Болит пищевод лечение в домашних условиях
Воспалительные заболевания пищевода – это целая группа нозологий, общим для которой является воспалительно-деструктивная реакция, развивающаяся в слизистой оболочке органа. По мере прогрессирования заболевания, патологический процесс может затрагивать и более глубокие структуры пищевода. Эти заболевания объединяются общим названием – эзофагиты. К ним относятся:
- острый эзофагит;
- хронический эзофагит;
- ГЭРБ.
В зависимости от преобладающей морфологической картины воспалительные заболевания пищевода делят:
- катаральные;
- эрозивные;
- геморрагические;
- некротические.
Каждая форма требует специфического лечения.
Оглавление
Что такое воспаление пищевода
Симптомы воспаления пищевода у взрослых
Симптомы острого эзофагита
Симптомы хронического эзофагита
Симптомы рефлюкс-эзофагита (пептического эзофагита)
Что вызывает воспаление слизистой оболочки пищевода
Причины развития хронического эзофагита
Причины рефлюкс-эзофагита
Чем опасно воспаление пищевода
Диагностика воспалительных заболеваний пищевода
Воспаление пищевода: чем лечить
Воспаление пищевода и лечение народными средствами
Профилактика
Что такое воспаление пищевода
Воспаление пищевода – это типическая защитная реакция организма, направленная на локализацию, уничтожение и удаление из организма патогенного агента. Этот процесс сопровождается повреждением тканей (альтерация), накоплением жидкости (экссудация) а также увеличением количества клеток и разрастанием тканей в очаге воспаления (пролиферация).
Воспаление пищевода протекает в слизистой органа, что и дает соответствующие симптомы:
- боли в грудной клетке при глотании пищи;
- нарушение акта глотания;
- изжогу;
- повышенное слюнотечение.
Способ лечения зависит от причин, вызвавших воспаление, от выраженности повреждений воспаленного органа и его длительности. Чаще всего эзофагиты лечатся консервативно при помощи диеты, лекарств, физиотерапевтических процедур, но иногда возникает необходимость и в хирургическом лечении.
Симптомы воспаления пищевода у взрослых
При воспалении пищевода симптомы , в зависимости от формы заболевания могут несколько отличаться.
Симптомы острого эзофагита
Острое воспаление слизистой пищевода, сопровождается клиникой, которая определяется причиной заболевания и выраженностью воспалительной реакции:
- При катаральном и эрозивном эзофагите клиническая картина может быть умеренно и мало выражена. Больных беспокоит умеренно выраженная дисфагия и одинофагия (боли при глотании) в основном при проглатывании грубой или горячей пищи, отрыжка воздухом, повышенная саливация, чувство «кома в горле».
- При геморрагическом эзофагите больных беспокоит отрыжка с кровавой слизью, рвота с примесью крови (возможны выраженные кровотечения), мелена (черный стул из-за примеси крови).
- При некротическом эзофагите, возникающем при инфекциях (все формы сепсиса, сыпной тиф, дифтерия) а также при химических ожогах (кислоты, щелочи) на фоне тяжелого общего состояния отмечаются дисфагии, резкие ретростернальные боли, рвота с фрагментами некротической ткани. Лечить такие состояния очень тяжело.
Симптомы хронического эзофагита
При хроническом эзофагите, чаще всего являющегося синдромом различных патологий, основной симптом – изжога и жжение в груди. Эти признаки усиливаются после приема жирной пищи, газированных напитков, кофе. Боли при хроническом эзофагите умеренные, их типичная локализация – за мечевидным отростком. Частой жалобой при хроническом эзофагите является отрыжка с горьким или кислым послевкусием.
Симптомы рефлюкс-эзофагита (пептического эзофагита)
Постоянное воздействие желудочного сока, вызывает раздражение и воспаление внутренней оболочки пищевода. Ярким и определяющим признаком рефлюкс-эзофагита является изжога, возникающая после еды или во время приема пищи. Изжогу часто сопровождают схваткообразные боли, появление которых связывают со спазмом пищевода. Также частой жалобой при этой патологии является регургитация съеденной пищи. Дисфагии при ГЭРБ носят преходящий характер. Постоянные боли, чувство жжения, срыгивание пищи – все это отрицательно действует на психику больного, вызывая депрессивные реакции, что затрудняет лечение.
