Формулировка диагноза дорсопатия поясничного отдела позвоночника
… без уточненного диагноза невозможно правильное лечение.
В последнее время в медицинской документации (к примеру, истории болезней, амбулаторные карты, справки) и в литературе (журналы, сборники и др.) все чаще встречается использование терминологии статистической классификации (МКБ-10) в качестве клинических диагностических терминов. Употребляются такие слова (термины), как «дорсопатия», «дорсалгия», которые используются с прилагательными «шейная», «поясничная», «пояснично-крестцовая», и которые не несут внятного клинического содержания (что априори противоречит клиническому здравому смыслу). То есть, очень часто встречаются абсолютно не развернутые (редуцированные) диагнозы: в них нет к.-л. из необходимых для «диагноза» (по определению) компонентов (нозологического, этиологического, патогенетического, морфологического, функционального), что снижает их медицинское, а также юридическое качество. При обращении больных с подобными диагнозами к другим врачам вряд ли их заболевания будут истолкованы аналогично. Это может повлечь за собой неправильную трактовку использованного термина и назначение неадекватного лечения либо затрату времени и средств на дополнительные исследования и переосмысление диагноза. Могут быть и экспертные ошибки. Причиной столь частого недостаточно качественного оформления диагнозов (в частности, неврологических) является соответствующий дефект на всех уровнях медицинского образования и оказания квалифицированной медицинской помощи.
Как оказалось: проблемам «клинических классификаций нозологических форм» и «правилам формулирования клинических диагнозов» уделяется недостаточно внимания, в том числе в отношение того, что «дорсопатия» — это не «симптом», не «синдром», и не «нозология», а это всего лишь статистическая категория, которая предназначена для анализа и изучения заболеваемости. Большинством врачей этот термин (дороспатия) применяется в контексте врачебных заключений (диагнозов) неоправданно «спекулятивно», т.е. отвлечённо, умозрительно, используя указанный термин в ситуации «оправдания клинического затруднения», и, как следствие, в «своих интересах» (а не в интересах клинической истины), «игнорируя этио-патогенетическую и нозологическую составляющую» боли в спине, списывая все на «доброкачественный» процесс, который не требует дифференцированного подхода к диагностике и терапии. Например, «Дорсопатия шейного и поясничного отделов. Цервикалгия, стойкая люмбоишиалгия справа». Действительно, обозначая в медицинской документации подобный диагноз врач убежден, что у пациента имеет место болевой синдром в области туловища (как правило, спины) и конечностей невисцеральной этиологии, связанный с дегенеративными заболеваниями позвоночника. Но какой конкретно, или, хотя бы, какой наиболее клинически вероятный, процесс лежит в основе «клинической манифестации или хронизации» боли в спине или ввертебромембральных сегментах — большой вопрос! Или это патология межпозвонкового диска, или спондилоартроз, или спондилолитстез, или миофасциальная болевая регионарная дисфункция, или стеноз позвоночного канала, или ч.-л. др? Даже если и идти по «упрощенному диагностическому алгоритму», то не стоит хотя бы пренебрегать элементарной «клинико-диагностической дихотомией» описанной в «Справочник(е) по формулированию клинического диагноза болезней нервной системы» под ред. В.Н. Штока и О.С. Левина; изд. «Медицинское информационное агентство», 2006. Цитирую: «Термин «дорсопатии» (от лат. dorsum — спина) включает в себя не только все возможные варианты патологии позвоночника (спондилопатии), но и патологию мягких тканей спины — паравертебральных мышц, связок и т. д. Важнейшим проявлением дорсопатии являются дорсалгии — боли в области спины. По происхождению выделяют вертеброгенную (спондилогенную) дорсалгию, связанную с патологией позвоночника (дегенеративного, травматического, воспалительного, неопластического и иного характера), и невертеброгенную дорсалгию, вызванную растяжением связок и мышц, миофасциальным синдромом, фибромиалгией, соматическими заболеваниями, психогенными факторами и др.
Запомните!
1. Диагноз должен включать: нозологию болезни (т.е. — нозологическая форма), этиологический, патогенетический, морфологический и функциональный компоненты. При его формулировании следует иметь в виду, что статистическая классификация используется главным образом для определения и правильной рубрификации нозологической формы, но не отменяет клинических классификаций, разработанных и принятых в СССР и России.
2. Согласно МКБ-10 «дороспатия» — это статистическая категория, предназначенная для анализа и изучения заболеваемости, а не диагностическая категория, и использовать их в качестве последних недопустимо.
