Микродискэктомия поясничного отдела позвоночника
Микродискэктомия, как правило, показана при грыже межпозвонкового диска и призвана уменьшить давление на нервный корешок при помощи удаления дискового материла, вызывающего боль.
Во время процедуры удаляется маленький фрагмент кости над нервным корешком и/или дисковой материал под нервным корешком.
Микродискэктомия, которую также называют микродекомпрессией, как правило, более эффективно справляется с болью в ноге (радикулопатией или ишиасом), чем с болью в пояснице:
- при боли в ноге пациенты обычно ощущают облегчение практически сразу же после микродискэктомии. Как правило, они уезжают домой со значительным уменьшением болевого синдрома;
- при онемении, слабости или других неврологических симптомах в ноге и стопе, избавление от симптомов может занять недели или месяцы, так как нервный корешок должен полностью зажить и восстановиться.
Микродискэктомия рассматривается как относительно надёжный хирургический метод для незамедлительного избавления от симптомов ишиаса, вызванных межпозвонковой грыжей поясничного отдела позвоночника.
Минимально инвазивная микродискэктомия
Существуют две распространённые разновидности поясничной дискэктомии: микродискэктомия и эндоскопическая (чрескожная) дискэктомия.
В целом, микродискэктомия считается золотым стандартом хирургического лечения межпозвонковой грыжи, так как она уже давно применяется, и многие хирурги имеют большой опыт в проведении микродискэктомии.
Несмотря на то, что с технической точки зрения микродискэктомия является открытой операцией, во время её проведения используются минимально инвазивные техники с относительно маленьким надрезом и минимальным повреждением или разрушением тканей.
Некоторые хирурги на данный момент имеют достаточный опыт работы с эндоскопическими или минимально инвазивными методами, которые включают проведение операции с помощью трубки, вставленной в операционную область, а не через открытый разрез.
Микродискэктомия обычно проводится хирургом-ортопедом или нейрохирургом.
Показания к микродискэктомии
Интенсивность боли в ноге, вызванной межпозвонковой грыжей поясничного отдела позвоночника, как правило, снижается в течение 6-12 недель с момента начала боли. Пока пациент может терпеть боль и нормально функционировать, врачи рекомендуют отложить операцию и лечиться консервативными методами.
Тем не менее, если боль в ноге очень сильная, рекомендуется начать хирургическое лечение как можно быстрее. Например, если, несмотря на консервативное лечение, пациент страдает от сильной, выматывающей боли, которая мешает спать, ходить на работу и заниматься домашними делами, вариант операции лучше рассмотреть в течение 6 недель.
Микродискэктомия поясничного отдела позвоночника может быть рекомендована, если:
- пациент испытывает боль в ноге, по крайней мере, в течение 6 недель;
- МРТ (или другое исследование) показала наличие большой межпозвонковой грыжи поясничного отдела позвоночника;
- боль в ноге (ишиас), а не боль в пояснице, является основным симптомом пациента;
- консервативное лечение, включающее приём обезболивающих препаратов и физиотерапии не привело к желательному результату.
Прогноз несколько менее благоприятен, если с начала симптомов прошло 3-6 месяцев, поэтому врачи обычно советуют людям не откладывать хирургию на длительный срок.
Как проводится микродискэктомия?
Микродискэктомия считается минимально инвазивной процедурой, так как во время этой операции тканям и структурам поясничного отдела позвоночника наносятся минимальные повреждения.
Вариантом микродискэктомии является эндоскопическая микродискэктомия.
Традиционная микродискэктомия: шаг за шагом
При микродискэктомии используется задний доступ, поэтому пациент лежит лицом вниз на операционном столе. Операция проводится под общим наркозом и занимает 1-2 часа.
