Лечение протрузии поясничного отдела позвоночника дикуля
Боль в спине может исходить из межпозвонкового диска, нервов, мышц, костей и фасеточных суставов. Протрузия диска является наиболее распространенной причиной болей в пояснице и ногах во всех возрастных группах. Маленькая протрузия диска часто протекает бессимптомно. В тоже время, большая протрузия диска может выпячиваться как в область фораминального отверстия, так и спинального канала и приводить к воздействию на нервные структуры с развитием корешкового синдрома или стеноза спинального канала с развитием такого серьезного состояния, как Cauda equine.
Большинство болей в спине, вызванных небольшой протрузией диска, исчезают самостоятельно.
Маленькие протрузии дисков часто плохо визуализируются как при рентгенографии, так и МРТ обследовании.
Хроническая боль в спине, вызванная протрузией диска после травм, оказывает большое влияние на трудоспособность. Лечение протрузии поясничного отдела позвоночника, как правило, консервативное ,но при наличии компрессии нервных структур может быть рекомендовано оперативное лечение .
Причины
Старение и изнашивание обычно являются основными причинами развития протрузии диска. Однако многие дополнительные факторы могут стимулировать или ускорять это дегенеративное состояние позвоночника, в том числе:
- Внезапные травмы, такие как те, которые могут возникать во время занятий спортом, автомобильной аварии или тяжелого падения
- Генетическая предрасположенность к дегенеративной болезни дисков (остеохондроза)
- Врожденные аномалии развития позвоночника
- Ожирение или перенос тяжестей
- Отсутствие достаточной и регулярной физической активности
- Недоедание
- Курение
- Воздействие позиции, в которой находится человек, или повторяющееся давление на диски поясничного отдела позвоночника
- Как показано на приведенной выше диаграмме, наименьшее давление на диски в поясничном отделе позвоночника возникает в положении, когда человек лежит на спине, в то время как наибольшее давление на диски возникает в положении сидя, с наклоном туловища с весом, со смещением центра тяжести вперед по осевой линии.
- Важно отметить, что во время сидения воздействие на поясничные диски больше, чем в положении стоя.
- Еще одна причина возникновения протрузии диска в поясничном отделе — это избыточная сила воздействия, когда происходит чрезмерное скольжение позвонков, обычно из-за чрезмерного растяжения или от поднятия тяжести с неправильной техникой.
Мышцы спины стараются не допустить, чтобы позвоночник сгибался вперед и вызывал компрессию, но прикладываемый вектор силы для них значительный, и поэтому позвонки слишком сильно скользят по отношению друг к другу.
Силовые векторы, воздействующие на поясничный отдел позвоночника во время сидения
Симптомы
Общие симптомы
- Бессонница — имеет вторичный характер из-за боли
- Потеря веса — вторичная при хронической боли и потери аппетита. Потеря аппетита наблюдается у пациентов, страдающих болью в спине, обусловленной стенозом или онкологическим заболеванием позвоночника
Боль в спине
- Дискогенная боль. Поясничная дискогенная боль ощущается в области поясничного дерматома L1-L5.
Поясничная радикулярная боль
- Характер боли — острая и простреливающая боль.
- Боль провоцируется некоторыми движениями (например, при наклоне или скручивании туловища, кашле и чихании).
- Время и интенсивность боли — боль ночью интенсивнее
- Боль иррадиирует в нижнюю конечность — вдоль дерматома нервных корешков L1, L2, L3, L4, L5 или S1.
- Дерматомальная боль, вызванная компрессией корешка
Компрессия корешка L1 — боль распространяется в области пахового дерматома.
Компрессия корешка L2 — Боль ощущается по передней и боковой поверхности средней части бедра, середине бедра и бокового бедра.
Компрессия корешка L3 — Боль ощущается по внутренней и передне-нижней части бедра.
Компрессия корешка L4 P- Боль локализуется в голени, главным образом, на передней и задней стороне.
Компрессия L5 P — Боль ощущается на передней боковой стороне голени и дорсальной части стопы в области средних трех пальцев.
Компрессия корешка S1 — Боль ощущается на боковой стороне стоп.
Компрессия S2 — Боль ощущается на задней части бедра и задней части верхней 2/3 голени.
Покалывание распространяется по дерматому нервных корешков L1-S2
Онемение распространяется по дерматому нервов L1-S2
Другие симптомы протрузии диска
Паравертебральный мышечный спазм
- Паравертебральный спазм мышц наблюдается между позвонками L1 и L5 .