№1 — Примеры формулировоки диагноза (источник: «Справочник по формулированию клинического диагноза болезней нервной системы» под редакцией В.Н. Штока и О.С. Левина (авторский коллектив сотрудников кафедры неврологии Российской медицинской академии последипломного образования: д-р мед. наук, профессор В.Н. Шток; д-р мед. наук. профессор О.С. Левин; канд. мед. наук. доцент Б.А. Борисов, Ю.В. Павлов; канд. мед. наук И. Г. Смоленцева; д-р мед. наук, профессор Н.В. Федорова); Медицинское Информационное Агентство; Москва; 2006):
- Шейная миелопатия вследствие срединной грыжи диска С5-С6 III степени с умеренным вялым парезом верхних конечностей и выраженным спастическим парезом нижних конечностей, стационарная фаза.
- Шейная радикулопатия С6 вследствие латеральной грыжи диска С5-С6 второй степени, хроническое рецидивирующее течении, стадия обострения с тяжелым болевым синдромом и выраженным ограничением подвижности позвоночника.
- Хроническая цервикалгия на фоне шейного остеохондроза, стационарное течение, с умеренно выраженным болевым синдромом, без ограничения подвижности позвоночник.
- Миелопатия грудного отдела вследствие срединной грыжи диска Th9-Th10 с умеренно выраженным нижним спастическим парапарезом, тазовыми нарушениями.
- Радикулопатия L5 вследствие грыжи диска L4-L5 с выраженным болевым синдромом, фаза обострения.
- Радикулоишемия L5 (синдром парализующего ишиаса) слева вследствие боковой грыжи диска L4-L5 третьей степени, стадия регресса, умеренно выраженный парез и гипестезия левой стопы.
- Хроническая люмбалгия на фоне остеохондроза поясничного отдела позвоночника (L3-L4), рецидивирующее течение, фаза неполной ремиссии, слабовыраженный болевой синдром.
- Хроническая люмбалгия вследствие множественных грыж Шморля, стационарное течение, умеренно выраженный болевой мсиндром.
№2 — Примеры формулировки диагноза (источник: руководство для врачей «Болезни периферической нервной системы» Я.Ю. Попелянский; Москва, изд. МЕДпресс-информ», 2005):
Для формулировки диагноза необходимы, во-первых, характер и локализация основного поражения позвоночника, а во-вторых, конкретные вертеброгенные синдромы. Нельзя ограничиться таким диагнозом, как «шейный (или поясничный) остеохондроз» или «поясничный остеохондроз с корешковым синдромом». Это также недопустимо, как допустим диагноз «заболевание брюшной полости». Возрастные изменения в позвоночнике (спондилоз) сами по себе не являются болезнью или основным причинным фактором заболевания. Причинными бывают дегенеративные поражения: остеохондроз, спондилоартроз; опухолевые заболевания; а также воспалительные поражения и их остаточные явления. В диагнозе эти поражения должны быть отражены как основной этиологический фактор с указанием локализации, выраженности и стадии. Вертеброгенные синдромы должны быть представлены по степени их выраженности и с указанием степени нарушения функции. В частности, боль определяется как умеренная, выраженная, резковыраженная. Должно быть отражено и течение заболевания: стадия (обострение, ремиссия), этап самого обострения (прогрессирования, стационарный, регрессирования). На первом месте в диагнозе должен стоять основной этиологический фактор, в данном случае – поражение позвоночника. Однако в целях улучшения учета заболеваемости для вертеброгенных заболеваний временно допущено исключение. В квартальном отчете по форме 16-вн имеется пункт (строка) 04 «Болезни периферической нервной системы». Проблемная комиссия АМН СССР по заболеваниям периферической нервной системы установила в порядке исключения такую последовательность в формулировке диагноза: на первом месте – неврологический синдром (радикулярный, спинальный, рефлекторный мышечно-тонический, нейродистрофический или нейрососудистый), а на втором – вертебральное поражение. К примеру: возможный, но сокращенный вариант – «Компрессия (или компрессионная невропатия) корешка L5 слева, выраженные болевые проявления. Парамедианная грыжа LΙV – LV; развернутый вариант – «Компрессия корешка L5 слева, выраженные болевые проявления, гомологичный поясничный сколиоз ΙΙ степени. Распространенная миофиксация. Парамедианая грыжа диска LΙV – LV, ΙΙ стадия. Этап прогрессирования, дебют заболевания»; (или) иной развернутый вариант – «Компрессия радикуломиелоишемия L5 слева, с умеренным парезом мышц левой ноги и легкими сфинктерными нарушениями. Парамедианная грыжа диска LΙV – LV, ΙΙΙ стадия, декомпенсированная поясничная вертебральная миофиксаця. Этап стационарный. Хроническое прогредиентное течение».
Источник
Îêîëî 85% âçðîñëûõ â òå÷åíèå ñâîåé æèçíè èñïûòûâàëè õîòÿ áû îäèí ðàç áîëè â ñïèíå, à 70% õîòÿ áû îäèí ðàç â æèçíè áûëè èç-çà ýòîãî íåòðóäîñïîñîáíû.
