Формулировка диагноза остеохондроза поясничного отдела позвоночника

В подавляющем большинстве случаев вертеброневрологическая патология связана с дегенеративно-дистрофическими изменениями позвоночника. В эти случаях на практике принято диагностировать «остеохондроз позвоночника», в основе которого лежит первичное дистрофическое пораение межпозвонковых дисков, однако в последние годы благодаря внедрению в практику КТ и МРТ, миелографии с водорастворимым контрастом было показано, что болевые синдроы и неврологическая симптоматика могут быть связаны не только с патологией межпозвонковых дисков, но и со спондилоартрозом. стенозом позвоночного канала и мепозвонковых отверстий, спондилолистезом, патолоией мышц и свяок. которые могут не иметь прямого отношения к остеохондрозу, но даже при остеохондрозе позвоночника на различных этапах «дегенеративного каскада» ведущую роль в развитии болевого синдрома играют различные факторы – выпячивание или грыжа диска, нестабильность или блокада позвоночно-двигательного сегмента, артроз межпозвонковых суставов. сужение позвоночного или корешкового каналов и т.д. В каждом из этих случаев болевой синдром и сопровождающие его неврологические симптомы имеют клиническое своеобразие, различную временную динамику, прогноз и требуют особого подхода к лечению. таким образом. при формулировании диагноза и его кодировании в соответствии с МКБ-10 должны быть максимально учтены особенности как неврологических, так и вертебральных проявлений.

В МКБ-10 вертеброгенные неврологические синдромы представлены в основном в разделе «Заболевания костно-мышечной системы и соединительной ткани (М00-М99), подразделе «Дорсопатии» (М40-М54). Некоторые неврологические осложнения вертебральной патологии указаны и в разделе «заболевания нервной системы» (G00-G99), однако соответствующие им коды помечены звездочкой (например, G55* — компрессия корешков спинномозговых нервов и нервных сплетений при заболеваниях, классифицируемых в других рубриках) и, следовательно, могут применяться лишь как дополнительные коды в случае двойного кодирования.

Термин «дорсопатия» (от латинского dorsum – спина) включает в себя не только все возможные варианты патологии позвоночника (спондилопатии), но и патологию мягких тканей спины – паравертебральных мышц. связок и т.д. Важнейшим проявлением дорсопатий являются дорсалгии – боли в области спины. (см. также статью «Дорсопатии» в разделе «вертебрология» медицинского портала DoctorSPB.ru.)

По происхождению выделяют:
•вертеброгенную (спондилогенную) дорсалгию, связанную с патологией позоночниека (дегенеративного, травматического, воспалительного, неопластического и иного характера);
•невертеброгенную дорсалгию, вызванную растяжением связок и мышц, миофасциальным синдромом, фибромиалгией, соматическими заболеваниями, психогенными факторами и др.

В зависимости от локализации боли выделяют следующие варианты дорсалгий:
•цервикалгию – боль в шее;
•цервикобрахиалгию – боль в шею, распространяющуюся в руку;
•торакалгию – боль в грудном отделе спины и грудной клетке;
•люмбалгию – боль в пояснице или пояснично-крестцовом отделе;
•люмбоишиалгию – боль в пояснице, распространяющуюся в ногу;
•сакралгию – боль в крестцовом отделе;
•кокцигодинию – боль в копчике.

При острой интенсивной боли используют также термины «шейный прострел или «поясничный прострел» (люмбаго).

По остроте выделяют острые и хронические дорсалгии. Последние продолжаются без ремиссии более 3-х месяцев, то есть сверх обычного периода заживления мягких тканей.

