Коэффициент т в поясничном отделе

31.05.2011

Сохранность минеральной плотности костной ткани

Из различных методов измерения в зависимости от различной аппаратуры наиболее адекватным способом оценки минеральной плотности костной ткани (МПКТ) является оценка с использованием Т-критерия.

Т-критерий представляет собой количество стандартных отклонений выше или ниже среднего показателя для пика костной массы молодых субъектов. Он уменьшается параллельно с постепенным снижением костной массы при увеличении возраста обследуемых пациентов.

При обработке данных указывается также величина стандартного отклонения от среднестатистической нормы — SD. Нормой считается величина SD по Т-критерию от -1,0 до +1,0. Величина SD по Т-критерию от -1,0 до -2,5 трактуется как остеопения или асимптоматический остеопороз, требующий профилактического лечения и мониторинга.

При отклонении SD более чем -2,5 диагностируется «установленный остеопороз» или остеопороз средней тяжести. При снижении минеральной плотности кости ниже, чем -2,5 и при наличии остеопоротического перелома можно говорить о тяжелой форме остеопороза.

Цель исследования, проведённого специалистами НЦ РВХ ВСНЦ СО РАМН г. Иркутска, — выявить изменение минеральной плотности костной ткани в сколиотически изменённых поясничных позвонках.

Остеоденситометрическое исследование проведено 36 пациентам в возрасте 20-35 лет, основную группу составили пациенты 20-23 лет. Из числа обследуемых у 16 пациентов — сколиоз III степени, у 20-ти — сколиоз IV степени.

У 26-ти пациентов правосторонняя направленность вершины дуги искривления, у пяти — левосторонняя. По уровню локализации вершины дуги искривления больные распределились следующим образом: с верхнегрудным сколиозом — один пациент, грудным — 13, грудопоясничным — 10, поясничным — 7, S-образным сколиозом — 5 пациентов.

Угол искривления по Коббу составил 40-100°. Были обследованы 34 больных с идиопатическим сколиозом, два — с нейродиспластическим.

Обследуемых больных распределили по двум группам: первая — с локализацией вершины дуги искривления в верхнегрудном и грудном отделах позвоночника — 14 (1 + 13) и вторая — с локализацией в Фудопоясничном и поясничном отделах-22 (10 + 7 + 5).

В результате анализа обследуемых первой группы авторы пришли к выводу, что при деформации позвоночника даже в верхнегрудном и грудном отделах позвоночника, т.е. тогда, когда поясничный отдел менее заинтересован и деформация является вторичной, в 12 случаях из 14 есть изменение МПКТ позвонков.

Основные степени деформации позвоночника

Степень изменений не всегда прямо пропорциональна степени деформации позвоночника. Из 12 обследуемых, у которых было выявлено снижение минеральной плотности костной ткани, у 9-ти Т-критерий колебался в пределах от -1,0 до -2,5, что соответствует состоянию остеопении. У трех обследуемых Т-критерий был ниже -2,5, что расценивается как остеопороз.

Вторую группу составили 22 пациента, у которых вершина дуги искривления позвоночника находилась в грудопоясничном (10) и поясничном (7) отделах, т.е. когда максимальные изменения деформации выражены в поясничном отделе позвоночника. К этой же группе отнесены S-образные деформации (5).

В 10 случаях МПКТ по Т-критерию была в пределах от -1,0 до -2,5, что соответствовало по классификации ВОЗ остеопеническому состоянию. У шести пациентов один из позвонков находился по Т- критерию в пограничном состоянии.

В шести случаях МПКТ по Т-критерию была за пределами -2,5 и в четырех — выходила за эти пределы значительно.

Во второй группе обследованных авторы также не заметили прямой зависимости степени деформации позвоночника от изменения МПКТ позвонков деформированного позвоночника, что подтверждается сравнением данных остеоденситометрии.

Исследователи суммировали все обследуемые позвонки (144), из них 27 (18,8 %) — по показателю Т-критерия были в пределах нормы, 79 (54,9 %) соответствовали состоянию остеопении и 38 (26,3 %) — состоянию остеопороза.