Ход операции:
- микродискэктомия проводится через надрез в 25-40 мм по срединной линии поясничного отдела позвоночника;
- сперва хирург поднимает распрямляющие мышцы спины над костной аркой (ламиной) и отодвигает их в сторону. Так как эти мышцы идут вертикально, они отводятся в сторону с помощью ретрактора, и их не нужно разрезать;
- дальше хирург заходит в позвоночник, удаляя мембрану над нервным корешком (жёлтую связку);
- операционные очки (лупы) или операционный микроскоп позволяют хирургу получить чёткую визуализацию нервного корешка;
- в некоторых случаях удаляется небольшая часть дугоотростчатого сустава, чтобы, с одной стороны, облегчить доступ к нервному корешку, с другой — снизить давление на защемлённый нерв;
- хирург может проделать маленькую дырочку в костной ламине (ламинотомия), если ему нужно получить доступ к оперируемой стороне;
- нервный корешок аккуратно отодвигается в сторону;
- хирург использует маленькие инструменты, чтобы пройти под нерв и удалить фрагменты дискового материла, которые выпячиваются из межпозвонкового диска;
- мышцы возвращаются на место;
- хирургический надрез закрывается и на него накладывается стерильный лейкопластырь, который способствует лучшему заживлению.
Во время микродискэктомии удаляется только маленькая часть диска. Самое главное, что во время микродискэктомии не нарушается механическая структура позвоночника, так как почти все суставы, связки и мышцы остаются нетронутыми.
После операции
Как правило, пациента выписывают из больницы через несколько часов после операции. В зависимости от состояния, может быть рекомендовано провести одну ночь в больнице.
После операции пациенты могут относительно быстро вернуться к привычному для них уровню активности.
Перед выпиской хирург даст необходимые инструкции по уходу за собой в домашних условиях, включающие приём лекарств, ограничения активности и другую информацию.
Микродискэктомия: риски и осложнения
Микродискэктомия — это широко распространённый вид оперативного вмешательства, который имеет относительно высокий уровень успеха, особенно для пациентов с болью в ноге (ишиасом). После микродискэктомии пациенты, как правило, могут довольно быстро вернуться к привычному образу жизни.
Осложнения микродискэктомии
Рецидив межпозвонковой грыжи
Распространённость рецидива грыжи межпозвонкового диска варьируется от исследования к исследованию и составляет от 1 до 20%. Новая межпозвонковая грыжа может возникнуть сразу же после операции или спустя многие годы, хотя наиболее часто рецидив происходит в первые три месяца после микродискэктомии. При повторном появлении грыжи, как правило, проводят ещё одну операцию. Тем не менее, если у пациента случился рецидив, то риск повторного образования грыжи увеличивается.
Пациентам со множественными рецидивами межпозвонковой грыжи может быть рекомендована фузия поясничного отдела позвоночника. При фузии проводится полное удаление повреждённого диска, а также фиксация уровня с помощью сращения позвонков.
В некоторых случаях пациентам с рецидивом межпозвонковой грыжи может быть рекомендована замена диска на искусственный.
После операции пациенту рекомендуется пройти консервативное лечение позвоночника, включающее лечебную физкультуру, вытяжение позвоночника и другие процедуры, чтобы понизить вероятность повторного образования межпозвонковой грыжи.
Правда заключается в том, что любая операция не способна остановить дегенерацию позвоночника. По этой причине хирургическое удаление грыжевого фрагмента не может быть единственным методом лечения межпозвонковой грыжи. Для того, чтобы улучшить состояние всего позвоночника, пациенту необходимо пройти курс консервативного лечения.
Другие осложнения микродискэктомии
Микродискэктомия, как и любая другая операция, сопряжена с риском развития операционных и послеоперационных осложнений.
Разрыв дурального мешка (утечка спинномозговой жидкости) случается примерно у 1-7% пациентов. Утечка не влияет на результат операции, но пациента могут попросить соблюдать постельный режим в течение 1-2 дней после операции, чтобы повреждение зажило.
Другие риски и осложнения включают:
- повреждение нервного корешка;
- недержание мочевого пузыря/кишечника;
- кровотечение;
- инфекцию;
- возможное скопление жидкости в лёгких, что может привести к пневмонии;
- тромбоз глубоких вен, связанный с образованием кровяных сгустков в ноге;
Статья добавлена в Яндекс Вебмастер 2018-04-11, 17:21.