Áîëè â ñïèíå (äîðñàëãèÿ: ëàò. Dorsumñïèíà + ãðå÷. Algosáîëü) áûâàþò îñòðûìè èëè õðîíè÷åñêèìè. Îñòðûìè ñ÷èòàþòñÿ áîëè, êîòîðûå äëÿòñÿ íå áîëåå 3 ìåñÿöåâ (èìåííî ýòîò ïåðèîä âðåìåíè íåîáõîäèì äëÿ âîññòàíîâëåíèÿ òêàíåâîãî ïîâðåæäåíèÿ). Áîëåå äëèòåëüíàÿ ïî âðåìåíè áîëü èëè ïîâòîðåíèå äî 25 áîëåâûõ ýïèçîäîâ â ãîä ðàñöåíèâàåòñÿ êàê õðîíè÷åñêàÿ èëè ðåöèäèâèðóþùàÿ áîëü.
Îñòðûå áîëè â ñïèíå èìåþò áëàãîïðèÿòíûé ïðîãíîç è ÷àñòî ïðîõîäÿò ñàìîñòîÿòåëüíî. Êàê ìèíèìóì 60% áîëüíûõ âîçâðàùàåòñÿ ê ðàáîòå â òå÷åíèå ïåðâîãî ìåñÿöà, 90% â òå÷åíèå ïåðâûõ òð¸õ ìåñÿöåâ. Ïðàâäà, ïðèìåðíî ó 40% áîëåâîé ñèíäðîì â áëèæàéøèå ïîëãîäà ìîæåò ïîâòîðèòüñÿ.  îáùåé ñëîæíîñòè ðåöèäèâû íàáëþäàþòñÿ â 85% ñëó÷àåâ.  10-20% ñëó÷àåâ îñòðàÿ áîëü òðàíñôîðìèðóåòñÿ â õðîíè÷åñêóþ.
Õðîíè÷åñêèå áîëè â ñïèíå îòìå÷àþòñÿ ó 17% âçðîñëûõ. Ýòà ãðóïïà áîëüíûõ õàðàêòåðèçóåòñÿ íåáëàãîïðèÿòíûì ïðîãíîçîì äëÿ âûçäîðîâëåíèÿ, íî êàê ìèíèìóì 40% áîëüíûõ èçáàâëÿåòñÿ îò õðîíè÷åñêîé áîëè â òå÷åíèå ïåðâîãî ãîäà.
Îñòåîõîíäðîç èëè äîðñîïàòèÿ? Ôîðìóëèðîâêà äèàãíîçà
Ïàöèåíòû è âðà÷è ñâÿçûâàþò äîðñàëüíóþ áîëü ïðåæäå âñåãî ñ îñòåîõîíäðîçîì, ÷òî âî ìíîãîì îáóñëîâëåíî ïîïóëÿðèçàöèåé äàííîãî òåðìèíà, à òàêæå ñ ëîæíûì ïðåäñòàâëåíèåì î ïðåîáëàäàþùåé ðîëè ïàòîëîãèè ïîçâîíî÷íèêà â âîçíèêíîâåíèè áîëåâîãî ñèíäðîìà.
Íà÷èíàÿ ñ 19-ãî âåêà, áîëè â ñïèíå îáúÿñíÿëèñü âîñïàëèòåëüíûì ïîðàæåíèåì êîðåøêîâ ñïèííîìîçãîâûõ íåðâîâ (Antie, 1885; Dejerine, 1896). Íàïîìèíàíèåì òåõ âçãëÿäîâ ÿâëÿåòñÿ èíîãäà âñòðå÷àþùèéñÿ óñòàðåâøèé òåðìèí «ïîÿñíè÷íî-êðåñòöîâûé ðàäèêóëèò».
 ïåðâîé ïîëîâèíå ÕÕ âåêà ïîÿâèëàñü òåíäåíöèÿ îáúÿñíèòü áîëè â ñïèíå ïàòîëîãèåé ìåæïîçâîíêîâûõ äèñêîâ (äèñêîç, ãðûæà äèñêà). Òåðìèí «îñòåîõîíäðîç ïîçâîíî÷íèêà» â êëèíè÷åñêóþ ëèòåðàòóðó âïåðâûå âíåäðèë â 1933 ãîäó íåìåöêèé ó÷¸íûé A. Hildebrandt, êîòîðûé ïîíèìàë ïîä îñòåîõîíäðîçîì íåâîñïàëèòåëüíîå äåãåíåðàòèâíîå ïîðàæåíèå ïîçâîíî÷íèêà íà ãðàíèöå äèñêà, êîòîðûé â ïðîøëîì íàçûâàëè ìåæïîçâîíêîâûì õðÿù¸ì (ãðå÷. chondros-õðÿù).
