Диагностика грыжа межпозвонкового диска поясничного отдела

Сразу отметим, что в популяризаторских, да и в специальных текстах нередко встречается слово «межпозвоночный»; с точки зрения русского языка это, возможно, не является грубой ошибкой, но в медицинском аспекте такое написание представляется некорректным, поскольку оно создает неопределенность: то ли речь идет о двух позвоночниках, то ли о двух позвонках.

Межпозвонковый диск анатомически и гистологически сложен, он состоит из хрящевой ткани и волокнистого соединительнотканного кольца (фиброзное кольцо), окружающего гелеобразное пульпозное ядро. Такая «конструкция», выработанная в ходе эволюции, оптимальным образом сочетает две важнейшие функции. Во-первых, позвоночник, служащий бронированной защитой спинному мозгу, в то же время остается гибким и позволяет человеку наклонять туловище в любой плоскости (до определенных пределов, разумеется). Во-вторых, продольные, центрально-осевые нагрузки на позвоночный столб, – ударные, кратковременные или продолжительные, – в какой-то мере амортизируются и компенсируются межпозвонковыми дисками.

Под действием механических факторов или неблагоприятных условий (а иногда и вовсе, казалось бы, без видимой причины) межпозвонковый диск может сместиться со своей природной позиции и выйти за пределы позвонка. В ряде случаев это сопровождается разрывом фиброзного кольца и/или повреждением хрящевой основы, а также ущемлением отходящих нервов и самого диска между позвонками, что вызывает выраженный, зачастую нестерпимый болевой синдром. Такое состояние называют грыжей (пролапсом) межпозвонкового диска; симптомом-предшественником грыжи является протрузия – выпячивание, выбухание диска без разрыва фиброзного кольца. Протрузия встречается значительно чаще, но, будучи одной из стадий дистрофической дегенерации, рано или поздно заканчивается грыжей.

Межпозвонковая грыжа до сравнительно недавнего времени считалась чуть ли не главной причиной всех дорсалгий (см. «Боль в спине и другие термины». Британское Аккредитованное общество физиотерапии, в частности, и сегодня заявляет, что распространенность данной патологии значительно недооценивается. Однако статистические данные, появившиеся с развитием визуализирующих технологий и методологии скрининговых исследований, заставляют пересмотреть расстановку акцентов. В ряде случаев грыжа выявляется у людей, которые даже не подозревали о ее существовании, и наоборот: множество выраженных болевых синдромов, локализованных в области спины, не имеют к межпозвонковой грыже никакого отношения. Необходимо понимать, что грыжа (или смещение позвонка, спондилолистез), вопреки расхожему мнению, не может возникнуть у здорового человека только потому, что тот неловко повернулся, от души чихнул, уснул в неудобной позе или вытянутой рукой взял с полки килограммовую пачку сахара. Связочный аппарат позвоночного столба неизмеримо прочней, чем мы привыкли думать, и деформируется он только в том случае (не считая тяжелых травм), когда к тому имелись уже серьезные предпосылки на уровне тканевой дегенерации.

Приходится признать, тем не менее, что сама по себе грыжа или, особенно, протрузия межпозвонкового диска, далеко не всегда сопровождающаяся болевым синдромом, встречается весьма часто: как минимум, у 20% лиц в возрасте 30-60 лет, еще чаще – в старческом возрасте (общей тенденцией старения тканей является их обезвоживание, что приводит к снижению эластичности и прочности межпозвонковых дисков). Повторим, однако, что даже если дорсалгия данной этиологии манифестировала в 59 лет, истинное начало патологического процесса следует искать в гораздо более молодом возрасте.

Причины

Фундаментальной причиной большинства заболеваний позвоночника является прямохождение: останься Homo sapiens четвероруким-четвероногим, и армия безработных по всему миру резко возросла бы – за счет вертебрологов, нейрохирургов, ортопедов, неврологов, мануальных и физиотерапевтов. Однако прямохождение, – особенно когда оно сочетается с малоподвижным образом жизни, ожирением, метаболическими расстройствами, несбалансированным питанием (гипотетически) и вредными привычками (доказано), вредоносными экологическими факторами, физическими и психоэмоциональными перегрузками, травмами, застойными мышечными спазмами в ответ на болевой синдром различного генеза в околопозвоночных тканях, – практически гарантирует раннее начало дегенеративно-дистрофических процессов в костных, хрящевых, соединительных, нервных, пульпозных структурах.