Что вызывает воспаление слизистой оболочки пищевода
Причины воспаления пищевода (острой формы) могут быть самыми разными. Наиболее частые из них:
- инфекции – вирусы (аденовирус, вирус гриппа), бактерии (бета-стрептококк А, сепсис любой этиологии), грибы (рода Кандида);
- действие на слизистую оболочку пищевода термических, химических агентов, радиоактивных веществ (горячая пища или напитки, кислоты, щелочи, суррогаты алкоголя, воспаление после облучения по поводу лечения онкологической патологии);
- травма слизистой пищевода инородным телом.
Симптомы и лечение кандидозного эзофагита препаратами
Причины развития хронического эзофагита
Хронический эзофагит также вызывается множеством различных факторов:
- алиментарный эзофагит (привычка к слишком горячей и острой пище);
- профессиональный эзофагит (при работе с едкими веществами);
- воспаление пищевода при обменных нарушениях (гиповитаминозы, недостаток микроэлементов);
- аллергические эзофагиты (при различных видах пищевой аллергии);
- идиопатический эзофагит.
Причины рефлюкс-эзофагита
Основной причиной возникновения рефлюкс-эзофагита является частый и длительный заброс содержимого желудка и желчи в пищевод в результате нарушения механизма его замыкания, второй важной причиной – снижение скорости очищения пищевода и нейтрализации вредоносного действия на слизистую соляной кислоты. Этому заболеванию способствуют:
- чрезмерно быстрое употребление пищи с заглатыванием большого количества воздуха;
- жирная мясная пища, специи, макаронные изделия;
- действие некоторых лекарственных препаратов (нитраты, антагонисты кальция, холинолитики, теофиллин).
Важно! Прежде чем приступать к лечению основных симптомов заболевания, необходимо снять действие указанных факторов.
Чем опасно воспаление пищевода
Воспалительные заболевания могут привести не только к операции или инвалидности, но могут даже угрожать жизни больного, если вовремя не обратиться к врачу – вот чем опасно воспаление пищевода.
Конечно, катаральные и эрозивные формы эзофагита, после устранения вызвавших их причин, проходят самостоятельно и редко дают осложнения. При более тяжелых эзофагитах возможны следующие последствия:
- Сужение пищеводного отверстия (стенозы) – это чаще всего результат химических ожогов или тяжелых инфекций (туберкулез, дифтерия, сыпной тиф), в месте сужения образуется массивное отложение соединительной ткани, что значительно затрудняет перистальтику пищевода. Над местом сужения, в результате постоянного скапливания пищи, стенка пищевода растягивается и выбухает, возникают дивертикулы пищевода, которые нередко инфицируется. Послеожоговые стенозы имеют большую протяженность.
- Прободение пищевода – это тяжелое осложнение требующее срочной хирургической помощи. Причинами прободения могут стать ожоговые эзофагиты, эзофагиты на фоне тяжелых инфекций, пептические язвы. Первым симптомом прободения может стать рвота, сначала алой кровью, а затем «кофейной гущей». Очень быстро нарастает клиника шока (резко падает АД, на фоне тахикардии, сменяющейся аритмией).
- Пищевод Барретта – это состояние является чаще всего результатом ГРЭБ. В результате постоянного воздействия кислым содержимым желудка на слизистую пищевода, клетки слизистой повреждаются и изменяются. Такие метаплазированные клетки часто дают начало аденокарциноме.
- Гнойные осложнения эзофагита. При повреждении пищевода инородными телами (рыбные кости, нечаянно проглоченные острые предметы), возникают абсцессы и флегмоны пищевода.
Диагностика воспалительных заболеваний пищевода
В зависимости от остроты протекания воспалительного процесса обследование больного проводят в экстренном или плановом порядке.
Основные виды обследования при эзофагитах следующие:
- При подозрении на инфекционный характер поражения, делается анализ крови на вирусную и бактериальную инфекцию (определяют титры антител к вирусам, возбудителям дифтерии, сыпного тифа, делают анализ крови на ВИЧ-инфекцию).
- Рентгенография с контрастированием пищевода – малотравматичное и высокоинформативное обследование. Позволяет выявить очаг поражения, обнаружить инородное тело в пищеводе, оценить степень сужения пищевода. При химических ожогах пищевода обследование можно назначать уже на вторые сутки после травмы.