Однако клиническая картина поражения позвоночника не сводится только к болевому синдрому; она может включать:
локальный вертебральный синдром, часто сопровождающийся местным болевам синдромом (цервикалгией, торакалгией, люмбалгией), напряжением и болезненностью прилегающих мышц. болезненностью, деформацией, ограничением подвижности или нестабильностью одного или нескольких прилегающих сегментов позвоночника;
вертебральный синдром на удалении; позвоночник представяет собой единую кинматическую цепь, и дисфункция одного сегмента может через изменение двигательного стереотипа приводить к деформации, патологической фиксации, нестабильности или иному изменению состояния выше- или нижележащих отделов;
рефлекторные (ирритативные) синдромы: отраженная боль (например, цервикобрахиалгия, цервикокраниалгия, люмбоишиалгия и т.д.), мышечно-тонические синдромы, нейродистрофические проявления, реперкуссионные вегетативные (вазомоторные, судомоторные) расстройства с широким спектром вторичных проявлений (энтезиопатиями, периартропатиями, миофасциальным синдромом, туннельными синдромами и т.д.);
компрессионные (компрессионно-ишемические) корешковые синдромы: моно-, би-, мультирадикулярные, включая синдром сдавления конского хвоста (вследствие грыжи межпозвонковых дисков. стеноза позвоночного канала или межпозвонкового отверстия или других факторов);
синдромы сдавлении (ишемии) спинного мозга (вследствие грыжи мепозвонковых дисков, стеноза позвоночного канала или межпозвонкового отверстия или других факторов).

Важно выделять каждый из этих синдромов, требующий особой тактики лечения, и отражать их в формулируемом диагнозе, важное прогностическое и терапевтическое значение имеет дифференциация рефлекторных или компрессионных синдромов.

Согласно классификации И.П. Антонова, при формулировании диагноза на первое место следует ставить неврологический синдром, так как именно он в решающей степени определяет специфику состояния больного. Однако, учитывая, что кодирование в соответствие с МКБ-10 идет по первичному заболеванию, то допускается и иная последовательность формулирования диагноза, при которой первая указывается вертебральная патология (грыжа диска, спондилез, спондилолистез, стеноз позвоночного канала и т.д.). Компрессия корешков спинномозговых нервов может быть кодирована как G55.1* (при компрессии грыжей межпозвонкового диска), G55.2* (при спондилезе) или G55.3* (при других дорсопатиях, кодируемых в рубриках М45-М46, 48, 53-54). На практике клинические и параклинические данные (КТ, МРТ и др.) зачастую не позволяют однозначно решить вопрос, вызван ли неврологический синдром грыжей диска или растяжением мышц и связок – в этом случае кодирование следует проводить по неврологическому синдрому.

В диагнозе должны быть обязательно отражены вторичные нейродистрофические и вегетативные изменения, локальные мышечно-тонические синдромы со сдавлением сплетений и периферических нервов. Однако в этих случаях доказательство причинно-следственной связи с поражением позвоночника представляет исключительно трудную задачу. Убедительные критерии дифференциальной диагностики вертеброгенных и невертеброгенных вариантов плечелопаточной периартропатии, эпикондилеза и других энтезиопатий не разработаны. В некоторых случаях вертеброгенная патология выступает в роли фонового процесса, являясь лишь одним и факторов развития перартропатии или энтезиопатии (наряду с перегрузкой конечности, неадаптивным двигательным ситереотипом и т.д.). В связи с этим представляется целесообразным прибегать множественному кодированию, указывая код энтезиопатии и дорсопатии.

При формулировании диагноза должны быть отражены:
•течение заболевания: острое, подострое, хроническое (ремитирующее. прогредиентное, стационарное, регредиентное);
•фаза: обострения (острая), регресса, ремиссии (полной, частичной);
•частота обострений: частые (4-5 раз в год), средней частоты (2-3 раза в год), редкие (не более 1 раза в год);
•выраженность болевого синдрома: слабо выраженный (не препятствующий повседневной деятельности больного), умеренно выраженный (ограничивающий повседневную деятельность больного), выраженный (резко затрудняющий повседневную деятельность больного), резко выраженный (делающий невозможной повседневную деятельность больного);
•состояние подвижности позвоночника (легкое, умеренное, резкое ограничение подвижности);
•локализация и выраженность двигательных, чувствительных, тазовых и иных неврологических нарушений.

Читайте также:  Лечение коксартроза поясничного отдела

Следует подчеркнуть, что течение и фаза заболевания определяются по его клиническим проявлениям, а не по рентгенологическим или нейровизуализационным изменениям.

Неврологические синдромы при грыже межпозвонкового диска см. в статье «Межпозвонковый диск – норма и патология» в разделе «вертебрология» медицинского портала DoctorSPB.ru.

примеры формулировоки диагноза

Шейная миелопатия вследствие срединной грыжи диска С5-С6 III степени с умеренным вялым парезом верхних конечностей и выраженным спастическим парезом нижних конечностей, стационарная фаза.

