Лечение радикулита поясничного крестцового отдела

Радикулит – это комплекс болевых и неврологических симптомов, которые возникают при защемлении или сдавливании нервных окончаний спинномозговых нервов (парно расположенных нервных стволов, соответствующих сегментам спинного мозга).

Радикулит

Несмотря на то, что в 60% случаев радикулит имеет острое течение, вылечить болезнь полностью удается редко: большинство пациентов вынуждены приспосабливаться к заболеванию, а терапия хронического радикулита направлена преимущественно на устранение болевого синдрома и снижение степени компрессии спинномозговых нервных окончаний. Некоторые путают радикулит с приступом люмбаго, но при радикулопатии (патологию еще называют корешковым синдромом) прострелы в пояснице провоцируются сдавливанием нервных корешков, а при люмбаго вызывать болезненные ощущения могут и другие патологические состояния, например, миофасциальный синдром или отек паравертебральных мышц поясницы (без компрессии нервных окончаний).

Пояснично-крестцовый радикулит

Этиология и патогенез

Патогенетическим механизмом радикулопатии (радикулита) выступает сдавливание нервных корешков, которые представляют собой пучки нервных волокон, выходящие из спинного мозга.

Строение спинного мозга

Спинной мозг имеет вид полой трубки с толстыми стенками и расположен в центральном позвоночном (спинномозговом) канале, образованном позвоночными дугами.

Поперечный разрез спинного мозга

Помимо спинного мозга в позвоночном канале находятся также кровеносные сосуды, мягкая и твердая мозговые оболочки и паутинная (арахноидальная) оболочка. Нервные корешки отходят от нервных стволов и выходят за пределы спинномозгового канала, образуя периферическую нервную систему.

Защемление или сдавливание нервных пучков приводит к возникновению сильных прострелов в пояснично-крестцовой области, вынуждающих человека принимать определенное положение тела и ограничивающих его подвижность. Такие прострелы называются люмбаго и характеризуются внезапным началом, острым течением и высокой интенсивностью.

Резкая боль в пояснице - люмбаго

Резкая боль в пояснице — люмбаго

В отличие от люмбалгии (боль в области поясницы), которая может иметь длительное течение при умеренной или умеренно высокой интенсивности болей, приступ люмбаго длится от нескольких минут до нескольких часов (реже – до 1-3 дней).

Приступ резкой боли (прострела) редко длится более трех дней

Обратите внимание! Радикулит может проявляться не только люмбаго, но и люмбоишиалгией. Ишиасом называется крестцово-поясничный радикулит, при котором происходит сдавливание седалищного нерва, являющегося самым длинным нервным стволом в организме человека (от поясничной области до ступней). Клиническая картина патологии представлена не только интенсивными болями по ходу пораженного нерва, но и выраженными неврологическими нарушениями, среди которых ведущее место занимают парестезии нижних конечностей.

Ишиас

Причины радикулита

Основная причина крестцово-поясничного радикулита у большинства пациентов средней возрастной группы – это деформация дистального сегмента позвоночника, развивающаяся на фоне дегенеративно-дистрофических изменений в межпозвонковых дисках (остеохондроз). Межпозвоночные диски на 90% состоят из хрящевой ткани, коллагеновых волокон и воды, и для поддержания их упругости и эластичности необходимо достаточное поступление минеральных веществ, витаминов, аминокислот и других веществ, участвующих в поддержании хрящевого метаболизма. Если питание хрящевых пластин поясничных и крестцовых позвонков нарушается, развивается остеохондроз, при котором происходит сжимание позвоночника и раздавливание межпозвонкового диска.

Остеохондроз

Сетчатая (фиброзная) оболочка, потерявшая свою эластичность, не может прочно удерживать полужидкое студенистое ядро, и происходит его смещение – протрузия или грыжа.

Протрузия и грыжа

Именно смещенная дисковая пульпа вызывает сдавливание отходящих от спинного мозга нервных пучков, провоцируя неврологические нарушения в зоне иннервации нерва и выраженный болевой синдром, поэтому у большинства больных радикулит почти всегда сочетается с дистрофией нижних отделов позвоночника (крестца и поясницы) и их деформацией.