Тканевая дегенерация, в свою очередь, решающим образом способствует деформации, протрузии и образованию грыжи с течением времени, иногда под влиянием ударных травм и физических перегрузок позвоночника.

Симптоматика

В патогенезе межпозвонковой грыжи прослеживается четкая фазность: дегенерация-протрузия-пролапс-секвестрация-протрузия. (Под секвестрацией понимается фрагментирование выпяченного и разрушенного вещества, которое метаболизируется кровью, однако может вызвать аутоиммунную воспалительную реакцию).

Чаще всего грыжа возникает в пояснично-крестцовом отделе, – становясь причиной, в частности, ишиаса; в шейном отделе она обнаруживается примерно в 15 раз реже, и только в 1-2% всех случаев межпозвонковый пролапс выявляется в грудном отделе.

Для цервикальной грыжи (шейный отдел), если она сопровождается радикулопатией, характерны приступообразные простреливающие боли в руке, слабость мышц плечевого пояса, онемения, покалывания и другие парестезии в запястье и пальцах рук.

Торакальная (грудной отдел) грыжа обычно сопровождается болями в спине, грудной клетке, брюшной полости. Боли провоцируются движением и напряжением; неспецифический их характер делает необходимой тщательную дифференциальную диагностику с пульмонологическими и кардиологическими заболеваниями. Редко, в наиболее тяжелых случаях, развиваются расстройства чувствительности, пространственной ориентации, пищеварительной и экскреторной деятельности; если грыжа оказывает давление на спинной мозг, возможен паралич.

В принципе, аналогичная симптоматика присуща и люмбальной (поясничной) локализации грыжи, – с поправкой на то, что парестезии, боли, онемения и пр. возникают в нижних конечностях, при корешковом синдроме с вовлечением седалищного нерва образуя более или менее выраженную клиническую картину люмбаго и/или ишиаса. В наиболее тяжелых случаях развивается т.н. синдром конского хвоста, – при поражении одноименного крупного пучка нижних спинномозговых нервов, – который может включать выпадение чувствительности, утрату контроля над дефекацией и мочеиспусканием, импотенцию, частичные или полные параличи нижних конечностей.

Диагностика

Рентгенологически межпозвонковый диск может быть визуализирован только с введением контрастного вещества, что само по себе является болезненной и рискованной процедурой. Пальпаторному исследованию диски также недоступны. Поэтому основным способом диагностики длительное время оставался клинический метод, – по специфическому характеру и сочетанию симптомов, – что не могло не приводить к ошибкам: в ряде случаев аналогичная симптоматика развивается в силу иных причин, не связанных с протрузией или пролапсом диска.
Ситуация кардинально изменилась с появлением компьютерной и особенно магнитно-резонансной томографии, которая в настоящее время является наиболее информативным методом диагностики межпозвонковой грыжи.

Лечение

В большинстве случаев предпочтительными являются консервативные и физиотерапевтические методы, а также мануальная терапия, – требующая, однако, высокой квалификации, осторожности и расчетливости от врача. Большое значение придается тракционным (вытяжным, растягивающим) методикам, целью которых служит нормализация анатомических условий для спонтанного вправления смещенного диска и высвобождения ущемленных нервных окончаний. Широко применяются всевозможные инновационные и нетрадиционные (вернее сказать, традиционнейшие, древние) техники, диапазон которых простирается от акупунктуры и су-джок до лазерных и ультразвуковых методик. Эта же ситуация, впрочем, создает богатые возможности для псевдомедицинского шарлатанства всех мастей.

К медикаментозным средствам относятся, прежде всего, анальгезирующие и нестероидные противовоспалительные препараты, – недостатком которых является высокая вероятность развития побочных эффектов при длительном приеме. Вместе с тем, лечение должно быть комплексным и достаточно длительным, поскольку воспалительные процессы, отечность и ассоциированные невралгии после устранения самой грыжи могут сохраняться еще долго.

