Дистрофические изменения в поясничном отделе позвоночника мрт
МРТ поясничного отдела позвоночника. Т2-взвешенная сагиттальная МРТ. Дегенеративные изменения дисков. Цветовая обработка изображения.
Понятие нормы для позвоночника в МРТ изображении довольно условно. Считается, что диск в норме двояковыпуклый, пульпозное ядро светлое на Т2-зависимых МРТ изображениях, в центре может быть горизонтальная линия соединительной ткани.
Термин “дегенеративные изменения позвоночника” обобщает целый ряд заболеваний.
С третьей декады жизни начинается постепенная дегидратация межпозвоночного диска с потерей им эластичности. Увеличивается соотношение кератин сульфат/хондроэтин сульфат и среди хондроэтинов также меняется соотношение в пользу хондроэтин-4-сульфата. Снижается синтез и уменьшается концентрация протеогликанов и неколагеновых протеинов. Деполимеризация мукополисахаридов приводит к потереводы. Поступление в диск кислорода и питающих веществ ухудшается, а продукты обмена, наоборот, накапливаются. Происходит постепенная дегидратация межпозвоночного диска. Пульпозное ядро накапливает коллаген, и замещается фибрознохрящевой тканью. Процесс начинается с задней части диска, затем распространяется на весь диск, граница пульпозного ядра и фиброзного кольца стирается. Это может быть названо термином остеохондроз. Диск теряет эластичность. Снижение давления внутри диска приводит к засасыванию азота в ядро и возникновению пузырей – “вакуум-феномена”, наиболее отчетливо видимого при КТ.
Важно отметить, что дегенерация диска и его естественное старение это по сути один процесс, но идущий разными темпами.
Клинические проявления дегенеративных процессов носят каскадный характер: дисфункция-нестабильность-восстановление стабильности. Патологоанатомические изменения в первую фазу в виде протрузии диска, разрушения хряща и артрита дугоотростчатых суставов могут приводить к болям в спине (или шее), обычно, локального типа. Вскоре наблюдается гипермобильность и напряжение мышц спины.
Дегенерация периферических волокон фиброзного кольца приводит к ослабеванию их связи с кортикальной костной тканью, образованию щелей и смещению диска кпереди. Это вызывает натяжение прободающих волокон на месте их примыкания к замыкательной пластине и формированию остеофитов. Первоначально они образуются в горизонтальной плоскости, но сзади в этом направлении их сдерживает задняя продольная связка. Поэтому остеофиты передне-латеральные и клювовидно загнуты. Остеофиты рентгенологически выявляются у 60-80% людей старше 50 лет.
Увеличение нагрузки приводит к вторичной дегенерации дугоотростчатых суставов – эрозии и щелям в хряще – “остеоартриту”, а затем костеобразованию -“остеоартрозу”. При рентгенографии и КТ видно уменьшение суставной щели, костный склероз и краевой остеофитоз. При МРТ позвоночника в суставе часто видно избыточное количество жидкости. Остеоартроз имеется у всех старше 60 лет. Он, в свою очередь, приводит к тропизму суставов, когда один или оба направлены более сагиттально. Возникает их асимметрия и сколиоз. Сагиттальная ориентация дугоотростчатых суставов на уровня L4 и L5 способствует дегенеративному спондилолистезу и возникновению грыж дисков.
МРТ поясничного отдела позвоночника. Остеоартрит и остеоартроз дугоотростчатых суставов. Аксиальная Т2-взвешенная МРТ.
Остеоартроз приводит к уменьшению бокового кармана (в норме 5 мм на поясничном уровне). Синовиальная суставная жидкость может выходить через щели в капсуле сустава и осумковываться, образуя кисту. Типичное место расположения синовиальных кист – уровень диска L4-5. На КТ киста гипо- или гиперденсна, в ее стенке могут быть кальцинаты. При МРТ позвоночника синовиальная киста гипо- или слегка гиперинтенсивна на Т2-зависимых МРТ изображениях.
МРТ поясничного отдела позвоночника. Синовиальная киста справа. Аксиальная Т2-взвешенная МРТ.