Шейная радикулопатия С6 вследствие латеральной грыжи диска С5-С6 второй степени, хроническое рецидивирующее течении, стадия обострения с тяжелым болевым синдромом и выраженным ограничением подвижности позвоночника.

Хроническая цервикалгия на фоне шейного остеохондроза, стационарное течение, с умеренно выраженным болевым синдромом, без ограничения подвижности позвоночник.

Миелопатия грудного отдела вследствие срединной грыжи диска Th9-Th10 с умеренно выраженным нижним спастическим парапарезом, тазовыми нарушениями.

Радикулопатия L5 вследствие грыжи диска L4-L5 с выраженным болевым синдромом, фаза обострения.

Радикулоишемия L5 (синдром парализующего ишиаса) слева вследствие боковой грыжи диска L4-L5 третьей степени, стадия регресса, умеренно выраженный парез и гипестезия левой стопы.

Хроническая люмбалгия на фоне остеохондроза поясничного отдела позвоночника (L3-L4), рецидивирующее течение, фаза неполной ремиссии, слабовыраженный болевой синдром.

Хроническая люмбалгия вследствие множественных грыж Шморля, стационарное течение, умеренно выраженный болевой мсиндром.

!!! ОБРАТИТЕ ВНИМАНИЕ

В отсутствие достоверных клинических и параклинических данных, однозначно указывающих на ведущий тип дегенеративно-дистрофического поражения позвоночника, определяющий симптоматику у данного больного, формулировка диагноза может включать лишь указание на вертеброгенные поражения, а кодирование следует проводить по ведущему неврологическоу синдрому, рефлекторному или компрессионному. При этом должны быть исключены все специфические спондилопатии, а также невертеброгенные синдромы. МКБ-10 предоставляет возможность проводить кодирование по ведущему неврологическому синдрому в рубриках М53 («Другие дорсопатии») и М54 («Дорсалгия»). Именно таким образом следует кодировать случаи «остеохондроза позвоночника» в отсутствие указания на ведущую роль грыжи диска, спондилеза или спондилоартроза.

Примеры формулировок диагноза:

М54.2 Хроническая вертеброгенная цервикалгия с выраженными мышечно-тоническими и нейродистрофическими проявлениями, рецидивирующее течение, фаза обострения, выраженный болевой синдром, умеренно выраженное ограничение подвижности шейного отдела.

М 54.6 Хроническая торакалгия вследствие поражения позвоночно-реберных суставов THh11-Th12 справа (задний реберный синдром), рецидивирующее течение, фаза обострения, выраженный болевой синдром.

М 54.4 Хроническая вертеброгенная двусторонняя люмбоишиалгия с выраженными мышечно-тоническими и нейродистрофическими проявлениями, рецидивирующее течение, фаза обострения. выраженный болевой синдром, умеренно выраженное ограничение подвижности поясничного отдела позвоночника.

М 54.5 Острая люмбалгия с выраженным напряжением праравертебральных мышц и анталгическим сколиозом, резковыраженный болевой синдром, ограничение подвижности поясничного отдела.

Источник

Автор dr.MIG

dr.MIG

Врач-невролог, мануальный терапевт, спортсмен, администратор сайта и просто хороший человек

Пользователь не на сайте

Четверг, 15 сентября 2011

в Блог

Данная статья может быть интересна неврологам, врачам общей практики, ординаторам и возможно даже студентам, изучающим неврологию. Надеюсь вышеупомянутые лица на сайте присутствуют и статью прочитают, а еще лучше выскажут свои соображения по данному вопросу.

Любой человек, даже далекий от медицины, знает, что у нас сейчас прямо «эпидемия» остеохондроза. Этот диагноз выставляется практически всем, обратившимся к врачу с проблемой болей в области позвоночника. Соответственно меня как вертеброневролога интересует не только вопрос практики, но и формальный подход в плане четкой формулировки диагноза и определения соответствующего кода МКБ.

В своих изысканиях я использовал нетленную книгу Штока и Левина по формулировке клинического диагноза, непосредственно МКБ-10 и не всем известный, но тем не менее существующий источник под названием «Использование Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем, десятого пересмотра (МКБ-10) в практике отечественной медицины» от 2002 года.