Действенным паллиативом служат блокады, заключающиеся во введении лекарственных средств непосредственно в зону грыжи.

Хирургическое вмешательство, даже в рамках принятого сегодня курса на малоинвазивную и сверхточную эндоскопическую хирургию, во всех случаях должно рассматриваться как ultima ratio (последнее средство, досл. «последний довод»), – при терапевтически резистентном болевом синдроме, утрате трудоспособности и пр., – и только при условии, что все прочие возможности исчерпаны, а вмешательство способно принести доказательно прогнозируемый положительный результат с минимальным риском. Ряд источников указывает на то, что в настоящее время частота хирургических операций по поводу межпозвонковой грыжи или протрузии с корешковым синдромом значительно превышает объективно необходимую частоту таких операций.

Источник

Межпозвонковый диск здорового человека.

Межпозвонковая гры́жа (грыжа межпозвоночного диска) — это выпячивание ядра межпозвонкового диска в позвоночный канал в результате нарушения целостности фиброзного кольца.

Наиболее часто встречаются грыжи межпозвонковых дисков пояснично-крестцового отдела позвоночника (150 случаев на 100 000 населения в год), значительно реже наблюдаются грыжи в шейном отделе позвоночника, наиболее редки — в грудном отделе.

Грыжи относительно редко требуют хирургического вмешательства, тем не менее в США ежегодно проводится более 200 тысяч, а в Германии — 20 тысяч вмешательств. В 48 % случаев грыжи локализуются на уровне L5-S1 пояснично-крестцового отдела, в 46 % случаев — на уровне L4-L5, остальные 6 % — на других уровнях или на нескольких уровнях пояснично-крестцового отдела.

Провоцирующие факторы дегенерации диска и дальнейшего грыжеобразования полностью не изучены. Данный процесс обусловлен многофакторной этиологией. Среди многочисленных причин генетический, наследственный фактор имеет существенное значение. Генетическое влияние — это наиважнейший фактор раннего наступления дисковой дегенерации.

Однако не только генетические эндогенные факторы, но и экзогенные влияния определяют характер и скорость дегенеративных изменений диска. Физические нагрузки в виде подъёма тяжестей, торсионных нагрузок, то есть подъем тяжести в сочетании со скручиванием, или «гольфинг», вождение автомобиля определены как основные факторы риска дисковой дегенерации и последующего грыжеобразования.

У взрослых людей межпозвонковый диск не имеет кровоснабжения и его питание происходит осмотически, т.е. при движении, например при ходьбе. Соответственно при малоподвижном образе жизни питания диску недостаточно и со временем он теряет влагу и становится хрупким. Так же на эту хрупкость влияет наследственность.

Так же существует триггерная теория грыжеобразования. Согласно ей первопричиной являются сокращённые мышцы, которые как тиски сжимают межпозвонковый диск тем самым мешают нормальному его питанию. Следствием является постепенная потеря влаги диском и его хрупкость.

Вместе с тем явление выпячивания диска является физиологичным при малых его проявлениях. Именно по этой причине человек утром имеет больший рост чем вечером.

Клинические проявления[править | править код]

Грыжи дисков в большинстве возникают у людей трудоспособного возраста. Они часто сопровождаются неврологическими нарушениями, обусловленные компрессией спинномозгового корешка. Образованию грыжи диска обычно предшествуют эпизоды поясничных болей, часто связанных с физическими нагрузками. При неврологическом обследовании можно предположительно сориентироваться в отношении локализации компримирующего процесса по длине и поперечнику позвоночного канала, оценивая всем известную топику неврологических нарушений. Ниже приведена клинико-топографическая ориентация при компрессии корешков шейного и поясничного отделов позвоночника:

– синдром корешка L4 (диск L3-L4) — иррадиация болей в передневнутренние отделы бедра, голени и внутреннюю лодыжку, гипестезия на передней поверхности бедра, слабость четырёхглавой мышцы, снижение или утрата коленного рефлекса;