- Эзофагоманомерия – исследование позволяет оценить перистальтическую активность пищевода, определить рН внутри органа, определить скорость опорожнения пищевода (клиренс пищевода).
- Эзофагоскопия – осмотр пищевода изнутри с помощью эзофагоскопа. Метод позволяет не только рассмотреть слизистую пищевода детально, но в случае необходимости взять биопсию органа на гистологический анализ.
Воспаление пищевода: чем лечить
Лечение острого воспаления пищевода:
- для терапии инфекционных заболеваний, вызвавших возникновение эзофагита, применяют антибиотики в полной дозе (парентерально);
- прием пищи прекращают на несколько суток, а в случае химических ожогов, некротического или тяжело протекающего геморрагического эзофагита переводят больного на парентеральное питание, с переходом в дальнейшем на химически и механически щадящую пищу;
- чтобы снять симптомы воспаления применяют внутрь растворы медикаментов новокаина, колларгола, танина;
- для снижения явлений дискинезии пищевода применяют прокинетики в таблетках (Домперидол, Итоприд);
- при множественных эрозиях применяют солкосерил;
- при геморрагических эзофагитах, осложненных кровотечением, применяют аминокапроновую кислоту, Дицинон, Викасол;
- коррекция стриктур осуществляется путем бужирования.
Как лечить хронические воспалительные процессы в пищеводе:
- Диетотерапия. Периодичность питания, способы приготовления пищи, список , разрешенных и запрошенных продуктов детально обговариваются с лечащим врачом.
- Препараты, снижающие рН содержимого желудка за счет нейтрализации соляной кислоты (антациды — Маалокс, Альмагель, Гевискон, Фосфалюгель), либо за счет подавления ее образования в желудке: ИПП (Омепразол, Рабепрозол) или ИГР (Фамотидин, Роксатидин, Низатидин).
- Препараты, усиливающие моторику желудка и кишечника, ускоряющие продвижение пищи из желудка в кишечник, усиливающие перистальтику пищевода, нормализующие тонус сфинктеров – прокинетики (Домперидол, Итоприд).
- Физиотерапевтическое лечение (лазеротерапии, магнитотерапия, бальнеолечение, криотерапия).
- Народные средства.
Воспаление пищевода и лечение народными средствами
Народная медицина при лечении воспаления пищевода использует средства, уменьшающие выраженность местной воспалительной реакции, тем самым уменьшая боль и изжогу.
Рецепты, наиболее простые для приготовления в домашних условиях, для лечения народными средствами, снимающие симптомы воспаления рассмотрены на схеме ниже (таб. 1):
Таблица 1. Рецепты приготовления средств при воспалении пищевода
| Облепиховое масло | Способ приготовления: Покупается в аптеке Способ приема: 1 столовая ложка 3 раза в день натощак |
| Ромашка аптечная | Способ приготовления: Заваривается как чай Способ приема: Выпивать по чашке 5 раз в день перед едой |
| Алоэ древовидное + вода | Способ приготовления: Свежевыжатый сок алоэ разбавить в воде (0,060 — 0,030) Способ приема: Пить при возникновении изжоги |
| Корки плодов граната | Способ приготовления: Взять 1 литр кипятка + 2 столовые ложки сухих гранатовых корок. Засыпать в термос корки и залить кипятком, плотно закрыть, оставить на сутки. Способ приема: Пить по 0,025 л настоя каждые 5 — 6 часов натощак в течение 5 дней, через месяц курс повторяют |
| Пчелиный мёд | Способ приготовления: 50 гр. свежего пчелиного мёда разделить на два приёма Способ приема: Принимать по 25 гр. 2 раза в день |
Профилактика
Необходимо научиться есть регулярно и вовремя. Полностью исключить продукты, вызывающие изжогу (кофе, шоколад, цитрусовые). Не допускать гиперфагии. Отказаться от сигарет и алкоголя.
Необходимо регулярно и полноценно отдыхать, избегать стрессовых ситуаций.
Не следует носить одежду с сильно стягивающими поясами, избегать напрягать мышцы брюшного пресса. Спать необходимо с приподнятым изголовьем.
Соблюдать технику безопасности при работе с вредными веществами.