Началось все с того, что заканчивая интернатуру, я интуитивно усомнился в подходе к формулировки диагноза и его шифровке, используемой там, где я проходил специализацию. Вероятно, данная схема в стационаре использовалась для упрощения работы, но тем не менее страшно представить какую статистику заболеваемости эта схема в конечном итоге давала (и дает по настоящее время). Подход состоял в следующем: у человека болит шея, следовательно код МКБ М50.1, болит поясница — М51.1, болит грудной отдел позвоночника или несколько отделов — М42.1. Формулировка диагноза соответственно тоже проста и незатейлива: остеохондроз (…) отдела позвоночника с вертебральным|мышечно-тоническим|корешковым|полирадикулярным| синдромом или что-то в этом роде с незначительными вариациями в зависимости от ситуации.

Если мы обратимся к тем самым рекомендациям 2002 года, о которых я писал выше, то там сказано: «Запись заключительного диагноза в статистической карте выбывшего из стационара не должна начинаться с группового понятия типа Дорсопатия, так как оно не подлежит ко-дированию, поскольку охватывает собой целый блок трехзначных рубрик М40 — М54 […] Диагноз должен четко указывать на конкретную нозологическую форму, подлежащую кодированию.» Далее приводится пример:
Основное заболевание: Дорсопатия. Остеохондроз поясничного отдела позвоночника L5—S1 с обострением хронического пояснично-крестцового радикулита. При такой некорректной формулировке диагноза в статистической карте выбывшего из стационара, заполненной на больного, находившегося на стационарном лечении в неврологическом отделении, в статистическую разработку может попасть код М42.1, что не верно, так как больной получал лечение по поводу обострения хронического пояснично-крестцового радикулита. Правильная формулировка диагноза:
Пояснично-крестцовый радикулит на фоне остеохондроза. Код — М54.1.

Этот же подход используется при формулировке развернутого клинического диагноза у Штока и Левина, а именно, там предлагается в первую очередь указывать ведущие клинические синдромы:

  1. Локальный болевой синдром (цервикалгия, торакалгия, люмбалгия и т.д.).
  2. Рефлекторные синдромы (отраженные боли: цервикобрахиалгия, люмбоишалгия и т. д.; мышечно-тонические синдромы; нейродистрофические проявления в виде энтезопатий, париартропатий и т.п.).
  3. Компрессионный корешковый синдром (радикулопатия, радикулоишемия).
  4. Синдромы сдавления (ишемии) спинного мозга (миелопатия).
Читайте также:  Заниматься спортом при остеохондрозе поясничного отдела

При этом один и тот же синдром может возникать при ряде патологических состояний. И в клинической практике не всегда можно однозначно сказать вызван ли неврологический синдром грыжей диска, спондилоартрозом или растяжением связок. В таком случае кодирование нужно проводить именно по неврологическому синдрому (см. рубрики M53 — другие дорсопатии, M54 — дорсалгия). При этом нужно помнить, что даже если проводилось дополнительное обследование, которое выявило какую-то патологию, то она не всегда будет являться причиной заболевания, но зато может легко явиться причиной ятрогении у особо впечатлительных пациентов. Именно из-за этого результаты дополнительных методов обследования должны рассматриваться в контексте общей клинической картины и выполняться строго по показаниям.

В случае, если проводились дополнительные обследования и в совокупности с клинической картиной они однозначно указывают на причину неврологической симптоматики, то эти причины должны обязательно отражаться в диагнозе и кодироваться уже должен не ведущий синдром, а причина его вызвавшая.

Помимо этого диагноз должен содержать ряд дополнительной важной информации:

  1.  Течение заболевания (острое, подострое, хроническое (ремитирующее, прогредиентное, стационарное, регредиентное)).
  2. Фаза заболевания (обострение, регресса, ремиссии (полной, частичной)).
  3. Частота обострений (редкие — не более 1 раза в год, средней частоты — 2-3 раща в год, частые — 4 и более раз в год).
  4. Выраженность болевого синдрома (слабо выраженный — не затрудняет повседневную деятельность больного, умеренно выраженный — ограничивает повседневную деятельность больного, выраженный — резко затрудняет повседневную деятельность, резко выраженный — делает повседневную деятельность невозможной).
  5. Так же дополнительно следует указать состояние подвижности позвоночника, локализацию и выраженность чувствительных, двигательных и тазовых нарушений.