Дегенеративные процессы на второй стадии проявляются в виде дальнейшего снижения высоты дисков, формирования грыж и артроза дугоотростчатых суставов. Клинически эта стадия наиболее ярко проявляется в виде болевого и корешкового синдрома.
Дальнейшая дегенерация суставного аппарата приводит к ослабеванию связок и их кальцификации. Костные мосты между телами 4 смежных позвонков за счёт обызвествления передней продольной связки наблюдается у 15-20% взрослых. Уменьшение высоты диска приводит к смыканию остистых отростков. В результате образуются псевдосуставы, вокруг которых развивается гранулематозное воспаление. С остеоартрозом связан также дегенеративный спондилолистез. Обычно это антелистез 4 поясничного позвонка на 5. В отличие от других этиологий может быть и не только антелистез, но и ретролистез. Степень листеза всегда небольшая.
МРТ поясничного отдела позвоночника. Болезнь Бааструпа. Псевдосустав обозначен стрелками. Сагиттальная Т2-взвешенная МРТ.
Комплекс дегенеративных изменений позвоночника может приводить к сужению позвоночного канала и/или бокового кармана, видимое при КТ и МРТ позвоночника. Часто это состояние обозначают термином “спондилёз”. Этому способствует также врождённая узость канала вследствие коротких корней дуг.
МРТ шейного отдела позвоночника. Стеноз позвоночного канала . Сагиттальная Т2-взвешенная МРТ.
Подвижность в позвоночных сегментах постепенно уменьшается, боли становятся не столь острыми, однако, имеется постоянное напряжение мышц, формируется сколиоз. Процесс переходит в третью стадию. Клинические проявления также во многом зависят от влияния грыжи на корешок.
Грыжи дисков – общий термин, отражающий смещение диска. До 90% грыж дисков наблюдаются на уровне двух нижних поясничных сегментов. МРТ поясничного отдела позвоночника служит методом выбора для их диагностики.
МРТ поясничного отдела позвоночника. Парамедиальная грыжа (экструзия) диска L5/S1 слева с компрессией экстрадурального сегмента корешка. Сагиттальная и аксиальная Т2- взвешенные МРТ. |  |
Сопоставление размеров и расположения грыж, определяемых при МРТ, с болевым синдромом показывает,что нет прямой связи между болевым синдромом и величиной грыжи. До 30% грыж видимых при МРТ позвоночника бессимптомные. Нет и прямой связи между болевым синдромом и размером позвоночного канала. В то же время, вокруг грыжи, по данным МРТ позвоночника, формируется грануляционная ткань а костном мозге смежных позвонков наблюдается асептический спондилит, что говорит о большом значении воспалительного процесса.
МРТ поясничного отдела позвоночника. Реактивный эпидурит вокруг грыжи диска. Сагиттальная Т1-взвешенная МРТ после контрастирования.
МРТ СПб позволяет выбирать место выполнения МРТ, мы рекомендуем воспользоваться нашим огромным опытом в этой области. МРТ в СПб мы проводим в нескольких центрах на аппаратах закрытого типа и открытых МРТ в тесном сотрудничестве с неврологами и нейрохирургами для выбора оптимальной тактики лечения.
Источник
Дегенеративно-дистрофические изменения пояснично-крестцового отдела позвоночника – это медленное разрушение тканей межпозвоночных дисков поясницы. Они перестают получать питание, обезвоживаются, становятся сухими и теряют эластичность. Избыточный вес и малоподвижная работа приводят к ослаблению мышц спины и лишнему весу. В результате позвоночник давит на межпозвонковые диски, их структура деформируется.
Патологии дисков опасны тем, что обнаружить их, как правило, удается лишь в критические моменты. Профилактические меры уже не смогут помочь, и пациенту придется употреблять медикаменты, посещать разнообразные лечебные процедуры. Но самого по себе лечения может оказаться недостаточно. Ведь чтобы улучшить состояние позвоночника и не допустить развития серьезных осложнений, нужно пересмотреть свою повседневную жизнь в целом.