Рекомендуемые материалы:
Микоз пищевода: причины и лечение
Грыжа пищевода: причины возникновения и методы лечения
Заболевания пищевода
Строение пищевода человека (фото)
Признаки рака пищевода — первые симптомы
Источник
Основная работа пищевода — проведение пищи из глотки в желудок. При нормальном функционировании этот трубчатый мышечный орган сокращается для её постепенного перемещения. Действие происходит мягко, безболезненно для организма, который практически не замечает волнообразных движений. Если этот естественный процесс нарушается судорожными сокращениями мышц пищевода, вызывающими боль и панику, главное — найти причину спазма и устранить её.
Что происходит при эзофагоспазме
Спазм — это неконтролируемое, резкое и болезненное сжатие трубки пищевода в разных отделах, при котором происходит остановка движения пищевого комка.
Судорожные сокращения мышц пищеводной трубки при спазме
Основные симптомы, на которые жалуется больной:
- дисфагия (расстройство процесса глотания);
- приступы острой боли за грудиной, в глотке, в области между лопатками;
- тяжесть и ощущение «комка», застрявшего в горле;
- сдавливание в груди или в верхней части желудка.
Симптомы возникают кратковременно не только при проглатывании, но и во время прогулок, работы, при отдыхе.
Причины
В большинстве случаев заболевание в первичной форме (в виде эпизодов) проявляется при:
- сильном переутомлении;
- пищевом или лекарственном отравлении, общей интоксикации организма различного происхождения;
- инфекционных заболеваниях типа острого бронхита, гриппа, кори, скарлатины;
- перевозбуждении, стрессовых ситуациях; сильном страхе;
- дефиците сна;
- высокой температуре, судорогах;
- попадании инородного тела в пищевод (мелкие предметы, куриная, рыбья кость);
- микротравмах стенок пищевода из-за принятия слишком твёрдой пищи;
- принятии очень холодной, острой, сухой или горячей еды;
- неправильно выбранных зубных протезов.
Трудности при глотании жидкости при спазме пищевода
Хроническое течение заболевания связывают с нарушением рефлекторного механизма глотания, возникающего по причине:
- воспаления блуждающего нерва;
- поражения нервных узлов, окружающих пищевод;
- интоксикации организма в период инфекционных и аллергических заболеваниях;
- слабого тонуса мышечной трубки пищевода или его паралича, вызванных заболеваниями соединительной ткани и эндокринных органов;
- поражения нервной системы (неврозы, панические атаки, длительные скрыто протекающие стрессовые ситуации);
- воспаления слизистой оболочки или тканей пищеводной трубки (эзофагит, гастроэзофагеальный рефлюкс, язвенные и желчнокаменная болезни, грыжи пищевода);
- менингоэнцефалита — воспаления оболочек головного мозга.
Виды спазма пищевода и их симптомы
Заболевание может проявиться в нескольких видах, отличающихся по симптомам и проявлениям.
Диффузный
Проявляется в некоординированных продолжительных движениях мышц по всей длине пищеводной трубки. На рентгенограмме наблюдается протяжённый спазм стенки.
Характерные симптомы:
- сильно выраженная боль за грудиной или в зоне перехода пищеводной трубки в желудок, которая распространяется вверх к шее с отдачей в плечи и нижнюю челюсть. Приступ боли возникает независимо от акта глотания;
- парадоксальное затруднение в процессе глотания, так называемая дисфагия, проявляется сильнее при проглатывании кашицеобразной еды или напитков и меньше — при попытке проглотить твёрдую еду;
- по окончании приступа возможно срыгивание.
Продолжительность — от десяти минут до нескольких часов.
Периодичность — от нескольких раз во время употребления еды или вне этого процесса до нескольких приступов в месяц.
Развитие диффузного спазма пищевода
Сегментарный
При этом типе сокращения происходят на определённых участках с большой интенсивностью. Наблюдается деформация пищеводной трубки в виде «пищевода щелкунчика» или в форме «чёток».
Симптоматика:
- затруднение при глотании пюреобразной пищи (мягкого творога, жидких каш, сметаны), а также продуктов, насыщенных клетчаткой (фруктов, овощей, хлеба);
- частые проявления дисфагии при употреблении любых жидкостей;
- боли имеют умеренную степень, проявляясь в нижней части грудины; спазм начинается и прекращается постепенно.
Продолжительность от нескольких секунд до трёх-четырёх часов.