Îòå÷åñòâåííûå ó÷¸íûå ïî÷åìó-òî ñòàëè èñïîëüçîâàòü óæå ñëîæèâøèåñÿ òåðìèíû â íîâîì òîëêîâàíèè äëÿ ñîáñòâåííûõ âçãëÿäîâ íà âåðòåáðîãåííóþ ïàòîëîãèþ. Òàê, Êëèîíåð È.Ë. (1957) ðàñïðîñòðàíèë òåðìèí «îñòåîõîíäðîç» èç ìåæòåëîâîé îáëàñòè (osteochondrosis intercorporalis) òàêæå è íà çàäíèå îòäåëû ïîçâîíî÷íèêà ìåæïîçâîíêîâûå ñóñòàâû.
Åù¸ áîëåå øèðîêîå òîëêîâàíèå ýòîìó òåðìèíó â 60-å ãîäû ÕÕ âåêà äàë Ïîïåëÿíñêèé ß.Þ., êîòîðûé âåñü êëàññ äåãåíåðàòèâíî-äèñòðîôè÷åñêèõ ïîðàæåíèé ïîçâîíî÷íèêà îòí¸ñ ê îñòåîõîíäðîçó.  åãî ïîíèìàíèè, îñòåîõîíäðîç ïîçâîíî÷íèêà ýòî «ïîëèôàêòîðèàëüíîå äåãåíåðàòèâíîå çàáîëåâàíèå äâèãàòåëüíîãî ñåãìåíòà, ïîðàæàþùåå ïåðâè÷íî ìåæïîçâîíêîâûé äèñê, à âòîðè÷íî äðóãèå îòäåëû ïîçâîíî÷íèêà, îïîðíî-äâèãàòåëüíîãî àïïàðàòà è íåðâíóþ ñèñòåìó».
Ñòîðîííèêè Ïîïåëÿíñêîãî ñäåëàëè «îñòåîõîíäðîç ïîçâîíî÷íèêà» (ëîêàëüíûé ìåæïîçâîíêîâûé ïðîöåññ) îòâåòñòâåííûì çà âåñü ñëîæíåéøèé è âàðèàáåëüíûé êîìïëåêñ áîëåâûõ, äèñòðîôè÷åñêèõ è âåãåòàòèâíûõ ñèíäðîìîâ (âïëîòü äî íåãàòèâíîãî âëèÿíèÿ íà âíóòðåííèå îðãàíû), íàáëþäàåìûõ âîîáùå ó ÷åëîâåêà.
 íàøåé ñòðàíå ñëîæèëîñü óñòîé÷èâîå çàáëóæäåíèå, ÷òî îñòåîõîíäðîç ïîçâîíî÷íèêà ÿâëÿåòñÿ îñíîâíîé ïðè÷èíîé ðàçëè÷íûõ äîðñàëãèé. Ñòîèò òîëüêî ðåíòãåíîëîãó îáíàðóæèòü ó ïàöèåíòà ñ æàëîáàìè íà áîëè â ñïèíå áåçîáèäíîå «ñíèæåíèå âûñîòû äèñêîâ», êàê ëå÷àùèé âðà÷ ñ óâåðåííîñòüþ ñîîáùàåò áîëüíîìó, ÷òî èìåííî ýòèìè èçìåíåíèÿìè è âûçâàíà äîðñàëãèÿ «ó Âàñ îñòåîõîíäðîç».
Ìåæäó òåì, ïðèçíàêè äåãåíåðàòèâíî-äèñòðîôè÷åñêèõ èçìåíåíèé ïîçâîíî÷íèêà îáíàðóæèâàþòñÿ ó ïîëîâèíû ëèö ñðåäíåãî âîçðàñòà è ïî÷òè ó âñåõ ïîæèëûõ ïàöèåíòîâ. Íî äàëåêî íå âñåãäà ýòè ïðèçíàêè ñîïðîâîæäàþòñÿ áîëüþ â ñïèíå. Íàïðèìåð, àñèìïòîìíûå ãðûæè äèñêîâ, ïî äàííûì ÊÒ è ÌÐÒ, âñòðå÷àþòñÿ â 30-40% ñëó÷àÿõ. Êðîìå òîãî, íàëè÷èå ýòèõ ïðèçíàêîâ íå èñêëþ÷àåò äðóãîé ïðè÷èíû áîëè â ñïèíå.
Òåðìèí «îñòåîõîíäðîç ïîçâîíî÷íèêà» íå ìîæåò áûòü ïðèíÿò â êà÷åñòâå íîçîëîãè÷åñêîé åäèíèöû, îáúåäèíÿþùåé âåñü ñïåêòð âåðòåáðîãåííûõ ïîðàæåíèé (ïîäðîáíåå ñì.