Источник
Все материалы на сайте подготовлены специалистами в области хирургии, анатомии и профильных дисциплинах.
Все рекомендации носят ориентировочный характер и без консультации лечащего врача неприменимы.
Автор: Аверина Олеся Валерьевна, к.м.н., врач-патолог, преподаватель кафедры паталогической анатомии и патологической физиологии
Микродискэктомия – это операция по удалению грыжи межпозвонкового диска и части самого диска. Приставка «микро» в названии означает, что операция проводится с применением операционного микроскопа минимальным доступом и с минимальной травматизацией.
Что такое грыжа диска
Дегенеративные заболевания позвоночника и боли в спине выходят на первое место по причинам временной нетрудоспособности во всем мире. Наиболее частая причина длительных болей в спине – это межпозвонковая грыжа.
Грыжей диска называют выпячивание студенистого ядра через разрывы хрящевого кольца диска. Разрыв фиброзного кольца может быть частичным или полным, может быть вообще отрыв части диска (секвестрация) и смещение его за пределы межпозвонкового пространства.
Выпячивание ядра и секвестры диска могут сдавливать спинной мозг (срединная грыжа) или же (чаще) грыжа сдавливает нервные корешки, выходящие из спинного мозга через межпозвонковые отверстия. Межпозвонковая грыжа наиболее часто встречается на поясничном уровне, реже – в шейном, и крайне редко – в грудном.
В результате сдавления нервных корешков пациент мучается от болей в спине и по ходу иннервации ущемленного нерва (может болеть вся нога или вся рука). Часто помимо болей развивается и нарушение функции конечностей – мышечная слабость вплоть до пареза. При сдавлении спинного мозга или конского хвоста может быть нарушение функционирования органов малого таза (недержание или задержка мочи и кала).
Актуальность проблемы
К сожалению, радикальных методов лечения дегенеративных изменений позвоночника и межпозвонковых грыж не существует. Есть различные способы консервативного лечения, которые направлены в основном на облегчение симптомов. В большинстве случаев они эффективны и могут привести к длительной ремиссии.
Однако примерно в 20% случаев консервативные методы не дают эффекта. Тогда встает вопрос: или оформлять инвалидность и всю жизнь принимать обезболивающие лекарства, или решиться на операцию.
Суть любой операции при грыже диска – это устранение симптомов сдавления. Нужно убрать грыжу с частью поврежденного диска или весь диск.
До недавнего времени самой распространенной операцией была открытая дискэктомия. Эта операция очень травматична: большой разрез, рассечение мышц и связок, скусывание остистых отростков, удаление дужек одного или нескольких позвонков, удаление диска. После операции очень длительный период восстановления. Кроме того, отдаленные результаты показали, что в 20-25% эффекта от нее нет. Такое обширное удаление важных для позвоночника структур приводит к повышенной нагрузке на соседние позвонки, грыжа рецидивирует.
В спинальной хирургии существует специальный термин – синдром неудачных операций на поясничном отделе позвоночника (Failed Back Surgery Syndrome – FBSS).
Пациенты, наслушавшись отзывов, боятся и отказываются от операций.
Поэтому так остро стоит вопрос о внедрении малоинвазивных операций, которые должны соответствовать следующим принципам:
- Операция должна эффективно устранить проблему не менее чем в 90% случаев.
- Травматизация окружающих тканей должна быть минимальной.
- Период реабилитации максимально короткий.
«Золотым стандартом» в хирургии межпозвонковых грыж сейчас становится микродискэктомия и эндоскопическая микродискэктомия. Микрохирургическая техника позволила снизить процент неудачных операций до 10-12%, применение эндоскопического контроля еще больше снижает этот процент (до 5%).
Суть операции микродискэктомии
микродискэктомия
Суть операции – через небольшой разрез кожи с помощью микроинсрументов под контролем микроскопа хирург проникает в межпозвонковое пространство, удаляет грыжу и части диска, сдавливающие нерв.
Костные структуры при этом почти не страдают, большая часть диска остается на месте, стабилизационная функция позвоночника не нарушается.