Подводя итог, можно привести ряд примеров формулировки развернутого клинического диагноза:

  1. Если причина неврологического синдрома не установлена, то формулировка может иметь вид: цервикалгия с слабо выраженным болевым и умеренным мышечно-тоническим синдромами, хроническое ремитирующее течение с обострениями средней частоты, фаза обострения (M54.2).
  2. Если четко установлена причина неврологического синдрома:
    а. Радикулоишемия L5 (синдром парализующего ишиаса) слева, вследствие боковой грыжи диска LIV-LV, стадия регресса, умеренно выраженный парез и гипестезия левой стопы (M51.1).
    б. Люмбалгия вследствие грыжи диска LIV-LV с выраженным болевым синдромом, хроническое течение с редкими обострениями, фаза обострения (M51.2)
    в. Люмбалгия на фоне остеохондроза поясничного отдела позвоночника (LIII-LV) с слабо выраженным болевым синдромом, хроническое ремитирующее течение с обострениями средней частоты, фаза неполной ремиссии (M51.3).

Теги: Без тегов

  • Об авторе

Врач-невролог, мануальный терапевт, спортсмен, администратор сайта и просто хороший человек

Источник

В подавляющем большинстве случаев вертеброневрологическая патология связана с дегенеративно-дистрофическими изменениями позвоночника. В эти случаях на практике принято диагностировать «остеохондроз позвоночника», в основе которого лежит первичное дистрофическое пораение межпозвонковых дисков, однако в последние годы благодаря внедрению в практику КТ и МРТ, миелографии с водорастворимым контрастом было показано, что болевые синдроы и неврологическая симптоматика могут быть связаны не только с патологией межпозвонковых дисков, но и со спондилоартрозом. стенозом позвоночного канала и мепозвонковых отверстий, спондилолистезом, патолоией мышц и свяок. которые могут не иметь прямого отношения к остеохондрозу, но даже при остеохондрозе позвоночника на различных этапах «дегенеративного каскада» ведущую роль в развитии болевого синдрома играют различные факторы – выпячивание или грыжа диска, нестабильность или блокада позвоночно-двигательного сегмента, артроз межпозвонковых суставов. сужение позвоночного или корешкового каналов и т.д. В каждом из этих случаев болевой синдром и сопровождающие его неврологические симптомы имеют клиническое своеобразие, различную временную динамику, прогноз и требуют особого подхода к лечению. таким образом. при формулировании диагноза и его кодировании в соответствии с МКБ-10 должны быть максимально учтены особенности как неврологических, так и вертебральных проявлений.

В МКБ-10 вертеброгенные неврологические синдромы представлены в основном в разделе «Заболевания костно-мышечной системы и соединительной ткани (М00-М99), подразделе «Дорсопатии» (М40-М54). Некоторые неврологические осложнения вертебральной патологии указаны и в разделе «заболевания нервной системы» (G00-G99), однако соответствующие им коды помечены звездочкой (например, G55* — компрессия корешков спинномозговых нервов и нервных сплетений при заболеваниях, классифицируемых в других рубриках) и, следовательно, могут применяться лишь как дополнительные коды в случае двойного кодирования.

Термин «дорсопатия» (от латинского dorsum – спина) включает в себя не только все возможные варианты патологии позвоночника (спондилопатии), но и патологию мягких тканей спины – паравертебральных мышц. связок и т.д. Важнейшим проявлением дорсопатий являются дорсалгии – боли в области спины. (см. также статью «Дорсопатии» в разделе «вертебрология» медицинского портала DoctorSPB.ru.)

По происхождению выделяют:
•вертеброгенную (спондилогенную) дорсалгию, связанную с патологией позоночниека (дегенеративного, травматического, воспалительного, неопластического и иного характера);
•невертеброгенную дорсалгию, вызванную растяжением связок и мышц, миофасциальным синдромом, фибромиалгией, соматическими заболеваниями, психогенными факторами и др.

В зависимости от локализации боли выделяют следующие варианты дорсалгий:
•цервикалгию – боль в шее;
•цервикобрахиалгию – боль в шею, распространяющуюся в руку;
•торакалгию – боль в грудном отделе спины и грудной клетке;
•люмбалгию – боль в пояснице или пояснично-крестцовом отделе;
•люмбоишиалгию – боль в пояснице, распространяющуюся в ногу;
•сакралгию – боль в крестцовом отделе;
•кокцигодинию – боль в копчике.