ïðè÷èíû áîëåé â ñïèíå). Ïîäîáíîå øèðîêîå òðàêòîâàíèå ïðîòèâîðå÷èò ìåæäóíàðîäíîé ïðàêòèêå. Îñòåîõîíäðîç ñëèøêîì óçêîå ïîíÿòèå, îáîçíà÷àþùåå êîíêðåòíóþ íîçîëîãè÷åñêóþ ôîðìó, è ïðèìåíèìî òîëüêî ê äèñòðîôèè ìåæïîçâîíî÷íîãî äèñêà áåç ïðîòðóçèè èëè ãðûæè äèñêà.
Êàêîå æå îáîçíà÷åíèå èñïîëüçîâàòü? Ôîðìóëèðîâêè äîëæíû ñîîòâåòñòâîâàòü Ìåæäóíàðîäíîé êëàññèôèêàöèè áîëåçíåé è ïðè÷èí, ñ íèìè ñâÿçàííîãî Õ ïåðåñìîòðà (ÌÊÁ-10), êîòîðàÿ áûëà ââåäåíà â íàøåé ñòðàíå â 1999 ãîäó.  ÌÊÁ-10 èñïîëüçóåòñÿ òåðìèí «äîðñîïàòèÿ».
Äîðñîïàòèÿ ýòî íå êàêàÿ-òî êîíêðåòíàÿ íîçîëîãè÷åñêàÿ ôîðìà, à öåëàÿ ãðóïïà çàáîëåâàíèé ñî ñõîäíûìè êëèíè÷åñêèìè ïðîÿâëåíèÿìè, âåäóùèìè ïðè êîòîðûõ ÿâëÿþòñÿ ðàçëè÷íûå áîëåâûå ñèíäðîìû â îáëàñòè òóëîâèùà è êîíå÷íîñòåé íåâèñöåðàëüíîé ýòèîëîãèè è ñâÿçàííûå ñ äåãåíåðàòèâíî-äèñòðîôè÷åñêèìè çàáîëåâàíèÿìè ïîçâîíî÷íèêà è ìÿãêèõ òêàíåé.
 ÌÊÁ10 äîðñîïàòèè (Ì40-Ì54) ðàçäåëåíû íà 3 îñíîâíûå ãðóïïû:
- Äåôîðìèðóþùèå äîðñîïàòèè (Ì40-Ì43) âêëþ÷àþò êèôîç è ëîðäîç (Ì40), ñêîëèîç (Ì41), îñòåîõîíäðîç ïîçâîíî÷íèêà (Ì42), ñïîíäèëîëèñòåç, ïðèâû÷íûå ïîäâûâèõè è ïð. Ïðè îñòåîõîíäðîçå äåôîðìàöèÿ ïîçâîíî÷íèêà ïðîèñõîäèò çà ñ÷¸ò ñíèæåíèÿ âûñîòû äèñêîâ (áåç ïðîòðóçèè èëè ãðûæè).
- Ñïîíäèëîïàòèè (Ì45-49).  ýòîì ðàçäåëå íàõîäÿòñÿ àíêèëîçèðóþùèé ñïîíäèëèò (Ì45), ñïîíäèë¸ç (Ì47), à òàêæå âîñïàëèòåëüíûå,
äåãåíåðàòèâíûå, òðàâìàòè÷åñêèå è ïðî÷èå ñïîíäèëîïàòèè.
- Äðóãèå äîðñîïàòèè (Ì50-Ì54) ïðåäñòàâëåíû ñèìïàòàëãè÷åñêèìè ñèíäðîìàìè (Ì53), äåãåíåðàöèåé ìåæïîçâîíêîâûõ äèñêîâ ñ èõ âûïÿ÷èâàíèåì â âèäå ïðîòðóçèè èëè ãðûæè (Ì50-Ì51), à òàêæå äîðñàëãèåé (Ì54). Äîðñàëãèÿ ýòî áîëåâûå ñèíäðîìû â îáëàñòè øåè, òóëîâèùà è êîíå÷íîñòåé áåç ïîðàæåíèÿ ìåæïîçâîíêîâûõ äèñêîâ, ñîîòâåòñòâåííî, äîðñàëãèÿ íå ñîïðîâîæäàåòñÿ ñèìïòîìàìè âûïàäåíèÿ ôóíêöèé ñïèííîìîçãîâûõ êîðåøêîâ èëè ñïèííîãî ìîçãà.
Ïðèìåðû ôîðìóëèðîâîê äèàãíîçà
Ïîñêîëüêó áîëåâûå ñèíäðîìû ïðîòåêàþò â âèäå îáîñòðåíèé è ðåìèññèé, äîëæíà áûòü îòðàæåíà ôàçà áîëåçíè (îáîñòðåíèå, ðåìèññèÿ). Èíòåíñèâíîñòü áîëåâîãî ñèíäðîìà îïðåäåëÿåòñÿ êàê óìåðåííàÿ, âûðàæåííàÿ, ðåçêî âûðàæåííàÿ.