Травма тканей во время операции небольшая, осложнения возникают редко, период реабилитации короткий. При возникновении рецидива операцию можно повторить.
Показания к микродискэктомии
- Неэффективность консервативной терапии в течение 6 недель.
- Корешковый синдром (боли в ноге, мышечная слабость). Не показана микродискэктомия при изолированной боли в спине.
- Синдром «конского хвоста» – нарушение функционирования тазовых органов. Операция в этом случае проводится в экстренном порядке.
- При непереносимости или противопоказаниях к применению нестероидных противовоспалительных препаратов.
Подготовка к микродискэктомии
Для определения показаний к операции необходимо тщательно обследоваться. Обязательным обследованием при подозрении на грыжу диска является МРТ позвоночника. Если есть противопоказания к МРТ, проводится КТ (компьютерная томография).
Перед операцией проводится стандартное обследование:
- Анализы крови с определением количества гемоглобина, эритроцитов, лейкоцитов, тромбоцитов и свертываемости.
- Общий анализ мочи.
- Сахар крови.
- Биохимический анализ с определением креатинина, мочевины, билирубина, печеночных трансаминаз, общего белка.
- Коагулограмма крови.
- Исследование сыворотки на наличие антител к инфекционным заболеваниям (сифилис, гепатиты, ВИЧ).
- Электрокардиограмма.
- Флюорография органов грудной клетки.
- Осмотр терапевта.
- Осмотр гинеколога для женщин.
В некоторых случаях врач может назначить дополнительные обследования: ФГДС, ЭХОКГ, исследование функции легких, осмотры кардиолога, эндокринолога, пульмонолога.
Микродискэктомию отложат в случае:
- Острого заболевания (обычной простуды или другой инфекции до полного выздоровления),
- Декомпенсации хронического заболевания (болезни сердца, легких, сахарного диабета). Операция возможна после лечения и улучшения состояния,
- Тромбофлебите вен нижних конечностей,
- Нарушениях свертываемости крови,
- Инфекциях кожи спины.
Ход операции микродискэктомии поясничного отдела
Микрохирургическую дискэктомию проводят под общим внутривенным наркозом. Положение пациента – на боку или на животе на мягкой раме (ноги при этом опущены вниз и согнуты в тазобедренных и коленных суставах).
Перед самой операцией проводят рентгеноскопию для точного определения разреза.
Разрез кожи проводят по средней линии спины. Длина разреза – 3-4 см. С помощью коагулятора останавливают кровотечение из пересеченных сосудов.
В рану вставляется маленький ранорасширитель. Хирург осторожно отодвигает мышцу. Далее используется операционный микроскоп и микроинструменты. Находят ущемленный нерв, над ним удаляется небольшой участок желтой связки. При необходимости может быть удалена часть суставной поверхности фасеточного сустава.
Спинномозговой нерв отводится медиально в сторону. Находящаяся под ним грыжа удаляется микрокусачками. Проводят насколько возможно ревизию диска, удаляются его секвестры и нежизнеспособные участки. Объем резекции диска определяется непосредственно во время операции.
Рана ушивается.
Длительность операции 20-30 минут.
Эндоскопическая микродискэктомия
эндоскопическая микродискэктомия
Внедрение инновационной эндоскопической техники не оставило в стороне и спинальную хирургию. Наиболее известна операция видеоэндоскопической микродискэктомии по Дестандо.
При эндоскопическом методе используются специальные вставки, имеющие каналы для эндоскопа, отсоса и канал для одного инструмента.
Операция проводится с помощью эндоскопа. Он позволяет многократно увеличить картину операционного поля и выводит ее на экран монитора. Благодаря этому нейрохирург имеет возможность более тщательно и осторожно манипулировать в таком сложном отделе, как межпозвонковое пространство.
Этапы операции те же, что и при открытой микродискэктомии. Эффект и процент осложнений также мало отличается. Основное преимущество данной операции – еще меньшая инвазивность (размер разреза – 1,5-2 см, желтая связка в большинстве случаев не резецируется, а просто рассекается).