– синдром корешка L5 (диск L4-L5) — иррадиация болей из верхней ягодичной области в наружные отделы бедра и голени, иногда с распространением на тыл стопы, на I-III пальцы, гипестезия в этой же зоне; слабость перонеальной группы мышц, возможна гипотрофия, слабость разгибателя I пальца стопы (симптом Спурлинга);

– синдром корешка S1 (диск L5-S1) — иррадиация болей из средней ягодичной области в задненаружные или задние отделы бедра, голени, в пятку с переходом на наружный край стопы и IV—V пальцы, гипестезия в задненаружных отделах голени и наружных отделах стопы; гипотрофия большой ягодичной и икроножной мышц, слабость икроножной мышцы, снижение или отсутствие ахиллова и подошвенного рефлексов. Отмечаются следующие синдромы компрессии корешков шейных спинномозговых нервов, которые обычно сдавливаются в межпозвонковом отверстии над одноименным позвонком.

Синдром компрессии корешка С4 проявляется болями в надплечье, может сопровождаться, амиотрофией трапециевидной, надостной и даже большой грудной мышцы. Синдром компрессии корешка С5 — проекционная боль и чувствительные расстройства локализуются в зоне дельтовидной мышцы, могут сопровождаться с ее слабостью и гипотрофией, снижением лопаточного рефлекса.

Синдром компрессии корешка С6 — проекционная боль и чувствительные расстройства локализуются в виде полосы по наружному краю руки, до первого пальца кисти. Снижается сила мышц, сгибающих предплечье, нарушается рефлекс с двухглавой мышцы.

Синдром компрессии корешка С7 — проекционная боль и чувствительные расстройства локализуются в виде полосы на тыльной поверхности руки, особенно в трёх средних пальцах. Триципитальный рефлекс обычно снижен или отсутствует. Могут быть вегетативно-трофические нарушения в кисти.

Синдром компрессии корешка C8 диагностируется очень редко, в основном при посттравматическомя остеохондрозе с формированием грыжи или «остеофита» в межпозвонковом отверстии С7—Th1. Проекция болей и чувствительных расстройств соответствует ульнарному краю руки, включая четвёртый и пятый пальцы. Может быть снижен карпорадиальный рефлекс.

Обследование[править | править код]

Методом выбора диагностики грыж межпозвонковых дисков в настоящее время является магнитно-резонансная томография (МРТ) или мультиспиральная компьютерная томография (МСКТ). При необходимости проводится неинвазивная МР-миелография или инвазивная КТ-миелография.

Лечение[править | править код]

В большинстве случаев симптомы межпозвонковой грыжи стихают в течение шести недель после их появления, наступает ремиссия и хирургическое вмешательство не требуется. Исследование Vroomen и коллег (2002) показало, что у 73 % пациентов выраженное улучшение наступало без хирургического вмешательства в течение 12 недель после появления симптомов заболевания.

Однако сам факт облегчения состояния, при наличии грыжи, не исключает факта образования последствий по типу корешкового синдрома (травмы и воспаления нервных корешков спинного мозга)

Хирургическое лечение межпозвоночной грыжи должно рассматриваться только как крайняя мера и только после безуспешных попыток консервативного лечения, которое не смогло взять под контроль болевой синдром.

Основным методом консервативного лечения межпозвонковой грыжи является системная противовоспалительная терапия с использованием противовоспалительных средств (как НПВС, так и гормональных), миорелаксантов. Основная цель данного лечения состоит в снижении воспаления в месте возникновения грыжи с целью меньшего её воздействия на корешок. С этой же целью применяются инъекции в непосредственной близости воспалительного процесса — блокады. Блокады различаются на паравертебральные (в мышцы разгибающие туловище) и эпидуральные (непосредственно к самой грыже). Эпидуральные блокады являются сложной медицинской процедурой и требуют от специалиста её проводящего высокой квалификации.

Однако и в период после обострения воспалительный процесс продолжается и благодаря ему происходит лизис и грыжа уменьшается в размерах. Иммунные клетки распознают выпучившееся пульпозное ядро как чужеродное и уничтожают его, однако это связано с воспалительным отёком и при новообразовавшейся грыже он играет негативную роль в виде дополнительного давления на корешок.