При острой интенсивной боли используют также термины «шейный прострел или «поясничный прострел» (люмбаго).

По остроте выделяют острые и хронические дорсалгии. Последние продолжаются без ремиссии более 3-х месяцев, то есть сверх обычного периода заживления мягких тканей.

Однако клиническая картина поражения позвоночника не сводится только к болевому синдрому; она может включать:
локальный вертебральный синдром, часто сопровождающийся местным болевам синдромом (цервикалгией, торакалгией, люмбалгией), напряжением и болезненностью прилегающих мышц. болезненностью, деформацией, ограничением подвижности или нестабильностью одного или нескольких прилегающих сегментов позвоночника;
вертебральный синдром на удалении; позвоночник представяет собой единую кинматическую цепь, и дисфункция одного сегмента может через изменение двигательного стереотипа приводить к деформации, патологической фиксации, нестабильности или иному изменению состояния выше- или нижележащих отделов;
рефлекторные (ирритативные) синдромы: отраженная боль (например, цервикобрахиалгия, цервикокраниалгия, люмбоишиалгия и т.д.), мышечно-тонические синдромы, нейродистрофические проявления, реперкуссионные вегетативные (вазомоторные, судомоторные) расстройства с широким спектром вторичных проявлений (энтезиопатиями, периартропатиями, миофасциальным синдромом, туннельными синдромами и т.д.);
компрессионные (компрессионно-ишемические) корешковые синдромы: моно-, би-, мультирадикулярные, включая синдром сдавления конского хвоста (вследствие грыжи межпозвонковых дисков. стеноза позвоночного канала или межпозвонкового отверстия или других факторов);
синдромы сдавлении (ишемии) спинного мозга (вследствие грыжи мепозвонковых дисков, стеноза позвоночного канала или межпозвонкового отверстия или других факторов).

Читайте также:  Грыжа поясничного отдела позвоночника симптомы рентген

Важно выделять каждый из этих синдромов, требующий особой тактики лечения, и отражать их в формулируемом диагнозе, важное прогностическое и терапевтическое значение имеет дифференциация рефлекторных или компрессионных синдромов.

Согласно классификации И.П. Антонова, при формулировании диагноза на первое место следует ставить неврологический синдром, так как именно он в решающей степени определяет специфику состояния больного. Однако, учитывая, что кодирование в соответствие с МКБ-10 идет по первичному заболеванию, то допускается и иная последовательность формулирования диагноза, при которой первая указывается вертебральная патология (грыжа диска, спондилез, спондилолистез, стеноз позвоночного канала и т.д.). Компрессия корешков спинномозговых нервов может быть кодирована как G55.1* (при компрессии грыжей межпозвонкового диска), G55.2* (при спондилезе) или G55.3* (при других дорсопатиях, кодируемых в рубриках М45-М46, 48, 53-54). На практике клинические и параклинические данные (КТ, МРТ и др.) зачастую не позволяют однозначно решить вопрос, вызван ли неврологический синдром грыжей диска или растяжением мышц и связок – в этом случае кодирование следует проводить по неврологическому синдрому.

В диагнозе должны быть обязательно отражены вторичные нейродистрофические и вегетативные изменения, локальные мышечно-тонические синдромы со сдавлением сплетений и периферических нервов. Однако в этих случаях доказательство причинно-следственной связи с поражением позвоночника представляет исключительно трудную задачу. Убедительные критерии дифференциальной диагностики вертеброгенных и невертеброгенных вариантов плечелопаточной периартропатии, эпикондилеза и других энтезиопатий не разработаны. В некоторых случаях вертеброгенная патология выступает в роли фонового процесса, являясь лишь одним и факторов развития перартропатии или энтезиопатии (наряду с перегрузкой конечности, неадаптивным двигательным ситереотипом и т.д.). В связи с этим представляется целесообразным прибегать множественному кодированию, указывая код энтезиопатии и дорсопатии.