Периодичность — от двух-четырёх раз при приеме пищи до нескольких раз в месяц.
Сжимание мышц пищевода при спазме
Нервноспастический (спазмирование на нервной почве)
При этой форме происходит непроизвольное, судорожное сжатие мышц пищевода. Причиной такого состояния считают сильное нервное потрясение, испуг, длительный стресс, депрессию.
Приступ может случаться:
- Во время еды, когда задержка пищевого комка при его сжатии мышцами пищевода сопровождается следующими симптомами:
- возникает внезапно, остро;
- пища не попадает в желудок, застревая на время в пищеводе, с большим трудом проталкиваясь в направлении желудка;
- при невозможности попасть в желудок, пищевой комок выводится посредством непроизвольно возникающих рвотных движений;
- рвота при эзофагоспазме невротического характера отличается от обычной желудочной — она возникает практически во время еды, а рвотные массы состоят из непереваренной пищи без соляной кислоты и пепсина.
2. При сильном неврологическом нарушении приступ развивается внезапно вне зависимости от употребления пищи. Симптомы:
- боли напоминают приступы стенокардии, захватывая область груди;
- болевые ощущения варьируются от небольшого давления до резкой болезненности, жжения, сжатия и чувства застревания инородного тела («ком» в горле). Ощущение «кома» возникает при сокращениях начальных участков пищеводной трубки и наблюдается при неврозах и истерии;
- чувство удушья;
- спазм и позывы на рвоту могут проявляться при резких запахах, звуках, испуге.
Боли в этих случаях длятся от нескольких секунд до многих часов с разной степенью интенсивности.
При первичном приступе, который случился во время еды, симптом дисфагии может закрепиться подсознательно и в дальнейшем возникать рефлекторно при попытке что-то проглотить.
Грубая, острая пища усиливает болезненность, заставляя человека отказываться от еды.
Следует помнить, что у пациента могут проявляться одновременно разные типы эзофагоспазма.
Как экстренно снять спазм пищевода в домашних условиях
- В состоянии спазмирования больной часто способен выпить тёплую жидкость в небольшом объёме (лучше молока или настоя ромашки). Это, как правило, помогает пище продвинуться дальше, и боль стихает.
- При необходимости срочного оказания помощи, чтобы быстро снять спазм, внутривенно или внутримышечно делают инъекцию атропина.
- Быстрый результат даёт нитроглицерин, рассасываемый под языком. Но при этом необходимо отслеживать показатели артериального давления, поскольку нитроглицерин резко понижает его.
- Уменьшить спазм мышц пищевода при глотании помогут лекарственные препараты, например, дилтиазем и нифедипин. Однако перед их применением необходимо проконсультироваться с врачом, чтобы исключить возможные противопоказания.
Диагностика и лечение спазма пищевода
Нужно обязательно дифференцировать (отличить) состояние спазмирование мышц пищевода от приступа стенокардии. Боли за грудиной – недостоверный признак. При таком симптоме подозрение на заболевание сердца увеличивается, если пациент старше 50 лет, а болезненность стихает после рассасывания нитроглицерина. Дело в том, что нитроглицерин хорошо помогает и в том, и в другом случае, снимая и приступ эзофагоспазма, и боль при стенокардии. Чтобы исключить диагноз стенокардии проводят обследование сердца на основе электрокардиографии.
При спазме пищевода боли проявляются главным образом в ходе проглатывания воды или пищи, и этот симптом важен для постановки диагноза в случае, если остальные методы исследования недоступны или малоинформативны.
Специальные исследования проводятся с целью выяснить, не являются ли признаки спазмирования следствием рака желудка, ахалазии, гастроэзофагеальной рефлюксной болезни, неврологических проблем, при которой мышцы пищевода и его сфинктера функционируют с нарушениями.
Спазм пищеводной трубки виден на рентгенографии с контраснтной взвесью
Для подтверждения диагноза эзофагоспазма пациенты проходят обследование у гастроэнтеролога, делают рентгенологическое исследование, фиброскопию. При диагностировании спазма пищевода рентгеноскопия с применением контрастного вещества выявляет спазмирование на отдельных участках, где происходит задержка бариевой взвеси. Часто наблюдается, что спазмированный или суженный участок приобретает форму воронки.
Чтобы вылечить спазм пищевода, необходимо:
- поставить правильный диагноз;
- обнаружить первопричину (основное заболевание), спровоцировавшую спазм;
- ликвидировать её.