- Спазм мышц часто бывает постоянным и вызывает сильную боль, вторичного характера, связанную с мышечной усталостью и накоплением молочной кислоты в мышцах.
Мышечная слабость в нижней конечности
- Ишемия моторного нерва. Сильное давление внутри фораминального межпозвонкового отверстия вызывает ишемические изменения в двигательном нерве, что приводит к слабости в ноге.
- Движения в позвоночнике. Сгибание, растяжение, абдукция и выпрямление нижней конечности становятся слабыми, в зависимости от уровня поражения корешка в поясничном отделе позвоночника .
- Изменение положения. Пациенту трудно войти и выйти из положения, сидя или лежа.
- Моторные нарушения на уровне повреждения корешка
L1 — вызывает слабость сгибания бедра.
L2 — вызывает слабость сгибания бедра.
L3 — вызывает слабость сгибания бедра и разгибания коленного сустава.
L4 — Невозможность экстензии в колене и дорсифлексии в лодыжке.
L5 — Невозможно выполнить экстензию большого пальца стопы, плантарную экстензию, неспособность поднять большой палец стопы вверх.
S1 — вызывает слабость в экстензии коленного сустава.
Сниженные коленные и голеностопные рефлексы
- Коленный рефлекс — L2 и L3. Повреждения корешка вызывает аномальный рефлекс коленного сустава.
- Ахилловый рефлекс — уменьшен или отсутствует при повреждении нервных корешков L4-5 и S1.
Мышечная атрофия
- Снижение мышечной массы наблюдается на стороне выбухания (протрузии) диска
- Атрофия мышц или истончение ноги ассоциировано со слабостью в ноге.
Поскольку, симптомы протрузии поясничного отдела позвоночника схожи со многими другими более серьезными состояниями, очень важно провести полноценную диагностику прежде, чем начинать лечебные мероприятия.
Диагностика
- Лабораторные исследования
- Увеличение СОЭ может быть признаком наличия эпидурального абсцесса или опухоли, которые оказывают давление на корешок
- С-реактивный белок — увеличение уровня у пациентов с наличием ревматологических заболеваний
- Лейкоцитоз характерен для эпидурального абсцесса, остеомиелита или инфекций.
- Рентгенография. Протрузия диска не визуализируется на рентгеновских снимках . Но этот метод исследования позволяет обнаружить наличие аномалий, травм , спондилолистеза
- КТ. Сканирование с помощью КТ . Маленькая протрузия диска может не отображаться при сканировании с помощью КТ, которое позволяет обнаружить протрузии среднего и большого размера .
- Миелограмма. Этот метод исследования довольно часто применяли раньше при подготовке к операции на спине, но после появления МРТ визуализации потребность в этом методе диагностики значительно снизилась.
- ЭМГ (ЭНМГ). Эти нейрофизиологические методы используются для оценки повреждений нервов.
- ПЭТ — сканирование костей этот метод необходим только при наличии подозрений на опухоль или инфекцию.
- Денситометрия костей. Исследование плотности костной ткани позволяет обнаружить такое заболевание, как остеопороз.
• МРТ — надежное исследование для диагностики протрузий диска малого и большого размера.
Лечение протрузии поясничного отдела позвоночника
Медикаментозное лечение
- Безрецептурные анальгетики — Предназначены для легкой и умеренной боли.
- Противовоспалительные препараты — Предназначены для снижения воспаления нервного корешка, вызванного раздражением и ущемлением (аспирин, ибупрофен (Motrin, Advil) и напроксен (Aleve).
Рецептурные анальгетики
- Трамал — назначается при стойком болевом синдроме.
- Опиаты — рекомендуются в тех случаях, когда другие препараты не купируют боли.
- Опиоиды полезны при лечении хронической интенсивной боли.
Мышечные релаксанты
- Механизм действия — Стимулирует Locus Ceruleus в стволе мозга. Миорелаксанты стимулируют локус ceruleus и вызывают увеличение высвобождения норадреналина в спинном мозге. Норэпинефрин ингибирует альфа-моторный нейрон и приводит к снижению спазма в скелетных мышцах.
- Наиболее часто используемые мышечные релаксанты
Циклобензаприн (Flexeril)
Сома
Скелаксин(Skelaxin)
Робаксин (Robaxin)
Антидепрессанты
- Эффективны в качестве анальгетика при лечении хронической невропатической боли.