Ì42. Îñòåîõîíäðîç C5-C6, õðîíè÷åñêàÿ öåðâèêàëãèÿ, ðåìèññèÿ.
Ïîñêîëüêó îñòåîõîíäðîç ïîçâîíî÷íèêà ýòî ðåíòãåíîëîãè÷åñêèé äèàãíîç, íåîáõîäèìî óòî÷íÿòü ëîêàëèçàöèþ ïîðàæåíèÿ. Çàïèñü «øåéíûé îñòåîõîíäðîç» âûãëÿäèò ñòîëü æå íåëåïî, êàê äèàãíîç «ÿçâåííàÿ áîëåçíü ïèùåâàðèòåëüíîãî òðàêòà».
Ì48.0. Ñïèíàëüíûé ñòåíîç ïîçâîíî÷íîãî êàíàëà C6-C7, ñèíäðîì áîêîâîãî àìèîòðîôè÷åñêîãî ñêëåðîçà ñ óìåðåííûì âÿëûì òåòðàïàðåçîì.
Ì51.1. Ãðûæà äèñêà L4-5, ðàäèêóëîïàòèÿ L5 ñëåâà, âûðàæåííûé áîëåâîé ñèíäðîì.
Ì53.9. Õðîíè÷åñêàÿ øåéíàÿ äîðñîïàòèÿ íåóòî÷í¸ííàÿ, ðåìèññèÿ.
Äèàãíîç äîïóñòèì, êîãäà åñòü õðîíè÷åñêèå áîëè â ñïèíå, íî îáñëåäîâàíèå íå ïðîâîäèëîñü (äèàãíîç íå óòî÷íÿëñÿ).
Ì54.5. Õðîíè÷åñêàÿ ëþìáàëãèÿ, ðåìèññèÿ.
Äèàãíîç äîïóñòèì, êîãäà ó ïàöèåíòà åñòü õðîíè÷åñêèå áîëè â ñïèíå, ïðîâåäåíî èíñòðóìåíòàëüíîå îáñëåäîâàíèå, íî ïðè÷èíà áîëåâîãî ñèíäðîìà íå íàéäåíà.
M54.5. Îñòðàÿ ëþìáàëãèÿ (ëþìáàãî), óìåðåííûé áîëåâîé ñèíäðîì.
Ïàöèåíò æàëóåòñÿ íà áîëè âíèçó ñïèíû, è äèàãíîç ïðîñòî ôèêñèðóåò ýòîò ôàêò. Îáñëåäîâàíèå ìîæíî áóäåò ïðîâåñòè ïîçæå.
Äàòà ñîçäàíèÿ ôàéëà: 23.10.2009
Äîêóìåíò èçìåí¸í: 23.10.2009
Copyright © Âàíþêîâ Ä.À.
Источник
В подавляющем большинстве случаев вертеброневрологическая патология связана с дегенеративно-дистрофическими изменениями позвоночника. В эти случаях на практике принято диагностировать «остеохондроз позвоночника», в основе которого лежит первичное дистрофическое пораение межпозвонковых дисков, однако в последние годы благодаря внедрению в практику КТ и МРТ, миелографии с водорастворимым контрастом было показано, что болевые синдроы и неврологическая симптоматика могут быть связаны не только с патологией межпозвонковых дисков, но и со спондилоартрозом. стенозом позвоночного канала и мепозвонковых отверстий, спондилолистезом, патолоией мышц и свяок. которые могут не иметь прямого отношения к остеохондрозу, но даже при остеохондрозе позвоночника на различных этапах «дегенеративного каскада» ведущую роль в развитии болевого синдрома играют различные факторы – выпячивание или грыжа диска, нестабильность или блокада позвоночно-двигательного сегмента, артроз межпозвонковых суставов. сужение позвоночного или корешкового каналов и т.д. В каждом из этих случаев болевой синдром и сопровождающие его неврологические симптомы имеют клиническое своеобразие, различную временную динамику, прогноз и требуют особого подхода к лечению. таким образом. при формулировании диагноза и его кодировании в соответствии с МКБ-10 должны быть максимально учтены особенности как неврологических, так и вертебральных проявлений.
В МКБ-10 вертеброгенные неврологические синдромы представлены в основном в разделе «Заболевания костно-мышечной системы и соединительной ткани (М00-М99), подразделе «Дорсопатии» (М40-М54). Некоторые неврологические осложнения вертебральной патологии указаны и в разделе «заболевания нервной системы» (G00-G99), однако соответствующие им коды помечены звездочкой (например, G55* — компрессия корешков спинномозговых нервов и нервных сплетений при заболеваниях, классифицируемых в других рубриках) и, следовательно, могут применяться лишь как дополнительные коды в случае двойного кодирования.