Кроме медикаментозной терапии значительную и зачастую решающую роль играет лечебная физкультура.

Показания для хирургического лечения грыж межпозвонкового диска[править | править код]

Существует три состояния болезни в разрезе хирургического вмешательства: 1. Показания отсутствуют; 2. Относительные показания; 3. Абсолютные показания.

Показания в хирургическом вмешательстве отсутствуют в том случае, если болевой синдром поддаётся консервативному лечению.
Относительные показания имеются в случае неэффективности консервативного лечения, либо с целью достижения выздоровления в кратчайшие сроки.
Абсолютные показания имеются при критических нарушениях, связанных с пережатием корешков, вызывающих недержание мочи и кала, нарушением потенции и прочими. Определённую роль играет время от появления самого пережатия до проведения операции, в связи с возможными нарушениями функциональности пережатого нерва в будущем.

Данное разделение носит отчасти условный характер, так как каждый случай индивидуален и требует индивидуального подхода в лечении.

Виды оперативного лечения[править | править код]

До недавнего времени применялось удаление грыжи межпозвонкового диска путём ламинэктомии соответствующего уровня. С появления хирургического микроскопа стало возможным уменьшить травму операционного доступа и производить удаление грыжи диска через меньшее трепанационное окно, так появился метод интраламинарного микрохирургического удаления грыжи диска, который используется и по сей день, являясь «золотым стандартом» хирургического лечения грыж межпозвонковых дисков. Дальнейшее развитие методов идет по пути уменьшения хирургической травмы, и это развитие неотрывно связано с развитием медицинской техники и оптики. В настоящее время широко применяется микрохирургическое удаление и появилось множество вариантов эндоскопического удаления грыжевого выпячивания.

Трансфасеточное удаление межпозвонковой грыжи поясничного отдела с использованием тубусных ретракторов и чрескожной полуригидной транспедикулярной стабилизацией на PEEK-стержнях[править | править код]

Современный малоинвазивный метод нейрохирургического лечения межпозвонковой грыжи. В ходе операции производится удаление грыжи и стабилизация оперируемого сегмента при помощи системы, состоящей из четырёх титановых винтов и двух PEEK (ПИК) стержней. В операции используется тубусный ретрактор (ранорасширитель), который позволяет произвести операцию через небольшой разрез, не повреждая мышцы спины (подобно эндоскопическим операциям).

На первом этапе операции при помощи интраоперационного рентгена производится разметка области, в которой будет проводиться операция. Затем выполняется небольшой надрез кожи (длиной около 2 см) и устанавливается ранорасширитель. Через ретрактор с использованием операционного микроскопа производится удаление части сустава, после чего хирургу становится видна грыжа, которая давит на нервный корешок. Затем межпозвонковая грыжа удаляется. Следует отметить, что в отличие от эндоскопической операции, благодаря использованию тубусного ретрактора и операционного нейрохирургического микроскопа, врач может видеть 3D-изображение вместо 2D, а также имеет больше свободы в использовании различных хирургических инструментов. В конечном итоге это существенно влияет на качество операции.

После удаления межпозвонковой грыжи производится чрескожная транспедикулярная стабилизация PEEK-стержнями среднего и заднего опорного столба. Все стабилизирующие имплантаты устанавливаются под контролем ЭОП (электронно-оптического преобразователя, рентгена).

В результате данной операции устраняется механическая причина — межпозвонковая грыжа. Оперированный сегмент надежно укрепляется с учетом сохранения биомеханики позвоночника. Уже на следующий день после операции пациент может активизироваться (вставать, садиться, ходить). Через три дня после операции пациент может покинуть больницу и вернуться к привычному образу жизни. Затем в течение периода вживления имплантата, который длится 3—4 месяца, не рекомендуются (но не запрещаются) экстремальные осевые нагрузки на позвоночник. Специальной реабилитации после операции не требуется.