- Назначаются в качестве анальгетика в тех случаях, когда прием других обезболивающих (НПВП, трамадол или опиоиды) вызывает выраженные побочные действия.
- При нейропатической боли, связанной с депрессией, — используется как анальгетик и антидепрессант.
- Наиболее часто назначаемые антидепрессанты
- Дулоксетин(Duloxetine)
- Милнаципран
- Трициклические антидепрессанты (Elavil)
Седативные препараты
- Седативные препараты (например, бензодиазепины) назначаются для снижения беспокойства, вызванного болью. Кроме того, они позволяют в некоторой степени снизить мышечный спазм и нормализуют сон.
Антиэпилептические препараты
- Анальгетическое действие этих препаратов используется при лечении хронической невропатической боли.
- Назначается в качестве анальгетика, если прием НПВП, трамадола или опиоидов связан с выраженными побочными эффектами.
Наиболее часто назначаемые антиэпилептики для лечения боли:
- Габапентин (Нейронтин).
- Прегабалин (Лирика).
Интервенционные методы лечения боли
- Трансламинарная эпидуральная инъекция кортикостероидов. Эпидуральная инъекция кортикостероидов помогает снизить воспаление диска и нервного корешка.
- Каудальная инъекция кортикостероидов — каудальная эпидуральная инъекция является альтернативным методом введения кортикостероидов в эпидуральное пространство.
- Транс-фораминальная эпидуральная инъекция – прицельная инъекция кортизона в область компрессии корешка протрузией диска.
Мануальная терапия
Этот метод лечения эффективен для лечения протрузии дисков небольшого и среднего размера.
Мануальная терапия нередко позволяет избежать инвазивного лечения, такого как интервенционная терапия боли и хирургия.
- Остеопатическая мануальная терапия нередко используется в лечении протрузии диска поясничного отдела позвоночника и может быть эффективно в течение первого месяца после появления симптомов.
- Массаж. Использование лечебного массажа помогает облегчить боль в поверхностных и глубоких слоях мышц и соединительной ткани. Массаж помогает улучшить кровоснабжение мышц, а также снизить спазм мышц.
- ЛФК
- Физические упражнения на растяжку и гибкость помогают восстановить мобильность двигательных сегментов поясничного отдела позвоночника. Упражнения с отягощением необходимы для усиления мышц и укрепления стабильности позвоночника.
- Физиотерапия (криотерапия, ультразвук, электрическая стимуляция, магнитотерапия , TENS(Чрескожная электрическая стимуляция нерва). Эти и другие методы физиотерапии широко используются в лечении протрузии диска поясничного отдела позвоночника.
- Иглорефлексотерапия. Метод лечения полезен при необходимости уменьшить боли и восстановить проводимость по нервным волокнам.
Хирургическое лечение
Хирургическая декомпрессия нервов. Эти операции проводится для снятия давления на нервы:
- Микродискэктомия — Микроскопическая хирургия приводит к быстрому выздоровлению.
- Перкутанная нуклеопластика. Минимально инвазивное хирургическое лечение обеспечивает быстрое восстановление
- Дискэктомия – после разреза кожи и хирургического воздействия диск удаляется.
- Ламинэктомия — удаляется костная часть позвонка (ламина) для расширения костного туннеля
- Операция слияния — этот метод хирургического лечения используется после неудачных операций для декомпрессии нервов.
Источник
Протрузия диска — наиболее частая форма дегенерации диска, которая может приводить к возникновению болей в спине. Как правило, возникает при травме или возрастных изменениях диска и может протекать незаметно, пока не произойдет ирритация близлежащих нервов. При нормальном функционировании движения позвонков амортизируются межпозвонковыми дисками, имеющими губчатую структуру и форму овала. Со временем, диски изнашиваются и начинают выбухать за пределы нормального расположения. Дегенерация дисков обычно проходит несколько стадий.
- Стадия повреждения (набухания). Внутренняя часть диска, которая называется пульпозное ядро, начинает выходить за пределы обычного расположения и выбухает в сторону фиброзного кольца. Выпуклость может занимать более половины (более 180 градусов) окружности диска.
- Протрузия диска. Выбухание пульпозного ядра находится пока в пределах фиброзного кольца, но уже выступает в позвоночный канал. Протрузия диска может занимать 180 или менее градусов окружности (более заостренное выбухание).
- Грыжа диска. При грыже диска происходит повреждение фиброзного кольца, при котором возможен выход содержимого пульпозного ядра за пределы кольца.