У большинства больных радикулит почти всегда сочетается с дистрофией нижних отделов позвоночника

Другими причинами и факторами развития данного заболевания могут быть:

заболевания эндокринной системы, характеризующиеся нарушением метаболических и обменных процессов (заболевания щитовидной железы, диабет, подагра);
миофасциальный синдром (внесуставной или мышечный ревматизм);
Миофасциальный синдром
воспаление паравертебральных в области поясницы (миозит);
отклонение позвонков от центральной оси позвоночника (спондилолистез);
Спондилолистез
образование остеофитов (костных наростов в виде шипов или крючьев) по краям позвоночных тел.
Краевые остеофиты тел позвонков

Факторами риска также являются переохлаждение (особенно при системном повторении), избыточная масса тела, вредные привычки. У женщин высокий риск корешкового синдрома появляется после беременности и родов, а также в периоды гормональной нестабильности: первая фаза менструального цикла, климактерический период.

Обратите внимание! Сдавливанию нервных корешков у больных пожилого возраста способствуют естественные процессы старения, приводящие к обезвоживанию и постепенному высыханию хрящевой ткани позвоночника.

У пациентов старше 60 лет радикулит различной локализации выявляется очень часто

Клиническая картина

Основной клинический симптом крестцово-поясничной радикулопатии – стреляющая или пульсирующая боль в области расположения нервов крестцового сплетения, которые проходит через заднюю поверхность таза и обе конечности, достигая ступней. Больные с радикулитом жалуются на внезапную (преимущественно острую и интенсивную) стреляющую боль в пояснице, области копчика и крестца с иррадиацией в ягодицы, бедра, голени и ступни. В зависимости от локализации защемления клиника болевого синдрома может меняться. Иногда пациенты говорят только о дискомфорте и болезненности в нижних конечностях, не связывая эти симптомы с нейрохирургическими патологиями.

Чтобы врач при первичном осмотре смог правильно поставить предположительный диагноз, больной должен сообщить обо всех имеющихся симптомах, даже если, по его мнению, они не имеют отношения к радикулиту.

Больной должен сообщить обо всех имеющихся симптомах

Это связано с тем, что в некоторых случаях радикулит пояснично-крестцовой области не имеет специфических (характерных только для данного заболевания) проявлений. Например, острая боль в пятке пациентом может восприниматься как симптом пяточной шпоры, поэтому сбор полного анамнеза имеет большое значение при проведении первичной диагностики.

Заподозрить пояснично-крестцовый радикулит можно при наличии следующих признаков (чаще – их совокупности):

приступы люмбаго и люмбоишиалгии (прострелы в пояснице с иррадиацией в ягодицы или нижние конечности);
Приступы боли
нарушение двигательной активности (прихрамывание, подворачивание ноги и т.д.);
частичные парестезии (онемение, колющие или жгучие ощущения, «мурашки», «мерзнущие стопы»);
Дискомфорт в стопах, онемение
изменения со стороны кожного покрова (изменение цвета, сухость, истончение, появление нехарактерных пятен или сыпи).

Если причиной радикулита стали эндокринные заболевания, вторичными признаками патологии могут быть симптомы дефицита некоторых витаминов и минералов: расслаивание и ломкость ногтей, выпадение волос, шелушение кожи, появление заед в уголках рта.

Вторичным симптомом может быть выпадение волос

Если расслаиваются и ломаются ногти, важно исключить грибок

Клинический анализ крови часто показывает анемию (снижение гемоглобина) легкой или умеренной степени.

У пациентов с сахарным диабетом и подагрой появляется повышенная потливость

Неврологические симптомы

Для определения связи стреляющих болей в ногах и пояснице врач может использовать специальные тесты, направленные на выявление рефлекторных нарушений.