Термин «дорсопатия» (от латинского dorsum – спина) включает в себя не только все возможные варианты патологии позвоночника (спондилопатии), но и патологию мягких тканей спины – паравертебральных мышц. связок и т.д. Важнейшим проявлением дорсопатий являются дорсалгии – боли в области спины. (см. также статью «Дорсопатии» в разделе «вертебрология» медицинского портала DoctorSPB.ru.)
По происхождению выделяют:
•вертеброгенную (спондилогенную) дорсалгию, связанную с патологией позоночниека (дегенеративного, травматического, воспалительного, неопластического и иного характера);
•невертеброгенную дорсалгию, вызванную растяжением связок и мышц, миофасциальным синдромом, фибромиалгией, соматическими заболеваниями, психогенными факторами и др.
В зависимости от локализации боли выделяют следующие варианты дорсалгий:
•цервикалгию – боль в шее;
•цервикобрахиалгию – боль в шею, распространяющуюся в руку;
•торакалгию – боль в грудном отделе спины и грудной клетке;
•люмбалгию – боль в пояснице или пояснично-крестцовом отделе;
•люмбоишиалгию – боль в пояснице, распространяющуюся в ногу;
•сакралгию – боль в крестцовом отделе;
•кокцигодинию – боль в копчике.
При острой интенсивной боли используют также термины «шейный прострел или «поясничный прострел» (люмбаго).
По остроте выделяют острые и хронические дорсалгии. Последние продолжаются без ремиссии более 3-х месяцев, то есть сверх обычного периода заживления мягких тканей.
Однако клиническая картина поражения позвоночника не сводится только к болевому синдрому; она может включать:
•локальный вертебральный синдром, часто сопровождающийся местным болевам синдромом (цервикалгией, торакалгией, люмбалгией), напряжением и болезненностью прилегающих мышц. болезненностью, деформацией, ограничением подвижности или нестабильностью одного или нескольких прилегающих сегментов позвоночника;
•вертебральный синдром на удалении; позвоночник представяет собой единую кинматическую цепь, и дисфункция одного сегмента может через изменение двигательного стереотипа приводить к деформации, патологической фиксации, нестабильности или иному изменению состояния выше- или нижележащих отделов;
•рефлекторные (ирритативные) синдромы: отраженная боль (например, цервикобрахиалгия, цервикокраниалгия, люмбоишиалгия и т.д.), мышечно-тонические синдромы, нейродистрофические проявления, реперкуссионные вегетативные (вазомоторные, судомоторные) расстройства с широким спектром вторичных проявлений (энтезиопатиями, периартропатиями, миофасциальным синдромом, туннельными синдромами и т.д.);
•компрессионные (компрессионно-ишемические) корешковые синдромы: моно-, би-, мультирадикулярные, включая синдром сдавления конского хвоста (вследствие грыжи межпозвонковых дисков. стеноза позвоночного канала или межпозвонкового отверстия или других факторов);
•синдромы сдавлении (ишемии) спинного мозга (вследствие грыжи мепозвонковых дисков, стеноза позвоночного канала или межпозвонкового отверстия или других факторов).
Важно выделять каждый из этих синдромов, требующий особой тактики лечения, и отражать их в формулируемом диагнозе, важное прогностическое и терапевтическое значение имеет дифференциация рефлекторных или компрессионных синдромов.
Согласно классификации И.П. Антонова, при формулировании диагноза на первое место следует ставить неврологический синдром, так как именно он в решающей степени определяет специфику состояния больного. Однако, учитывая, что кодирование в соответствие с МКБ-10 идет по первичному заболеванию, то допускается и иная последовательность формулирования диагноза, при которой первая указывается вертебральная патология (грыжа диска, спондилез, спондилолистез, стеноз позвоночного канала и т.д.). Компрессия корешков спинномозговых нервов может быть кодирована как G55.1* (при компрессии грыжей межпозвонкового диска), G55.2* (при спондилезе) или G55.3* (при других дорсопатиях, кодируемых в рубриках М45-М46, 48, 53-54). На практике клинические и параклинические данные (КТ, МРТ и др.) зачастую не позволяют однозначно решить вопрос, вызван ли неврологический синдром грыжей диска или растяжением мышц и связок – в этом случае кодирование следует проводить по неврологическому синдрому.
В диагнозе должны быть обязательно отражены вторичные нейродистрофические и вегетативные изменения, локальные мышечно-тонические синдромы со сдавлением сплетений и периферических нервов. Однако в этих случаях доказательство причинно-следственной связи с поражением позвоночника представляет исключительно трудную задачу. Убедительные критерии дифференциальной диагностики вертеброгенных и невертеброгенных вариантов плечелопаточной периартропатии, эпикондилеза и других энтезиопатий не разработаны. В некоторых случаях вертеброгенная патология выступает в роли фонового процесса, являясь лишь одним и факторов развития перартропатии или энтезиопатии (наряду с перегрузкой конечности, неадаптивным двигательным ситереотипом и т.д.). В связи с этим представляется целесообразным прибегать множественному кодированию, указывая код энтезиопатии и дорсопатии.