Важно помнить, что термин протрузия и грыжа диска некоторые доктора применяют как аналогичные друг другу состояния и иногда необходимо детализировать диагноз. В позвоночнике находятся спинной мозг и десятки нервных корешков, которые выходят из позвоночника и иннервируют различные области тела. Когда же происходит выбухание (протрузия) диска в очень маленькое пространство спинномозгового канала, то это ведет к воздействию на спинной мозг или корешки, что и приводит к появлению симптомов:
- Хроническая боль в спине
- Слабость в мышцах
- Пояснично-крестцовый радикулит
- Боль, онемение и покалывание в конечностях
- Скованность или болезненность
- Потеря эластичности и мобильности
Симптоматика довольно индивидуальна и зависит от причины повреждения диска и локализации. Например, протрузия диска в шейном отделе может вызвать проблемы в плече, а протрузия в поясничном отделе может быть причиной слабости в ногах. Протрузии в грудном отделе бывают редко, но все-таки встречаются. Генез протрузии влияет на объем и интенсивность симптоматики. Для корректного диагноза протрузии необходимы методы визуализации (МРТ или КТ). Как правило, консервативные методы лечения достаточно эффективны при протрузиях дисков (ЛФК, физиотерапия, массаж, медикаментозное лечение).
Протрузия диска в шейном отделе
Протрузия диска — это состояние, при котором происходит выбухание диска и воздействие на корешки, вызывая боль в шее и другие симптомы. Протрузия возникает, как правило, в результате возрастных изменений. В шейном отделе позвоночника семь позвонков, между которыми находятся межпозвонковые диски. Шейный отдел очень мобильная структура и диски обеспечивают мобильность и эластичность движений в шее, и стабильность положения головы. При изнашивании дисков появляются протрузии, которые могут стать причиной компрессии спинного мозга или корешков. Воздействия на спинномозговые структуры и является причиной появления симптомов:
- Хронические, локальные боли в шее
- Мышечная слабость в плече, руке, локте
- Онемение и покалывание в руке
- Боли с иррадиацией вдоль руки
Специфические симптомы зависят от локализации протрузии и степени изменений в диске. Поэтому, эффективное лечение возможно только после точной диагностики причины с помощью нейровизуализации (МРТ или КТ) и дифференциации с другими заболеваниями, дающими аналогичные симптомы. Возможности консервативного лечения при протрузиях в шейном отделе позвоночника достаточно высокие.
Протрузия в грудном отделе позвоночника
Протрузии в грудном отделе позвоночника достаточно редкое явление. Дело в том, что ребра прикрепляются к грудным позвонкам и, таким образом, подвижность позвонков в грудном отделе значительно снижена. И поэтому, в отличие от шейного или поясничного отделов, возможность избыточного воздействия на диски значительно меньше. Но, тем не менее, определенный объем движений все же есть и при дегенерации дисков появляются протрузии, которые выбухают в спинномозговой канал и служат причиной появления определенной симптоматики. Симптоматика зависит от локализации протрузии и степени воздействия на близлежащие нервные образования.
- Боли внутри или середине спины
- Слабость мышц пресса
- Боль, онемение и / или покалывание в груди, животе
- Скованность в спине или болезненность
- Боли в межреберье. Как правило, консервативные методы лечения достаточно эффективны при таких протрузиях.
Протрузия в поясничном отделе позвоночника
Наиболее часто, протрузии появляются в поясничном отделе позвоночника и являются причиной болей в пояснице. Поясничный отдел позвоночника в наибольшей степени подвержен проблемам в связи с большой нагрузкой с одной стороны (центр тяжести находится в поясничном отделе) и большой амплитудой движений с другой стороны. В результате этого, диски поясничного отдела более склонны к повреждению и появлению протрузий. Кроме того, возрастные дегенеративные процессы в дисках усугубляют изменения в дисках. При выбухании диска происходит раздражение близлежащих спинномозговых структур, что и ведет к появлению симптоматики.
Симптоматика зависит от локализации и степени патологических изменений диска.
- Боли в пояснице хронического характера.
- Болезненность или скованность в пояснице.
- Пояснично-крестцовый радикулит
- Мышечная слабость в бедрах и икроножных мышцах
- Боль, онемение или покалывание в стопах, пальцах ног
- Нарушение функции мочеиспускание (в редких, экстренных случаях)
Лечение, как правило, консервативное. Но иногда, при больших протрузиях и выраженной стойкой симптоматике необходимо хирургическое лечение.