При формулировании диагноза должны быть отражены:
•течение заболевания: острое, подострое, хроническое (ремитирующее. прогредиентное, стационарное, регредиентное);
•фаза: обострения (острая), регресса, ремиссии (полной, частичной);
•частота обострений: частые (4-5 раз в год), средней частоты (2-3 раза в год), редкие (не более 1 раза в год);
•выраженность болевого синдрома: слабо выраженный (не препятствующий повседневной деятельности больного), умеренно выраженный (ограничивающий повседневную деятельность больного), выраженный (резко затрудняющий повседневную деятельность больного), резко выраженный (делающий невозможной повседневную деятельность больного);
•состояние подвижности позвоночника (легкое, умеренное, резкое ограничение подвижности);
•локализация и выраженность двигательных, чувствительных, тазовых и иных неврологических нарушений.

Следует подчеркнуть, что течение и фаза заболевания определяются по его клиническим проявлениям, а не по рентгенологическим или нейровизуализационным изменениям.

Неврологические синдромы при грыже межпозвонкового диска см. в статье «Межпозвонковый диск – норма и патология» в разделе «вертебрология» медицинского портала DoctorSPB.ru.

примеры формулировоки диагноза

Шейная миелопатия вследствие срединной грыжи диска С5-С6 III степени с умеренным вялым парезом верхних конечностей и выраженным спастическим парезом нижних конечностей, стационарная фаза.

Шейная радикулопатия С6 вследствие латеральной грыжи диска С5-С6 второй степени, хроническое рецидивирующее течении, стадия обострения с тяжелым болевым синдромом и выраженным ограничением подвижности позвоночника.

Хроническая цервикалгия на фоне шейного остеохондроза, стационарное течение, с умеренно выраженным болевым синдромом, без ограничения подвижности позвоночник.

Миелопатия грудного отдела вследствие срединной грыжи диска Th9-Th10 с умеренно выраженным нижним спастическим парапарезом, тазовыми нарушениями.

Радикулопатия L5 вследствие грыжи диска L4-L5 с выраженным болевым синдромом, фаза обострения.

Радикулоишемия L5 (синдром парализующего ишиаса) слева вследствие боковой грыжи диска L4-L5 третьей степени, стадия регресса, умеренно выраженный парез и гипестезия левой стопы.

Хроническая люмбалгия на фоне остеохондроза поясничного отдела позвоночника (L3-L4), рецидивирующее течение, фаза неполной ремиссии, слабовыраженный болевой синдром.

Хроническая люмбалгия вследствие множественных грыж Шморля, стационарное течение, умеренно выраженный болевой мсиндром.

!!! ОБРАТИТЕ ВНИМАНИЕ

В отсутствие достоверных клинических и параклинических данных, однозначно указывающих на ведущий тип дегенеративно-дистрофического поражения позвоночника, определяющий симптоматику у данного больного, формулировка диагноза может включать лишь указание на вертеброгенные поражения, а кодирование следует проводить по ведущему неврологическоу синдрому, рефлекторному или компрессионному. При этом должны быть исключены все специфические спондилопатии, а также невертеброгенные синдромы. МКБ-10 предоставляет возможность проводить кодирование по ведущему неврологическому синдрому в рубриках М53 («Другие дорсопатии») и М54 («Дорсалгия»). Именно таким образом следует кодировать случаи «остеохондроза позвоночника» в отсутствие указания на ведущую роль грыжи диска, спондилеза или спондилоартроза.

Примеры формулировок диагноза:

М54.2 Хроническая вертеброгенная цервикалгия с выраженными мышечно-тоническими и нейродистрофическими проявлениями, рецидивирующее течение, фаза обострения, выраженный болевой синдром, умеренно выраженное ограничение подвижности шейного отдела.

М 54.6 Хроническая торакалгия вследствие поражения позвоночно-реберных суставов THh11-Th12 справа (задний реберный синдром), рецидивирующее течение, фаза обострения, выраженный болевой синдром.

М 54.4 Хроническая вертеброгенная двусторонняя люмбоишиалгия с выраженными мышечно-тоническими и нейродистрофическими проявлениями, рецидивирующее течение, фаза обострения. выраженный болевой синдром, умеренно выраженное ограничение подвижности поясничного отдела позвоночника.

М 54.5 Острая люмбалгия с выраженным напряжением праравертебральных мышц и анталгическим сколиозом, резковыраженный болевой синдром, ограничение подвижности поясничного отдела.

Источник