При формулировании диагноза должны быть отражены:
•течение заболевания: острое, подострое, хроническое (ремитирующее. прогредиентное, стационарное, регредиентное);
•фаза: обострения (острая), регресса, ремиссии (полной, частичной);
•частота обострений: частые (4-5 раз в год), средней частоты (2-3 раза в год), редкие (не более 1 раза в год);
•выраженность болевого синдрома: слабо выраженный (не препятствующий повседневной деятельности больного), умеренно выраженный (ограничивающий повседневную деятельность больного), выраженный (резко затрудняющий повседневную деятельность больного), резко выраженный (делающий невозможной повседневную деятельность больного);
•состояние подвижности позвоночника (легкое, умеренное, резкое ограничение подвижности);
•локализация и выраженность двигательных, чувствительных, тазовых и иных неврологических нарушений.
Следует подчеркнуть, что течение и фаза заболевания определяются по его клиническим проявлениям, а не по рентгенологическим или нейровизуализационным изменениям.
Неврологические синдромы при грыже межпозвонкового диска см. в статье «Межпозвонковый диск – норма и патология» в разделе «вертебрология» медицинского портала DoctorSPB.ru.
примеры формулировоки диагноза
Шейная миелопатия вследствие срединной грыжи диска С5-С6 III степени с умеренным вялым парезом верхних конечностей и выраженным спастическим парезом нижних конечностей, стационарная фаза.
Шейная радикулопатия С6 вследствие латеральной грыжи диска С5-С6 второй степени, хроническое рецидивирующее течении, стадия обострения с тяжелым болевым синдромом и выраженным ограничением подвижности позвоночника.
Хроническая цервикалгия на фоне шейного остеохондроза, стационарное течение, с умеренно выраженным болевым синдромом, без ограничения подвижности позвоночник.
Миелопатия грудного отдела вследствие срединной грыжи диска Th9-Th10 с умеренно выраженным нижним спастическим парапарезом, тазовыми нарушениями.
Радикулопатия L5 вследствие грыжи диска L4-L5 с выраженным болевым синдромом, фаза обострения.
Радикулоишемия L5 (синдром парализующего ишиаса) слева вследствие боковой грыжи диска L4-L5 третьей степени, стадия регресса, умеренно выраженный парез и гипестезия левой стопы.
Хроническая люмбалгия на фоне остеохондроза поясничного отдела позвоночника (L3-L4), рецидивирующее течение, фаза неполной ремиссии, слабовыраженный болевой синдром.
Хроническая люмбалгия вследствие множественных грыж Шморля, стационарное течение, умеренно выраженный болевой мсиндром.
!!! ОБРАТИТЕ ВНИМАНИЕ
В отсутствие достоверных клинических и параклинических данных, однозначно указывающих на ведущий тип дегенеративно-дистрофического поражения позвоночника, определяющий симптоматику у данного больного, формулировка диагноза может включать лишь указание на вертеброгенные поражения, а кодирование следует проводить по ведущему неврологическоу синдрому, рефлекторному или компрессионному. При этом должны быть исключены все специфические спондилопатии, а также невертеброгенные синдромы. МКБ-10 предоставляет возможность проводить кодирование по ведущему неврологическому синдрому в рубриках М53 («Другие дорсопатии») и М54 («Дорсалгия»). Именно таким образом следует кодировать случаи «остеохондроза позвоночника» в отсутствие указания на ведущую роль грыжи диска, спондилеза или спондилоартроза.
Примеры формулировок диагноза:
М54.2 Хроническая вертеброгенная цервикалгия с выраженными мышечно-тоническими и нейродистрофическими проявлениями, рецидивирующее течение, фаза обострения, выраженный болевой синдром, умеренно выраженное ограничение подвижности шейного отдела.
М 54.6 Хроническая торакалгия вследствие поражения позвоночно-реберных суставов THh11-Th12 справа (задний реберный синдром), рецидивирующее течение, фаза обострения, выраженный болевой синдром.
М 54.4 Хроническая вертеброгенная двусторонняя люмбоишиалгия с выраженными мышечно-тоническими и нейродистрофическими проявлениями, рецидивирующее течение, фаза обострения. выраженный болевой синдром, умеренно выраженное ограничение подвижности поясничного отдела позвоночника.
М 54.5 Острая люмбалгия с выраженным напряжением праравертебральных мышц и анталгическим сколиозом, резковыраженный болевой синдром, ограничение подвижности поясничного отдела.
Источник