Неврологические изменения

Симптом	Описание (как проявляется)
Снижение рефлекса с ахиллова сухожилия (ахиллов рефлекс)	Слабое сокращение икроножных мышц и отсутствие рефлекторного сгибания стопы в ответ на раздражение металлическим предметом (используется удар медицинским молотком).
Положительный симптом Фальре (Ласега-Фальре)	Больному необходимо лечь на спину, выпрямить ногу, в которой возникают стреляющие боли, и медленно поднять ее верх. У лиц с радикулитом при выполнении указанных действий происходит натяжение седалищного нерва, проявляющееся сильной болезненностью (больной не может полностью поднять выпрямленную ногу вверх).
Симптом перекрестного реагирования	Данный симптом определяется во время выполнения теста на определение симптома Фальре. Синдром считается положительным, если пациент почувствовал боль не только в той ноге, которую пытался поднимать, но и во второй конечности.
Нарушение рефлекторной функции стопы (подошвенный рефлекс)	Пациента укладывают на кушетку лицом вниз таким образом, чтобы стопы свободно свисали и находились в расслабленном состоянии. Медицинским молоточком врач проводит вдоль стопы (строго по центру) от пятки к пальцам. При нормальном подошвенном рефлексе пальцы и подошва симметрично сгибаются. При ослабленной рефлекторной функции стопы этого не происходит.
Положительный симптом грушевидной мышцы (симптом Бонне-Бобровниковой)	Техника выполнения практически такая же, как при диагностике симптома Фальре, но движение ногой проводит врач (симптом натяжения седалищного нерва при пассивном сгибании с фиксацией в приведенном положении).

Указывать на пояснично-крестцовую радикулопатию также может появление болезненности при надавливании на диагностические вертеброневрологические точки. Такие точки называются точками Валле. Они расположены ближе к коже, а их раздражение вызывает у больного ограниченную болезненность, что позволяет предположить невралгическое поражение седалищного нерва.

Болевые точки Валле

Обратите внимание! В домашних условиях крестцово-поясничный радикулит с преимущественным поражением корешков крестцового отдела можно выявить, если попросить больного закинуть ногу на ногу (больная нога должна быть сверху). При защемлении нервных окончаний человек не сможет этого сделать из-за интенсивной боли.

При защемлении нервных окончаний человек не сможет сидеть в такой позе

К какому врачу обратиться?

Лечением радикулита занимается невролог (в тяжелых случаях, требующих хирургического вмешательства, – нейрохирург).

Лечением радикулита занимается невролог

Если заболевание находится на начальной стадии и имеет слабую клиническую картину, то есть, больной не может предположить, что именно провоцирует болезненные ощущения, можно обратиться к участковому терапевту. Врач проведет первичный осмотр, даст направление на лабораторную диагностику (исследование крови на выявление ревматоидных факторов) и назначит консультации узкопрофильных специалистов: невропатолога, хирурга, вертебролога (специалист, занимающийся диагностикой и лечением заболеваний позвоночника) и ортопеда. В некоторых случаях может понадобиться осмотр кардиолога или сосудистого хирурга, но при неосложненном течении консультации врачей данного профиля не требуются.

Из аппаратных методов обследования обычно применяется:

Рентгенография. Рентгенологическое исследование необходимо для выявления первопричины патологии, которой в большинстве случаев является остеохондроз или межпозвонковая грыжа (протрузия). С помощью рентгеновского снимка можно оценить степень дегенеративных и дистрофических изменений в позвоночных структурах, а также определить наличие остеофитов на телах позвонков, образующих поясничный отдел позвоночника и крестец;
Рентген-аппарат
МРТ. Самый достоверный способ выявления радикулита (независимо от его локализации), который позволяет выявить не только патологии костных образований, но и изменения в мягких тканях (например, мышечно-связочном аппарате);
Магнитно-резонансная томография
КТ. Эффективный, но не самый достоверный метод обследования при подозрении на радикулопатию. Мультиспиральная КТ не сможет выявить нарушения в функционировании спинного мозга и изменения в его оболочках, поэтому при подозрении на радикулит подобной этиологии более целесообразно проводить магнитно-резонансное исследование.
Компьютерный томограф

В качестве вспомогательных методов диагностики может применяться серологическое исследование крови и электромиография, позволяющая выявить возможные нарушения проводимости электрических импульсов и измерить силу сокращения мышечных волокон в зоне поражения (в случаях, когда радикулит протекает на фоне ишиаса).