Типы протрузий
- Латеральные
- Заднелатеральные
- Центральные (медианные)
- Задние
Латеральные (боковые) протрузии
Термин латеральная протрузия означает, что выбухание находится сбоку (справа или слева) по отношению к позвоночному столбу. Когда протрузия (выбухание) расположено сбоку, то вероятность давления на корешки спинного мозга достаточно высокая. Встречается этот вид протрузии достаточно редко (в 10 % случаев) и нередко протекает бессимптомно, пока протрузия не давит на близлежащие корешки и не вызывает появление симптоматики.
Заднелатеральные протрузии
Наиболее часто встречающийся вид протрузии. Термин означает, что расположение протрузии назад и вбок по отношению к позвоночному столбу. При таком расположении протрузии высока вероятность не только воздействия на корешки (как при боковых протрузиях) справа или слева, но и на другие структуры спинного мозга. Также как и латеральная, эта протрузия может протекать бессимптомно, пока не происходит физическое воздействие на нервные структуры.
Центральная протрузия (медианная)
Термин означает направление выбухания к центру спинномозгового канала. При таком расположении есть риск воздействия на спинной мозг. Как правило, такие протрузии протекают бессимптомно и редко нуждаются в лечении.
Задняя протрузия
Термин означает топическое направление выбухания (протрузии) назад от живота к спине. Наиболее часто, такое расположение протрузии ведет к непосредственному воздействию на спинномозговые структуры и приводит к болевым синдромам, нарушениям чувствительности, моторным нарушениям, нарушениям функции органов малого таза.
Симптомы протрузии диска
Симптоматика протрузий дисков очень вариабельна и зависит от конкретной патологии диска. Симптомы варьируют от онемения пальцев до хронических болей в спине. Сама по себе, протрузия протекает бессимптомно. До тех пор, пока не происходит воздействие на спинномозговые структуры (раздражение нервных волокон или корешков), протрузия ничем не проявляется. И человек чувствует себя абсолютно здоровым, пока протрузия не контактирует с нервами. В зависимости от топики протрузии (медианная, задняя, латеральная) происходит воздействие на те или иные анатомические области спинного мозга и корешков. Степень и выраженность симптомов напрямую зависят от патологии, приведшей к протрузии, топики и степени компрессии на нервные корешки и спинной мозг. Наиболее характерны следующие симптомы:
- Хронические локальные боли в спине (как правило, в шее или пояснице)
- Боли с иррадиацией или мигрирующие боли
- Пояснично-крестцовый радикулит (при локализации протрузии в поясничном отделе позвоночника)
- Слабость в мышцах
- Чувство онемения или покалывание в ногах и руках
- Чувство жжения (в виде разлитого тепла или точечное ощущения тепла)
- Скованность
Симптоматику, как правило, удается нивелировать с помощью консервативных методов лечения.
Диагностика протрузий
Диагностика протрузий диска аналогична диагностике грыж дисков. Диагноз выставляется на основании клинических и инструментальных методов обследования (КТ или МРТ).
Лечение и профилактика протрузий
После того, как диагноз верифицирован с помощью МРТ или КТ, принимается решение о плане лечения протрузии. Основные консервативные методы лечения:
- Разгрузка на непродолжительный период времени
- Избегание длительного нахождения в положении сидя, особенно при протрузиях в поясничном отделе позвоночника
- ЛФК
- Физиотерапия
- Медикаментозное лечение (НПВС)
- Блокады
- Улучшение осанки и корректировка диеты
Как правило, консервативное лечение дает хороший эффект. Но для того, чтобы остановить возможные дальнейшие обострения необходима профилактика. Существует ряд факторов способствующих появлению протрузии:
- Лишний вес (ожирение)
- Дегенеративные заболевания (остеохондроз)
- Генетические факторы
- Травмы
Для того чтобы избежать прогрессирования дегенерации дисков и возможного процесса трансформации протрузий в грыжи диска необходимо:
- Систематические физические упражнения
- Снижение веса (корректировка диеты)
- Навыки правильной осанки
- Здоровый образ жизни (без вредных привычек)
- Исключение избыточных и неправильных нагрузок на позвоночник.
И хотя невозможно остановить возрастные изменения в дисках, соблюдение этих простых принципов профилактики помогает сохранить высокое качество жизни и минимизировать риск осложнений связанных с остеохондрозом (грыжи диска, стеноз, радикулит).
Источник