Особенности микродискэктомии шейного отдела
Микродискэктомию в области шейного отдела позвоночника проводят в основном передним шейным доступом. Пациент находится в положении на спине, голова повернута в сторону под углом 30 градусов.
Точный уровень разреза определяется интраоперационным рентгенологическим контролем. Ассистент руками отодвигает в сторону сосуды шеи, а гортань и трахею – медиально. Через небольшой разрез вводятся микроинструменты. Манипуляции также проводятся под контролем микроскопа.
Для точного определения поражения диска используется дискография – введение контрастного вещества в сам диск и рентгенография непосредственно на операционном столе.
Микродискэктомия шейного отдела часто сочетается со стабилизирующими операциями (соседние позвонки фиксируются между собой или на место удаленного диска помещается аутотрансплантат или протез диска).
После операции
После операции пациент переводится в обычную палату. Несколько часов он должен полежать на боку. Вставать разрешается через 5-6 часов. Можно ходить, сидеть не рекомендуется.
Первые дни возможны послеоперационные боли, которые требуют применения инъекционных или таблетированных обезболивающих препаратов.
Перевязка осуществляется ежедневно. Швы снимаются на 7-е сутки, в это же время пациент выписывается. В некоторых клиниках выписывают на следующий день, возможно даже амбулаторное проведение данной операции. Однако как показывает статистика, процент осложнений и рецидивов после амбулаторно проведенных операций выше. Так что безопаснее провести неделю в стационаре с гарантированным соблюдением лечебно-охранительного режима.
В течение 1,5 месяцев необходимо соблюдать некоторые ограничения:
- Не поднимать тяжести.
- Не наклонять спину.
- Долго не сидеть.
- Не управлять автомобилем.
- Носить поясничный корсет.
- После шейной дискэктомии – фиксирующий воротник.
У большинства прооперированных боль в ноге проходит сразу после операции, у части пациентов некоторое время сохраняются боли, чувство онемения в конечности.
Полное восстановление трудоспособности наступает через 6 недель. У лиц с тяжелой физической работой лист нетрудоспособности может быть продлен до 3-4 месяцев.
Послеоперационное лечение может быть дополнено физиотерапевтическими процедурами, ЛФК.
В дальнейшем после полного восстановления необходимо выполнять регулярно упражнения на укрепление мышечного корсета, рекомендуется избегать длительных статических нагрузок на позвоночник. Очень рекомендовано плавание.
Возможные осложнения микродискэктомии
По статистике осложнения после операции встречаются редко – в 1% случаев. Возможно:
- Кровотечение.
- Повреждение дурального мешка с истечением ликвора.
- Попадание в рану инфекции с последующим воспалением оболочек и спинного мозга.
- Повреждение нервного корешка.
- Тромбофлебит.
- Задержка мочеиспускания.
Основной риск связан с рецидивом грыжи в ближайший или отдаленный послеоперационный период (в 5 -10% случаев).
Основные выводы
-
Микродискэктомия является «золотым стандартом» операционного лечения межпозвоночных грыж. - При правильном определении показаний микродискэктомия эффективна в 95% случаев.
- Если нет эффекта от лечения в течение 2-х месяцев, решение об операции нужно принять, не затягивая. После истечения срока 6-8 месяцев операция может уже не решить проблему.
- Не существует 100% радикальных методов лечения дегенераций позвонковых дисков. Микродискэктомия – самое оптимальное сочетание радикальности и малоинвазивности.
- Этот метод подходит для работающих пациентов, так как не требует длительного периода восстановления.
- Риск рецидива грыжи снижается при условии соблюдения послеоперационных рекомендаций.
Стоимость микрохирургической дискэктомии
Микродискэктомия относится к высокотехнологичной медицинской помощи. При наличии квот на лечение ее можно провести бесплатно.
В платных клиниках цена ее варьирует и зависит от многих факторов: ранга клиники, вида применяемого оборудования (эндоскопическая микродискэктомия обойдется дороже), вида наркоза, сроков пребывания в стационаре. В среднем стоимость такой операции от 80 до 120 тыс рублей.
Источник