Анализ исследования показал, что выраженные формы сколиотической деформации позвоночника вызывают изменения МПКТ поясничных позвонков. Большие изменения отмечены при деформации позвоночника с вершиной искривления в поясничном и грудопоясничном отделах.

Меньшие изменения МПКТ поясничных позвонков отмечены при деформации позвоночника с вершиной искривления, расположенной в верхнегрудном и грудном отделах позвоночника, когда поясничная кривизна является вторичной, компенсаторной. Степень изменения МПКТ не всегда прямо пропорциональна степени деформации позвоночника.

Ссылки по теме:

• Патологоанатомические изменения скелета при сколиозе
• Физическая нагрузка увеличивает плотность костной ткани
• Плотность костной ткани у рожавших женщин связана с продолжительностью лактации

Автор материала Елена Васильева, врач общей практики специально для Spinet.ru

Все новости

Также стоит почитать:

— [ Страница 4 ] —

р<0,05

Учитывая тот факт, что способность пациента к самостоятельной ходьбе обусловлена как мозжечковыми расстройствами, так и пирамидными нарушениями, мы проанализировали влияние каждого фактора в отдельности на состояние костной ткани у больных РС. В группе больных с умеренной атаксией в конечностях и/или умеренной туловищной атаксией (FS2=3), снижение минеральной плотности выявлено в обоих исследованных отделах скелета (поясничный отдел позвоночника МПКТ=0,933±0,083 г/см2, Т-индекс= -1,03±0,34 SD; проксимальный отдел бедренной кости МПКТ=0,721±0,043 г/см2, Т-индекс= -1,15±0,17 SD), однако эти изменения носят слабовыраженный характер. Статистически значимая обратная зависимость установлена между МПКТ в поясничном отделе позвоночника и степенью выраженности мозжечковых расстройств (r = -0,30; р = 0,027). Сравнение пациентов с различной степенью расстройств координации показало, что у пациентов (FS2=3) значение МПКТ в шейке бедра достоверно ниже, чем у пациентов с легкими нарушениями (патологические признаки, о которых пациент не знает).

Анализ связи между нарушением равновесия при ходьбе и МПКТ в исследуемых областях скелета также установил обратную корреляционную зависимость. Больные с умеренной степенью нарушения равновесия при ходьбе имеют достоверно более низкие значения МПКТ как в поясничном отделе позвоночника (слабовыраженная остеопения — МПКТ = 0,910±0,06; Т-индекс = -1,24±0,14 SD), так и в шейке бедра по сравнению с пациентами без атаксии туловища или с легкой степенью туловищной атаксии. При этом статистическая значимость была достигнута для ассоциации между нарушениями походки и МПКТ как в поясничном отделе позвоночника (r = -0,31; р = 0,022), так и в шейке бедра (r = -0,26; р = 0,045). Сниженные устойчивость и контроль равновесия, нарушенная походка, мышечная слабость и функциональные нарушения тесно связаны со случаями падений. Анкетирование пациентов показало, что 30% больных жалуются на нарушения равновесия, сопровождающиеся частыми падениями, что создает определенный риск переломов конечностей у данной категории больных. В литературе нам не встречался анализ связи между указанными параметрами, что вероятно, обусловлено известной корреляционной зависимостью между выраженностью мозжечковых расстройств и уровнем EDSS.

Статистически значимые различия значений МПКТ в поясничном отделе позвоночника получены при сравнении пациентов с патологическими пирамидными симптомами без признаков инвалидизации и больных с легкими двигательными нарушениями. Анализ связи между состоянием минеральной плотности костной ткани в поясничном отделе позвоночника и степенью выраженности пирамидных нарушений выявил обратную корреляционную зависимость (r = -0,39; р=0,0035). Наличие отрицательной ассоциативной связи между МПКТ в поясничном отделе позвоночника и пирамидными нарушениями можно объяснить тем, что развитие парезов нижних конечностей, как правило, сопровождается снижением силы мышц спины и формированием впоследствии кифотической позы. По данным литературы, сила мышц спины значительно коррелирует со снижением МПКТ позвоночника (Sinaki M et al. 1974; 1986). При условии, что в положении сидя на позвоночник необходимая весовая нагрузка оказывается, становится недостаточной механическая нагрузка, которую создают сокращения разных групп мышц спины.