Причины и факторы риска
Что такое дегенеративно-дистрофические изменения в пояснично-крестцовом отделе? Чтобы понять, разберемся в том, как устроены межпозвонковые диски. Эти своеобразные пружины позвоночника состоят из хрящевой ткани. Сверху они покрыты более плотным фиброзным кольцом, а внутри находится пульпозное ядро. Диски в норме достаточно мягкие, эластичные – ведь они обеспечивают подвижность позвоночника.
Когда мышцы перестают выдерживать нагрузку, они передают ее на позвонки. Позвоночник сжимается, диски испытывают давление, на которое не рассчитаны. Клетки их мягких хрящевых тканей начинают погибать.
Межпозвонковые диски могут также ослабеть и деформироваться потому, что нарушено питание их хрящевой ткани. Произойти это может по той причине, что позвонки уменьшают расстояние между собой и сдавливают кровеносные сосуды и капилляры. Либо к таким же последствиям привел воспалительный процесс, травма поясницы.
Факторы риска следующие:
- Резкие движения, подъем тяжестей;
- Воспалительные процессы;
- Сидячий труд;
- Холод и сквозняки;
- Нездоровая еда;
- Профессиональный спорт;
- Нарушенный гормональный фон;
- Пожилой возраст;
- Патологии обменных процессов;
- Травматические повреждения позвонков.
Чаще всего страдают от проблем в поясничном отделе позвоночника люди, которые очень мало двигаются и при этом имеют лишний вес. Обычно позвоночник стабилизирует мышцы, но если мускулатура ослаблена, а избыточная масса постоянно отягощает спину, даже легкие бытовые нагрузки вызывают деформацию дисков. Современный образ жизни, как видим, увеличивает риск развития дистрофических изменений поясничного отдела.
- Советуем прочитать: снижение высоты межпозвоночных дисков.
Ход развития патологии
Именно на пояснично-крестцовую область приходится львиная доля напряжения, именно здесь межпозвонковые диски чаще всего лишаются нужного питания. Хрящевые ткани теряют питательные вещества, хуже регенерируют, перестают быть эластичными.
Фиброзное кольцо становится хрупким, пульпозное ядро резко теряет влагу и высыхает. Как правило, одновременно на поясницу приходятся все большие нагрузки, и пространство между позвонками сужается еще сильнее. Лишние ткани поясничных дисков выпячиваются из границ позвоночного столба – это называется протрузией. А когда фиброзное кольцо вокруг диска нарушит свою структуру, порвется, результатом станет сначала выход пульпы из диска, а затем и самого диска со своего места в позвоночнике. Это и называется грыжей поясничного отдела позвоночника.
Протрузии и грыжи защемляют, сдавливают нервы, появляется сильная боль. Организм включает иммунитет, чтобы защититься от источника болезненных ощущений. В итоге этой защиты образуются воспаления и отеки в поясничной области, не дающие пациенту нормально жить.
Дегенеративно-дистрофические изменения поясничного отдела позвоночника развиваются незаметно, а когда профилактикой заниматься уже поздно, наносят удар по больному. Даже если повезло, и ни протрузии, ни грыжи не образовались, человек может получить такие последствия, как остеохондроз либо радикулит.
Симптомы
К несчастью, пока болезнь поясницы не подвергает работоспособность пациента опасности, о заболевании человек не подозревает в принципе. Симптомы имеет не сам дегенеративный процесс, а уже его осложнения и последствия.
На появление следующих ощущений стоит отреагировать, посетив невролога или вертебролога:
- Колющие, жгучие или тупые боли поясницы;
- Появление болей после нагрузок;
- Боли после продолжительного нахождения в одной позе;
- Трудности выполнения некоторых движений, например наклонов или поворотов;
- Слабость в ногах;
- Трудности в мочеиспускании, запоры;
- Холодная кожа поясничной области;
- Потеря подвижности, особенно по утрам;
- Нарушение симметрии тела;
- Отеки и красная кожа в поясничной области.
Существует четыре этапа развития этой патологии пояснично-крестцового отдела:
- На первом симптомы появляются очень редко. Правда, часто после физических нагрузок люди испытывают тупые боли и скованное чувство в поясничной области. Но почти всегда это списывают на усталость;
- На втором этапе появляются симптомы. Намного труднее даются движения спиной, пациенту тяжело согнуться или повернуться. В спину «стреляет», то есть говорит о себе радикулит. Из-за сдавленных нервов может покалывать в области таза и ног. Появляется чувство «мурашек»;
- Третий этап – острый. Защемляются кровеносные сосуды, резко нарушается метаболизм мышц поясницы, что приводит к их ишемии. Боли становятся все сильнее. Ноги немеют, их пронзают судороги;
- Четвертый этап диагностируется, если деформирован спинной мозг и корешки его нервов. Это может привести к тому, что ноги парализует.
- Читайте также: жировая дегенерация позвонков
Диагностика
Диагностика дегенеративно-дистрофических изменений пояснично-крестцового отдела проводится в три стадии:
- Составляется история болезни, указываются симптоматика и обычные условия начала болевого приступа;
- Доктор осматривает больного на признаки дегенерации тканей пояснично-крестцового отдела – изучает уровень подвижности, силу мускулатуры, области локализации болевого синдрома;
- Проводится МРТ. Она обнаружит доказательства того, что пациент испытывает дистрофические изменения пояснично-крестцовой области позвоночника. Найдет физиологические причины, что в конечном итоге и привели к развитию патологии.
Если дегенеративный процесс в пояснице действительно наблюдается, то МРТ наверняка покажет, что симптомы дают о себе знать по одной из следующих причин:
- Межпозвонковые диски деформировались более чем наполовину;
- Диски только начинают деформироваться, например, понижен уровень влаги в них;
- Уже начинает разрушаться фиброзное кольцо, погибают клетки хрящевой ткани;
- Фиброзное кольцо разорвано и пульпозное ядро начинает покидать диск. То есть, развилась грыжа пояснично-крестцового отдела.
Также могут потребоваться:
- Анализы крови;
- Рентгеновское исследование;
- Компьютерная томография.
Однако рентгеновский снимок не сможет показать признаков патологического процесса на ранней стадии. Компьютерная томография и МРТ гораздо глубже исследуют позвоночник. Но к сожалению, к этим диагностическим методам обычно прибегают лишь тогда, когда проблема уже дала о себе знать.
- Читайте также: Нарушение статики пояснично-крестцового отдела позвоночника.
Лечение
Сначала врачи назначают консервативное лечение: различные препараты обезболивающие, согревающие мази, лечебная физкультура и массаж, мануальная терапия, иглоукалывание. И только если эти методы не помогли, принимают решения хирургическом вмешательстве.
Препараты
Прежде всего необходимо облегчить болевой синдром, дать пациенту возможно двигаться и вернуть работоспособность. В этих целях употребляются нестероидные противовоспалительные препараты (Диклофенак, Мовалис, Найз) и обезболивающие (Кетонал, Кетанов). Лекарственные средства применяются перорально, наружно, инъекционно. В особо трудных ситуациях возможна блокада позвоночника в области поясницы.
Чтобы расслабить напряженные мышцы пояснично-крестцового отдела, выписывают миорелаксанты (Сирдалуд, Мидокалм).
Употреблять их нужно с перерывами, так как со временем они ослабляют мускулатуру. Хондропротекторы активируют регенерацию хрящевых тканей и суставов. Помочь организму восстановиться помогут также витаминные и минеральные комплексы. Лучше всего действуют витамины группы В.
Лфк и массаж
Массаж и физиотерапевтические процедуры улучшат кровообращение в проблемной пояснице, расслабят мышцы, обеспечат питанием истощенные ткани. Лечебная физкультура улучшит метаболизм и нагонит кровь в поясницу, поможет сбросить лишний вес. Грамотно спланированные физические нагрузки укрепляют поясничные мышцы. Им снова хватит сил, чтобы брать на себя нагрузку с позвоночника. Главное – упражнения на растяжку увеличат расстояние между позвонками поясницы и освободят сдавленные нервы. Исчезнет воспалительный процесс и болевой синдром. Особенно полезно плавание. Занятия в бассейне не только укрепляют мышцы, но и плавно растягивают пояснично-крестцовый отдел позвоночника. Так вы будете лечить не только боль, но и ее причины.
Похудение снимет с поясницы постоянную избыточную нагрузку. Но нельзя просто худеть – вы должны следить за тем, чтобы в рационе больного присутствовали нужные ему витамины группы В и кальций.
Операция
К счастью, в большинстве случаев состояние больного поможет облегчить консервативное лечение. Хирургическое вмешательство необходимо, лишь если болезнь продолжает прогрессировать, игнорируя все попытки докторов и пациента остановить ее. В ходе операции будут установлены поддерживающие поясничный отдел позвоночника устройства. Это поможет снять давление с позвоночника и не дать межпозвонковым дискам поясницы деформироваться дальше. Другой случай, требующий хирургического вмешательства – сильная поясничная грыжа с выходом диска из границ позвоночника. Покинувшая диск пульпа вытягивается, как жир во время липосакции, либо выжигается лазером.
| Пожалуйста, оцените статью |
СОВЕТУЮ ПОЧИТАТЬ ЕЩЁ СТАТЬИ ПО ТЕМЕ
Источник
Компьютерная томография в диагностике дегенеративных изменений межпозвоночных дисков поясничного отдела позвоночника
Появление рентгеновской компьютерной томографии существенно расширило возможности диагностики этих заболеваний. Компьютерная томография позволяет получать поперечные послойные изображения позвоночника, дифференцировать интраспинальные структуры, выявлять незначительные различия в плотности нормальных и патологически измененных тканей.
Поясничный отдел позвоночника чаще всего подвержен дегенеративнодистрофическим процессам. Спинной мозг едва достигает второго поясничного позвонка. Его продолжением является конский хвост. Нервные корешки, или так называемые корешки Нажотта (J. Nageotte – французский анатом и гистолог), отделяются от дурального мешка позади и не сколько выше межпозвоночного диска и затем расходятся вниз и кнаружи к межпозвоночным отверстиям. Окруженные твердой мозговой оболочкой, они проходят в непосредственной близости от дорсальной части межпозвоночного диска.
• дистрофию пульпозного ядра;
• грыжи:
– Шморля,
– дорсальные,
– вентральные,
– латеральные;
• сочетание протрузии и грыжи.
Под дистрофией пульпозного ядра понимается разрушение ядра межпозвоночного диска с его частичным замещением газом. Это состояние связано с преждевременной инволюцией диска. Межпозвоночный диск взрослого, как и суставной хрящ, утрачивает способность к регенерации. Недостаточное питание, происходящее путем диффузии, а также большая нагрузка дисков изза вертикального положения постепенно ведут к процессам их старения. Наиболее типичным признаком дистрофии пульпозного ядра на компьютерных томограммах является “вакуум-феномен” внутри диска: очаги воздушной плотности (от – 850 до – 950 Н) с четкими контурами. При изменении положения тела и нагрузки на позвоночник они не исчезают. Длительное наблюдение за такими больными показывает невозможность значительного уменьшения выраженности “вакуум-феномена”. “Вакуум-феномен” выявляется достаточно часто и не редко сопровождает другие виды дегенеративных изменений межпозвоночных дисков. Однако в случаях грыж дисков, он обусловлен перемещением пульпозного ядра через разрыв в фиброзном кольце.
Клиническое значение дистрофии пульпозного ядра заключается в уменьшении высоты межпозвоночных отверстий. В результате происходит сближение спинальных корешков с верхними суставными отростками нижележащих позвонков и латеральными отделами желтых связок. При гиперплазии указанных структур вероятность компрессии корешка и ганглия в межпозвоночном отверстии возрастает.
В случае протрузии (выпячивание, выступание диска) целостность фиброзного кольца сохраняется. Мы придерживаемся следующей клинико-анатомической классификации протрузий межпозвоночных дисков поясничного отдела позвоночника:
дорсальные 6,5%
а) медианные
б) с латерализацией
фораминальные 4,0%
латеральные 3,0%
II. Циркулярные: 85,5%
равномерные 50,0%
циркулярнодорсальные 24,0%
циркулярнофораминальные 11,5%
Следует иметь в виду определенную условность классификации, что связано с реальным многообразием изменений форм межпозвоночных дисков. Так, возможно сочетание нескольких локальных протрузий. Кроме того, форма выпячивания может различаться напоследовательных сканах. Поэтому возможно дальнейшее усовершенствование классификации.
Фораминальная протрузия проявляется в виде выступания диска в сторону межпозвоночного отверстия. При этом отверстие полностью или частично сужается. Формальная картина фораминальных протрузий сходна с дорсальными. Наибольший интерес представляет измерение расстояния между головкой верхнего суставного отростка нижележащего позвонка и телом позвонка, а также толщины латерального сегмента желтой связки. Таким образом определяется основной фактор компрессии. Компрессии корешков способствует также артроз дугоотростчатых суставов. Выделяются три рентгено-морфологические степени этого процесса.
I. Синдром поражения суставных поверхностей.
а) деструкция суставных хрящей в виде субхондрального остеосклероза суставных отростков, сужения или неравномерного расширения внутрисуставной щели;
б) субхондральные эрозии в виде зазубренности и экскаваций кортикальной поверхности сустава.
II. Синдром гиперплазии суставных отростков. Проявляется расширением внутрисуставной щели с потерей конгруэнтности суставных поверхностей, увеличением размеров головок суставных отростков с образованием экзостозов, наличием внутрисуставного “вакуум-феномен.
Синдром морфологической декомпенсации. Определяется в виде кистообразной перестройки костной ткани головок суставных отростков, внутрисуставного “вакуум-феномена”, выраженной неконгруэнтности суставных поверхностей с элементами органического подвывиха, значительного увеличения внутрисуставной щели или признаков анкилозирования. Практика показывает, что клинически наиболее актуален прежде всего артроз второй степени.
Несмотря на большие размеры головок суставных отростков и экзостозов, при третьей степени артроза признаки радикулопатии встречаются реже, клиническая симптоматика выражена меньше. Вероятно, это объясняется приспособительными возможностями спинальных корешков и окружающих костных структур. Остеофиты, исходящие из краев тела позвонка, в отличие от суставных экзостозов, редко приводят к корешковым расстройствам. Это, вероятно, связано с их стационарным взаимоотношением со спинальным ганглием.
Возникновение передних и боковых деформаций межпозвоночного диска обусловлено неравномерностью дегенеративного процесса в нем, а также врожденными дефектами развития фиброзного кольца и передней продольной связки. Нередко указанные изменения в дисках сочетаются с люмбализацией. У большинства обследуемых отмечается выраженный в той или иной степени псевдоспондилолистез. Вероятно, гипермобильность и нестабильность в позвоночно-двигательных сегментах способствуют формированию указанных форм протрузий.
Основным отличием латеральной протрузии являются боковые деформации дисков, в тесном контакте с которыми располагаются спинальные нервы и их передние ветви. Семиотика вентральных протрузий отличается передней деформацией диска. При этом их описание в протоколе исследования представляет только академический интерес. Наиболее частой находкой лучевого обследования являются равномерные циркулярные протрузии. Само определение этого вида протрузий свидетельствует о равномерном дегенеративно-дистрофическом процессе в межпозвоночном диске. Равномерные циркулярные протрузии могут играть весьма существенную роль в возникновении неврологической симптоматики. Равномерная циркулярная протрузия характеризуется горизонтальным круговым выпячиванием диска плотностью от 75 до 105 Н. Размеры протрузии могут варьировать от 3 до 12 мм, неодинаковы во всех отделах, однако разница составляет не более 1 мм. Структура чаще однородна, но нередко имеется краевое обызвествление. Контуры ровные и четкие, а в случаях длительно существующего процесса – менее четкие и фестончатые. Уменьшается объем эпидуральной клетчатки, прилегающей к протрузии. Исходя из практического опыта, рекомендуется особое внимание уделять краевому обызвествлению диска. При прочих равных условиях оно нередко является доминирующим фактором в происхождении неврологических расстройств и определении стороны поражения.
Циркулярнодорсальные протрузии – вторые по частоте выявления после равномерных циркулярных. Этим определением пользуются при описании всех циркулярных протрузий, величина которых максимальна в дорсальном сегменте. На компьютерных томограммах у пациентов с циркулярнодорсальными протрузиями визуализируется деформация межпозвоночного диска во всех направлениях с преобладанием в дорсальном отделе. Виден непосредственный контакт протрузии со спинальными корешками нижележащего уровня. В остальном КТ-семиотика циркулярно-дорсальных протрузий совпадает с равномерными протрузиями. Достаточно распространенны циркулярно-фораминальные протрузии. Так как ширина наружной части латерального канала в норме составляет около 5 мм, то и фораминальная часть протрузии не превышает этой величины. Согласно нашему опыту, двухсторонний характер циркулярнофораминальной протрузии имеет место примерно у 16,0% больных. У 62% пациентов выявляется левосторонняя латерализация процесса, у 22,0% – правосторонняя. На компьютерных томограммах обнаруживается неравномерное циркулярное выбухание межпозвоночного диска с максимальной ее величиной в фораминальном отделе. Так же как и при фораминальных протрузиях, клинически наиболее значимы краевые разрастания тел позвонков в области межпозвоночных отверстий, обызвествление фиброзного кольца, гипертрофия бокового отдела желтой связки и головки верхнего суставного отростка нижележащего позвонка. Грыжи межпозвоночных дисков, за исключением интракорпоральных, образуются вследствие разрыва фиброзного кольца. Чаще пульпозное ядро перемещается в дорсальную сторону. Вначале оно располагается на уровне диска, а затем смещается вдоль позвоночника вниз, реже – вверх.
Нами используется следующая клинико-анатомическая классификация дорсальных грыжмежпозвоночных дисков поясничного отдела позвоночника: медианные (10%), парамедианные (75%), фораминальные (15%). Парамедианные грыжи всегда преобладают, однако доля фораминальных и медианных грыж в различных отделах позвоночника варьирует. В поясничном отделе, по нашим данным, фораминальные грыжи встречаются несколько чаще, чем медианные. Медианные и парамедианные грыжи могут разрывать волокна задней продольной связки. При этом чаще пульпозное ядро огибает ее, внедряясь в эпидуральную жировую клетчатку. На КТ-изображениях грыжи межпозвоночных дисков выглядят как выпячивания неправильной полуовальной формы. Размеры вариабельны. Так, медианные и парамедианные могут выступать в просвет позвоночного канала до 12–15 мм. Размеры фораминальных грыж частично ограничены величиной межпозвоночных отверстий в 5–6 мм. Однако большие фораминальные грыжи выходят за пределы отверстия и превышают 6 мм. Некоторые грыжи выявляются только на уровне межпозвоночного диска. Критериями их отличия от протрузии являются бугристые контуры и высота выпячивания, превышающая треть ширины. Большинство грыж имеют протяженность, превышающую толщину диска. На КТ-изображениях это проявляется наличием аналогичного выпячивания на уровне тела выше и (или) нижележащего позвонка. Недавно возникшие грыжи имеют относительно однородную структуру, плотность 60–80 Н, не всегда четкие контуры, длительно существующие – неоднородную структуру, плотность до 110 Н, с элементами краевого обызвествления плотностью >120 Н, с четкими и фестончатыми краями. К сожалению, попытки отличить выпавшее пульпозное ядро от разорванного фиброзного кольца по плотностным показателям несостоятельны. КТ позволяет определить форму грыжи диска, ширину ее основания, а следовательно, и риск секвестрации. Грыжи каплеобразной формы с узким основанием имеют наибольший риск отделения от диска. Грыжи межпозвоночного диска деформируют эпидуральную жировую клетчатку. Дорсальные грыжи смещают корешки назад и латерально. Пораженный корешок вследствие венозного стаза может быть отечен и утолщен. В то же время вследствие местного воспалительного процесса спинномозговой корешок может быть припаян к грыже диска, тогда его визуализация крайне затруднена. Парамедианные грыжи с сильной латерализацией могут поражать корешки двух соседних гомолатеральных сегментов. При этом выявляется не только смещение корешка Нажотта, но и проникновение грыжи в межпозвоночное отверстие. Поражение гомолатеральных сегментов возможно и при развитии парамедианной грыжи на фоне циркулярной протрузии межпозвоночного диска.