Медикаментозное лечение
Применяется комплексная терапия, направленная одновременно на устранение всех симптомов, возникших при спазмировании пищевода.
* Если боли стихают только через час после введения атропина, а спустя 2 часа возникают повторно, это говорит о функциональной непроходимости.
Любые препараты имеют противопоказания и аллергенные компоненты в составе. Применять в дозах и по схеме, указанной врачом.
Физиотерапия
Чтобы стабилизировать функции нервной системы, с успехом используют курсы физиотерапии:
- электрофорез новокаина;
- процедуры гальванизации;
- индуктотерапию;
- микроволновую терапию;
- тёплые радоновые, хвойные, углекислые ванны;
- влажные обёртывания продолжительностью до 1 часа, через день.
Если лечение с помощью лекарств и физиотерапии не помогает, рекомендуется хирургическое вмешательство. Его проводят в редких, серьёзных случаях, когда другие способы не дают результата.
Народная терапия
Растительные средства назначают для стабилизации нервной системы, нормализации сна, снятия панических состояний, тревожности, страхов. Среди таких народных средств препараты пустырника, пиона уклоняющегося, корневищ валерианы, хмеля. Также применяют травы, обладающие спазмолитическими свойствами: шалфей, мяту перечную, цветки ромашки. В качестве противовоспалительного растительного средства чаще всего применяют корень девясила.
Фотогалерея: Лекарственные травы, которые чаще всего назначают при эзофагоспазме
Применение народных средств при лечении спазма пищевода
После курсов лекарственных трав рекомендуется пить облепиховое масло по 10 капель (в случае, если нет аллергических проявлений на облепиху).
Нетрадиционные способы лечения
Нетрадиционный метод лечения спазма — профессиональное иглоукалывание. Проводятся 3 курса по 10 сеансов. Имеются противопоказания. Аккупунктура может помочь не только при спазме, но и при параличе пищевода.
Лечение спазма пищевода методом электроакупунктуры
Результативный способ снятия спазмов — самостоятельный массаж трёх активных точек. Они находятся на срединной линии груди, одна — ниже ямки на шее, вторая — между грудью, третья — посредине между двумя первыми. Массируют их косточками пальцев по часовой стрелке в течение 5 мин. Болезненность в этих точках может стать очень сильной, почти нестерпимой. Считается, что спастические боли «оттягиваются» в эти места и постепенно стихают. Массаж делают до исчезновения спазмов в пищеводе. Обычно облегчение приходит через 10–20 мин.
Режим питания при спазме пищевода
Назначается щадящая диета.
Основные принципы питания:
- частое, дробное, небольшими порциями;
- употребление механически щадящей пищи, не грубой, не слишком жёсткой;
- переход на жидкую и кашицеобразную пищу (идеально – детское питание);
- последний приём пищи за 3 часа до сна;
- отказ от употребления тёмного шоколада и алкоголя, которые расслабляют сфинктер между трубкой пищевода и желудком, вызывая заброс кислоты в пищевод и провоцируя спазм;
- минимум острых, кислотосодержащих блюд (консервы, маринады, соления, цитрусовые);
- отказ от чёрного крепкого кофе;
- не употреблять холодные и слишком горячие блюда, в том числе жидкости (мороженое, холодные напитки, очень горячие первые блюда).
Фотогалерея: Что нельзя есть при эзофагоспазме
Уменьшить частоту симптомов также помогут:
- сон с приподнятым головным краем на высокой подушке;
- отказ от курения;
- сброс лишнего веса;
- прямая спина при еде (трубка пищевода не искривляется);
- отсутствие перегибов и наклонов вперёд (предотвращает заброс желудочного сока в пищеводную трубку).
Основная схема терапии, нацеленная на избавление больного от спазмов при проглатывании пищи, заключается в том, чтобы вовремя и правильно поставить верный диагноз и разработать программу лечения. Одновременно с этим может возникнуть необходимость провести подробные обследования, чтобы исключить возможность серьезных заболеваний, таких как стенокардия и рак желудка, симптоматика которых имеет сходство с признаками диффузного и неврологического спазма.
- Автор: Елена Тимофеева
- Распечатать
Имею высшее медицинское образование и опыт работы
Оцените статью:
Источник