У всех пациентов с умеренным нижним парапарезом (n=5) (сред. EDSS=4,2±0,8 балла) выявлена остеопения в проксимальном отделе бедра, что достоверно связано с уровнем EDSS, показателем SCRIPSS и степенью пареза нижних конечностей, ведущих к нарушению вертикальной позы и физической активности больного. В исследованиях как европейских, так и азиатских популяциях было показано, что снижение физической активности является определяющим фактором риска перелома шейки бедра. Даже самые простые физические нагрузки, такие, как домашняя работа, пешие прогулки и подъем по лестнице, оказывают протективный эффект в отношении перелома бедра (Михайлов Е.Е. и соавт.,2003). Тем не менее, ассоциативной связи между МПКТ шейки бедра и степенью пирамидных нарушений получено не было. Вероятнее всего, отсутствие ассоциативной связи между степенью пирамидных расстройств и МПКТ шейки бедра обусловлено тем, что у трети обследованных пациентов с двигательными нарушениями (n=36), мышечная слабость выявлена только в одной конечности. Это позволяет пациенту длительное время сохранять способность к поддержанию вертикальной позы и самостоятельному передвижению.

Учитывая, что коэффициенты корреляции для каждого фактора не велики, влияние каждого из анализируемых факторов в отдельности на состояние МПКТ скелета слабовыражено. Проведенный многофакторный анализ позволил выделить совокупность факторов, определяющих группу риска среди больных РС: это пациенты с умеренным моно- или парапарезом нижних конечностей (3 балла и более), мозжечковыми нарушениями (FS23) и уровнем инвалидизации по шкале EDSS 4,0 балла и более. Безусловным фактором риска ОП у больных РС является низкая масса тела.

Сравнительный анализ групп больных, с остеопенией и без остеопении в различных отделах скелета (таблица 6). В поясничном отделе позвоночника снижение костной массы выявлено у 15 больных РС (27,8%) (Т-индекс= -1,49 ±0,71 SD). Сравнение больных с остеопенией в поясничном отделе и пациентов с нормальными значениями МПКТ в поясничном отделе позвоночника (n=31) показало, что пациенты с остеопенией в указанном отделе скелета имеют достоверно более низкие значения МПКТ в поясничном отделе позвоночника, показателя SCRIPSS (72,6±11,8 против 81,7±10,3), более высокий балл по сумме FS (8,5±0.6 против 5,9±0,5) и уровень инвалидизации по шкале EDSS. Пациенты этой группы имеют более выраженные пирамидно-мозжечковые расстройства и нарушения равновесия при ходьбе (р<0,05). Внутригрупповой анализ между пациентами с остеопенией в поясничном отделе позвоночника, не получавшими и получавшими кортикостероиды, не выявил статистически значимых отличий.

В проксимальном отделе бедра снижение МПКТ было выявлено у 10 пациентов (18,5%) (Т-индекс= -1,25±0,15 SD). У одного пациента (из 10) в этой области скелета выявлен остеопороз (Т-индекс= -2,96 SD). Средний уровень EDSS в указанной группе больных составил 2,7±0,4 балла. Пациенты с остеопенией в бедре достоверно отличались от больных без остеопении в шейке бедра (n=36) более низким значением МПКТ в шейке бедра и весом тела (р = 0,028). Внутригрупповой анализ между пациентами с остеопенией в шейке бедра, не получавшими и получавшими кортикостероиды, также не выявил статистически значимых отличий.

Сравнение пациентов с остеопенией в поясничном отделе позвоночника с больными с остеопенией в шейке бедра показало, что у пациентов с остеопенией в поясничном отделе позвоночника пирамидно-мозжечковый синдром и нарушения равновесия были более выраженными (р<0,04).

Снижение минеральной плотности кости (остеопения) в обеих областях скелета выявлено у 8 пациентов (14,8%), в том числе у одного пациента выявлен остегопороз. Среднее значение МПКТ поясничного отдела позвоночника составило 0,887±0,068 г/см2 (Т-индекс (L1-L4)= -1,46±0,62 SD), в проксимальном отделе бедра 0,678±0,099 г/см2 (Т-индекс в шейке бедра= -1,76 ±0,81 SD). Различие костной массы в исследуемых областях скелета было статистически значимым по сравнению с пациентами с нормальными значениями МПКТ (n=21). Внутригрупповой анализ между пациентами с остеопенией в поясничном отделе позвоночника и в шейке бедра, не получавшими и получавшими кортикостероиды, статистически значимых отличий не выявил.

Таблица 6.

Характеристики групп больных с остеопенией в различных отделах скелета.

Нами также отмечено, что потеря костной массы в шейке бедра начинается при более низком уровне инвалидизации пациента, т.е. раньше, чем в поясничном отделе позвоночника, что вероятно обусловлено, сначала утратой больного длительно поддерживать вертикальную позу, а в дальнейшем присоединением постепенной иммобилизации и недостаточности механической нагрузки, которую создают сокращения разных групп мышц спины.

Сравнительный анализ групп больных, не получавших и получавших предшествующую кортикостероидную терапию. В нашей работе мы уделили особое внимание состоянию костной ткани у больных РС после многократных курсов ГКС терапии. Сравнительный анализ пациентов группы 1 и 2 не выявил статистически значимых различий по возрасту, длительности заболевания и степени нетрудоспособности, что обусловлено применением метода “случай-контроль” в отношении указанных характеристик. Внутригрупповой анализ между подгруппами А и Б также не выявил статистически значимых отличий по указанным параметрам (таблица 7).

Для всех групп больных при множественном статистическом сравнении результатов денситометрии поясничного отдела позвоночника и шейки бедра получены доверительные вероятности р>0.3. Таким образом, принимается гипотеза о неразличимости средних значений минеральной плотности в пояснице и в шейке бедра у больных, принимавших и не принимавших глюкокортикостероиды (диаграмма 1).

Диаграмма 1.

Минеральная плотность костной ткани в поясничном отделе позвоночника и в шейке бедра у больных рассеянным склерозом, не получавших и получавших глюкокортикостероиды.

Однофакторный регрессионный анализ показал, что многократные курсы метилпреднизолона в режиме пульс-терапии, а также применение различных кортикостероидных гормонов и препаратов АКТГ не вызывает ее снижения у пациентов с РС (диаграмма 2). В нашей работе мы отметили тенденцию, что у пациентов, получавших кортикостероидную терапию, МПКТ в шейке бедра выше, чем у больных, не получавших стероиды, однако, это различие не достигло статистической значимости (таблица 7). Увеличение костной массы после применения стероидов, вероятно связано с быстрым позитивным эффектом гормональной терапии на амбулаторный статус больного, раннюю активизацию и расширение двигательного режима, что обеспечивает повышение плотности кости. Поскольку костная плотность в области шейки бедра зависит от веса, который “носит” больной, то увеличение МПКТ в этой области после курсов пульс-терапии происходит только у амбулаторных больных. У пациентов, пользующихся инвалидным креслом, увеличения МПКТ в шейке бедра не происходит, однако повышение МПКТ в поясничном отделе позвоночника после гормональной терапии возможно в результате улучшения физической активности в этой области (повороты и наклоны туловища). S. Schwid (1996) совместно с коллегами продемонстрировал увеличение костной массы в поясничном отделе позвоночника на 1,7% по сравнению с исходной через 6 месяцев после проведения пульс-терапии метилпреднизолоном у всех больных (n=30), а увеличение костной массы в шейке бедра на 2,9% по сравнению с исходной только у пациентов, передвигающихся без опоры. Данные результаты позволили авторам высказать предположение о том, что ГКС обладают некоторым протективным и/или компенсаторно-приспособительным эффектом на кость.

Оценка связи между МПКТ и куммулятивной дозой метилпреднизолона методами регрессионного анализа позволила установить функциональную связь между указанными параметрами (р<0,1). Куммулятивная доза метилпреднизолона менее 10 000 мг, полученная пациентом в режиме пульс-терапии, не приводит к снижению МПКТ у больных РС. Более высокие дозы стероидов способствуют ее снижению, однако, эта связь не носит линейной зависимости (диаграмма 3).

Таблица 7.

Состояние МПКТ в поясничном отделе позвоночника и шейке бедра у пациентов, не получавших и получавших кортикостероидную терапию.