Взаимоотношение фораминальных грыж со спинномозговым корешком менее демонстративно, так как корешок не меняет своего положения. Однако когда грыжа диска визуализируется на уровне верхнего этажа межпозвоночного отверстия, а граница между диском и корешком не определяется, можно достоверно говорить о компрессии последнего.
Дополнительную информацию могут давать сагиттальные и парасагиттальные реконструкции аксиальных изображений. Они убедительно демонстрируют величину и распространенность грыжи, а также взаимоотношение диска со спинальным корешком на его протяжении. Фронтальные реконструкции применяются только для дорсальных грыж и несут меньшую информацию, чем сагиттальные.
Латеральные и вентральные формы грыж межпозвоночных дисков крайне редки и чаще связаны с травмой позвоночника. При этом существенное клиническое значение имеют лишь латеральные грыжи. В редких случаях они способны натягивать спинальные нервы и их передние ветви и вызывать невропатию. КТ-семиотика латеральных и вентральных грыж подобна дорсальным. В данном случае фронтальные реконструкции наиболее информативны и помогают визуализировать контакт латеральных грыж со спинномозговыми нервами. Грыжи часто сочетаются с циркулярными протрузиями межпозвоночных дисков. Фораминальная или парамедианная грыжа, развившаяся на фоне циркулярной протрузии, нередко поражает спинальные корешки двух смежных гомолатеральных сегментов. При КТ определяется неравномерное циркулярное выпячивание диска, которое на уровне тела позвонка становится локальным и имеет неправильную полуовальную форму.
Интракорпоральные грыжи (Шморля)образуются вследствие внедрения пульпозного ядра межпозвоночного диска в губчатое вещество тела позвонка с разрушением его замыкательной пластины. При этом вокруг грыжи образуется зона остеосклероза. Грыжи Шморля свидетельствуют о выраженности дегенеративно-дистрофических изменений в позвоночном сегменте в целом, однако часто не имеют существенного клинического значения. Тем не менее, не следует забывать о возможном осложнении интракорпоральных грыж – отеке костного мозга позвонка, который сопровождается местным, но нередко достаточно интенсивным болевым синдромом. На КТ-изображениях грыжа Шморля выглядит как очаг в губчатом веществе тела позвонка неправильной округлой формы, прилежащий к замыкательной пластине, различных размеров, относительно однородной структуры, пониженной до 50–60 Н плотности, окруженный ободком шириной 2–3 мм повышенной до 200–300 Н плотности. К сожалению, отек костного мозга позвонка никак не отражается на компьютерных томограммах. Подробное изучение истории болезни обследуемого, его клинической симптоматики и сопоставление этих данных с компьютерными томограммами позволяет в подавляющем большинстве случаев точно установить морфологические причины корешковых расстройств.
А.Ю. Васильев, Н.К. Витько.
Дегенеративно-дистрофические изменения – наиболее часто встречающиеся поражения позвоночника. Большое значение в их распознавании имеют лучевые методы диагностики, среди которых значительную роль продолжает играть рентгеновский, включая обзорную и функциональную рентгенографию, послойную томографию, эпидуро — и миелографию.
Хотя этиопатогенез поясничных радикулопатий является многофакторным, следует отметить первостепенную роль в нем фораминальных (в сторону межпозвоночных отверстий) выпячиваний дисков. Факторами непосредственной компрессии в области межпозвоночных отверстий являются восходящие грыжи дисков, гиперплазированные головки верхних с