Микрохирургическое удаление грыжи межпозвонкового диска[править | править код]

Микрохирургическое удаление грыжи межпозвоночного диска (микродискэктомия) — это операция, являющаяся эффективным методом хирургического лечения. Этот метод выполняется под большим увеличением с использованием операционной налобной лупы или с использованием операционного микроскопа. Основным преимуществом этого метода является возможность удаления грыжи межпозвонкового диска любой плотности и любого расположения. Паравертебральные мышцы отделяются от дужек позвонков, производится экономная резекция дужек смежных позвонков, части межпозвонкового сустава. Большое увеличение позволяет точно и деликатно манипулировать в спинномозговом канале, удалять любые возможные варианты грыж межпозвонковых дисков с минимальной вероятностью повреждения нервных структур позвоночного канала. Операция производится под общим наркозом в положении больного на животе, с кожным разрезом 3—4 см. Риск послеоперационных осложнений минимален. Современная нейрохирургия предполагает раннюю активизацию пациента уже на следующие сутки. Средний срок пребывания в стационаре составляет 5—7 дней. Пациент может приступить к нефизическому труду через 7—14 дней, а к физическому — через 2—4 недели. Обычно рекомендуется в течение месяца ограничивать положения сидя. Для соблюдения осанки и минимизации возможных осложнений рекомендуется в течение 1—2 месяцев носить полужёсткий поясничный корсет.

Эндоскопическое удаление грыжи[править | править код]

Эндоскопический метод хирургического лечения грыж межпозвонковых дисков является достаточно новым направлением и как таковой подвергается массе критики и сравнений. На сегодняшний день существует обширный арсенал эндоскопических методов лечения грыж межпозвонковых дисков. В первую очередь, их следует разделить по отделу позвоночника, на котором они применяются.

При лечении грыж межпозвонковых дисков шейного отдела позвоночника наиболее широкое распространение получили три метода:

по H. D. Jho, или передне-боковой эндоскопический метод;
PECD (percutaneous endoscopic cervical discectomy) — передняя шейная эндоскопическая дискэктомия;
задняя эндоскопическая дискэктомия.

При лечении грыж межпозвонковых дисков грудного отдела позвоночника используется передний или торакоскопический метод.

Для лечения грыж межпозвонковых дисков пояснично-крестцового отдела позвоночника используется группа боковых задних эндоскопических доступов.

Применение эндоскопа позволяет существенно уменьшить операционную травму, но имеет более ограниченные условия применения (размер, расположение грыжи межпозвонкового диска). Размеры разреза и всего доступа уменьшаются до 1—2,5 см, риск послеоперационных осложнений меньше. Пациент может ходить в день операции или на следующий день, выписывается из стационара на 3—4 день после операции. Данный вид вмешательства обеспечивает более быструю реабилитацию и возобновление прежней трудовой деятельности.

Эндоскопическая операция

Примечания[править | править код]

Литература[править | править код]

Биктимиров Р. Г., Кедров А. В., Киселёв A. M., Качков И. А. Остеохондроз позвоночника (рус.) // Альманах клинической медицины : научная статья. — Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. М.Ф. Владимирского, 2004. — № 7. — С. 328—337. — ISSN 2072-0505.
Кротенков П. В., Киселёв A. M., Шерман Л. А. МРТ томография в диагностике и лечении грыж грудных межпозвоночных дисков. (рус.) // Вестник рентгенологии и радиологии : научная статья. — Лучевая диагностика, 2007. — № 4. — С. 53—57. — ISSN 0042-4676.
Щурова Е. Н. Исследование стабилометрических показателей до и после удаления межпозовноковой грыжи в поясничном отделе позвоночника. (рус.) // Нейрохирургия : научная статья. — Некоммерческое партнёрство по организации и содействию в выпуске издания «Журнал „Нейрохирургия“». — № 1. — С. 23—29. — ISSN 1683-3295.
Бубновский С. М. Грыжа позвоночника — не приговор! — М.: Эксмо, 2010. — ISBN 978-5-699-41232-7.
Каплан Л. Грыжа поясничного диска. Пер. с англ. Н. Д. Фирсовой (2017).
Галлямова А. Ф. Диагностика и особенности клинических проявлений дистрофических заболеваний позвоночника у работников нефтеперерабатывающего предприятия. (рус.) // Нейрохирургия : научная статья. — Уфа: Некоммерческое партнерство по организации и содействию в выпуске издания «Журнал Нейрохирургия», 1999.