Электронейромиография нижних конечностей

Лечение и прогноз

Пациенты, у которых диагностирован радикулит нижних отделов позвоночника, должны знать, что в большинстве случаев заболевание полностью не излечивается, поэтому основной целью терапии является купирование болевых симптомов и коррекция имеющихся неврологических нарушений.

Лекарственные препараты

Основной признак радикулита независимо от локализации патологического процесса – это боль. Терапия заболевания в остром периоде направлена на восстановление подвижности пациента, который в период приступов вынужден резко ограничивать двигательную активность из-за сильных болей.

В зависимости от интенсивности боли, продолжительности приступа, уровня подвижности для этих целей могут использоваться четыре группы препаратов.

Противовоспалительные лекарства нестероидной группы. Наибольшей эффективностью в устранении болей при радикулите обладают препараты на основе диклофенака, кеторолака или нимесулида. Ибупрофен результативен для купирования болей при радикулите и ишиасе только в достаточно больших суточных дозировках, что повышает риск развития язвенной болезни и эрозивных повреждений желудочно-кишечного тракта. Для наибольшей эффективности ибупрофен рекомендуется комбинировать с парацетамолом («Ибуклин», «Некст»);
«Ибуклин»
Местные анестетики. Местные анестетики (новокаин, лидокаин) используются для проведения блокад и обычно комбинируются с противовоспалительными препаратами, например, глюкокортикоидами («Гидрокортизон», «Преднизолон»). Они быстро подавляют воспалительный процесс и уменьшают отек в период острого течения радикулита;
«Преднизолон»
Ненаркотические анальгетики. В эту группу входят преимущественно средства на основе метамизола натрия («Баралгин», «Анальгин»). Они могут комбинироваться с НПВС или применяться в качестве самостоятельного обезболивающего средства;
«Анальгин»
Наркотические анальгетики («Трамадол», «Трамолин»). Применяются только для купирования сильных приступов боли при неэффективности других видов обезболивающих лекарств.
«Трамадол»

Обезболивающие средства могут применяться не только в виде пероральных форм и уколов, но и местно в форме мазей и гелей. Наиболее действенными при радикулите считаются мази на основе яда змей и пчел, а также камфорная и скипидарная мазь. В качестве экстренной помощи можно использовать разогревающие (местно-раздражающие) гели: «Випратокс», «Баинвель», «Дип Рилиф».

«Дип Рилиф»

Вспомогательная терапия зависит от причины заболевания и имеющихся неврологических нарушений. Стандартная схема лечения крестцово-поясничного радикулита приведена в таблице ниже.

Препараты второй линии (вспомогательная терапия)

Фармакологическая группа	Цель применения	Препараты
Глюкокортикостероидные гормоны.	Подавление воспалительного процесса, уменьшение отечности паравертебральных (околопозвоночных) тканей.	«Дексаметазон», «Дексазон», «Мегадексан», «Преднизолон», «Гидрокортизон»
Миорелаксанты центрального действия.	Расслабление мышечных волокон, устранение мышечных спазмов, являющихся одной из причин радикулита и невралгии седалищного нерва.	«Сирдалуд», «Толперизон», «Тизанидин»
Ангиопротекторы (корректоры микроциркуляции).	Нормализация микроциркуляции крови в кровеносных сосудах, улучшение питания тканей и их восстановление (в области пораженного сегмента).	«Курантил», «Актовегин».

Для улучшения метаболических процессов врач может назначить лекарства из группы корректоров метаболизма, например, «Рибофлавин».

«Рибофлавин»

Чтобы ускорить восстановление поврежденных тканей и улучшить чувствительность, показан прием витаминных комплексов: аскорбиновой кислоты, токоферола (витамина E) и витаминов группы B («Мильгамма», «Комбилипен»).

«Мильгамма»

Лечение в период ремиссии

После купирования острой симптоматики показано проведение комплексных лечебных мероприятий, направленных на улучшение хрящевого питания, повышение эластичности межпозвоночных дисков, восстановление нормального мышечного тонуса и устранение парестезий в нижних конечностях. Для этого используются следующие методы: