Микрохирургическая дискэктомия поясничного отдела позвоночника
Микродискэктомия, как правило, показана при грыже межпозвонкового диска и призвана уменьшить давление на нервный корешок при помощи удаления дискового материла, вызывающего боль.
Во время процедуры удаляется маленький фрагмент кости над нервным корешком и/или дисковой материал под нервным корешком.
Микродискэктомия, которую также называют микродекомпрессией, как правило, более эффективно справляется с болью в ноге (радикулопатией или ишиасом), чем с болью в пояснице:
- при боли в ноге пациенты обычно ощущают облегчение практически сразу же после микродискэктомии. Как правило, они уезжают домой со значительным уменьшением болевого синдрома;
- при онемении, слабости или других неврологических симптомах в ноге и стопе, избавление от симптомов может занять недели или месяцы, так как нервный корешок должен полностью зажить и восстановиться.
Микродискэктомия рассматривается как относительно надёжный хирургический метод для незамедлительного избавления от симптомов ишиаса, вызванных межпозвонковой грыжей поясничного отдела позвоночника.
Минимально инвазивная микродискэктомия
Существуют две распространённые разновидности поясничной дискэктомии: микродискэктомия и эндоскопическая (чрескожная) дискэктомия.
В целом, микродискэктомия считается золотым стандартом хирургического лечения межпозвонковой грыжи, так как она уже давно применяется, и многие хирурги имеют большой опыт в проведении микродискэктомии.
Несмотря на то, что с технической точки зрения микродискэктомия является открытой операцией, во время её проведения используются минимально инвазивные техники с относительно маленьким надрезом и минимальным повреждением или разрушением тканей.
Некоторые хирурги на данный момент имеют достаточный опыт работы с эндоскопическими или минимально инвазивными методами, которые включают проведение операции с помощью трубки, вставленной в операционную область, а не через открытый разрез.
Микродискэктомия обычно проводится хирургом-ортопедом или нейрохирургом.
Показания к микродискэктомии
Интенсивность боли в ноге, вызванной межпозвонковой грыжей поясничного отдела позвоночника, как правило, снижается в течение 6-12 недель с момента начала боли. Пока пациент может терпеть боль и нормально функционировать, врачи рекомендуют отложить операцию и лечиться консервативными методами.
Тем не менее, если боль в ноге очень сильная, рекомендуется начать хирургическое лечение как можно быстрее. Например, если, несмотря на консервативное лечение, пациент страдает от сильной, выматывающей боли, которая мешает спать, ходить на работу и заниматься домашними делами, вариант операции лучше рассмотреть в течение 6 недель.
Микродискэктомия поясничного отдела позвоночника может быть рекомендована, если:
- пациент испытывает боль в ноге, по крайней мере, в течение 6 недель;
- МРТ (или другое исследование) показала наличие большой межпозвонковой грыжи поясничного отдела позвоночника;
- боль в ноге (ишиас), а не боль в пояснице, является основным симптомом пациента;
- консервативное лечение, включающее приём обезболивающих препаратов и физиотерапии не привело к желательному результату.
Прогноз несколько менее благоприятен, если с начала симптомов прошло 3-6 месяцев, поэтому врачи обычно советуют людям не откладывать хирургию на длительный срок.
Как проводится микродискэктомия?
Микродискэктомия считается минимально инвазивной процедурой, так как во время этой операции тканям и структурам поясничного отдела позвоночника наносятся минимальные повреждения.
Вариантом микродискэктомии является эндоскопическая микродискэктомия.
Традиционная микродискэктомия: шаг за шагом
При микродискэктомии используется задний доступ, поэтому пациент лежит лицом вниз на операционном столе. Операция проводится под общим наркозом и занимает 1-2 часа.
Ход операции:
- микродискэктомия проводится через надрез в 25-40 мм по срединной линии поясничного отдела позвоночника;
- сперва хирург поднимает распрямляющие мышцы спины над костной аркой (ламиной) и отодвигает их в сторону. Так как эти мышцы идут вертикально, они отводятся в сторону с помощью ретрактора, и их не нужно разрезать;
- дальше хирург заходит в позвоночник, удаляя мембрану над нервным корешком (жёлтую связку);
- операционные очки (лупы) или операционный микроскоп позволяют хирургу получить чёткую визуализацию нервного корешка;
- в некоторых случаях удаляется небольшая часть дугоотростчатого сустава, чтобы, с одной стороны, облегчить доступ к нервному корешку, с другой — снизить давление на защемлённый нерв;
- хирург может проделать маленькую дырочку в костной ламине (ламинотомия), если ему нужно получить доступ к оперируемой стороне;
- нервный корешок аккуратно отодвигается в сторону;
- хирург использует маленькие инструменты, чтобы пройти под нерв и удалить фрагменты дискового материла, которые выпячиваются из межпозвонкового диска;
- мышцы возвращаются на место;
- хирургический надрез закрывается и на него накладывается стерильный лейкопластырь, который способствует лучшему заживлению.
Во время микродискэктомии удаляется только маленькая часть диска. Самое главное, что во время микродискэктомии не нарушается механическая структура позвоночника, так как почти все суставы, связки и мышцы остаются нетронутыми.
После операции
Как правило, пациента выписывают из больницы через несколько часов после операции. В зависимости от состояния, может быть рекомендовано провести одну ночь в больнице.
После операции пациенты могут относительно быстро вернуться к привычному для них уровню активности.
Перед выпиской хирург даст необходимые инструкции по уходу за собой в домашних условиях, включающие приём лекарств, ограничения активности и другую информацию.
Микродискэктомия: риски и осложнения
Микродискэктомия — это широко распространённый вид оперативного вмешательства, который имеет относительно высокий уровень успеха, особенно для пациентов с болью в ноге (ишиасом). После микродискэктомии пациенты, как правило, могут довольно быстро вернуться к привычному образу жизни.
Осложнения микродискэктомии
Рецидив межпозвонковой грыжи
Распространённость рецидива грыжи межпозвонкового диска варьируется от исследования к исследованию и составляет от 1 до 20%. Новая межпозвонковая грыжа может возникнуть сразу же после операции или спустя многие годы, хотя наиболее часто рецидив происходит в первые три месяца после микродискэктомии. При повторном появлении грыжи, как правило, проводят ещё одну операцию. Тем не менее, если у пациента случился рецидив, то риск повторного образования грыжи увеличивается.
Пациентам со множественными рецидивами межпозвонковой грыжи может быть рекомендована фузия поясничного отдела позвоночника. При фузии проводится полное удаление повреждённого диска, а также фиксация уровня с помощью сращения позвонков.
В некоторых случаях пациентам с рецидивом межпозвонковой грыжи может быть рекомендована замена диска на искусственный.
После операции пациенту рекомендуется пройти консервативное лечение позвоночника, включающее лечебную физкультуру, вытяжение позвоночника и другие процедуры, чтобы понизить вероятность повторного образования межпозвонковой грыжи.
Правда заключается в том, что любая операция не способна остановить дегенерацию позвоночника. По этой причине хирургическое удаление грыжевого фрагмента не может быть единственным методом лечения межпозвонковой грыжи. Для того, чтобы улучшить состояние всего позвоночника, пациенту необходимо пройти курс консервативного лечения.
Другие осложнения микродискэктомии
Микродискэктомия, как и любая другая операция, сопряжена с риском развития операционных и послеоперационных осложнений.
Разрыв дурального мешка (утечка спинномозговой жидкости) случается примерно у 1-7% пациентов. Утечка не влияет на результат операции, но пациента могут попросить соблюдать постельный режим в течение 1-2 дней после операции, чтобы повреждение зажило.
Другие риски и осложнения включают:
- повреждение нервного корешка;
- недержание мочевого пузыря/кишечника;
- кровотечение;
- инфекцию;
- возможное скопление жидкости в лёгких, что может привести к пневмонии;
- тромбоз глубоких вен, связанный с образованием кровяных сгустков в ноге;
Статья добавлена в Яндекс Вебмастер 2018-04-11, 17:21.
Источник
Все материалы на сайте подготовлены специалистами в области хирургии, анатомии и профильных дисциплинах.
Все рекомендации носят ориентировочный характер и без консультации лечащего врача неприменимы.
Автор: Аверина Олеся Валерьевна, к.м.н., врач-патолог, преподаватель кафедры паталогической анатомии и патологической физиологии
Дискэктомия представляет собой довольно распространенное вмешательство, которое показано для удаления всего межпозвонкового диска целиком или его части. В абсолютном большинстве случаев пациентам проводят тотальное удаление диска, поскольку в противном случае высок риск рецидива патологии, который снова приведет к хирургу.
Для удаления пораженного межпозвонкового диска специалисты проводят классическую операцию, микродискэктомию и эндоскопическое вмешательство, которое наименее травматично и очень привлекательно для многих пациентов.
Самый частый повод для удаления диска — его грыжевое выпячивание. С этой патологией знакомы многие, особенно, возрастные пациенты, люди с лишним весом и недостаточной физической активностью, а также те, кто ведет сидячий образ жизни по роду своей профессии.
Грыжа диска долгое время может протекать вполне доброкачественно, вызывая лишь периодические боли, устраняемые анальгетиками и противовоспалительными препаратами. Однако по мере усугубления дегенеративных изменений нарастает не только болевой синдром, но и неврологическая симптоматика в виде изменений чувствительности, онемения, а в тяжелых случаях возможны парезы и параличи.
Диагностированная грыжа диска лечится вначале консервативно. Пациенты принимают препараты, ходят на физиопроцедуры, выполняют специальные упражнения, соблюдают щадящий режим. Этого вполне может оказаться достаточно для того, чтобы повременить или вовсе отказаться от помощи хирургов. В тяжелых случаях, когда иного выхода нет, пациента направляют на дискэктомию, вид которой выбирает хирург индивидуально.
Показания и противопоказания к дискэктомии
Операции на позвоночном стволе несут определенный риск и часто сложны технически, поэтому проводят их лишь тогда, когда возможности консервативного лечения исчерпаны либо существует реальная угроза ущемления нерва или сосуда, развития пареза и паралича. Показаниями к дискэктомии считаются:
-
Cильная боль при грыже диска, которая длится более полутора месяцев и не купируется консервативными методами; - Компрессия тканей спинного мозга, нервных корешков с развитием соответствующей неврологической симптоматики;
- Обызвествленная межпозвонковая грыжа, которая уплотнилась за счет отложения в ней кальциевых солей;
- Крупная грыжа — для классической операции, выпячивание до 0,6 см — для микродискэктомии;
- Грыжа диска, сочетающаяся со стенозом позвоночного канала.
Операция может быть противопоказана при:
- Патологии свертывающей системы крови из-за риска кровотечения;
- Злокачественных новообразованиях любой локализации;
- Общих инфекционных заболеваниях или обострении хронических — до полного выздоровления или стойкой ремиссии;
- Воспалении, экзематозных изменениях, гнойничковых процессах кожи в области пораженного диска (операция возможна спустя по меньшей мере 2 недели после полного излечения);
- Беременности — операцию лучше отложить, пока малыш не родится, но при угрозе пареза или паралича беременность может быть относительным противопоказанием к оперативному лечению;
- Тяжелой патологии внутренних органов, препятствующей обеспечению безопасной анестезии — недостаточность сердца, дыхательная, почечная и т. д.;
- Декомпенсированном сахарном диабете;
- Положительной динамике от консервативной терапии;
- Крупном выпячивании диска, вмешательствах на позвоночном канале в анамнезе, стенозе спинномозгового канала (противопоказания к эндоскопической операции).
Подготовка и техника проведения дискэктомии
Хирургическая операция — это крайняя мера, к которой прибегают после того, как пациент испробовал медикаменты и физиопроцедуры. По статистике, операция показана лишь каждому десятому больному с межпозвонковой грыжей. Дискэктомию проводят хирурги-вертебрологи или нейрохирурги.
Если без хирургии не обойтись, пациента направляют на всестороннее предоперационное обследование, включающее:
- Анализы крови (общий и биохимический);
- Анализ мочи общий;
- Исследования на свертываемость, группу и резус-принадлежность крови;
- Флюоро- и электрокардиографию;
- Исследование на ВИЧ-инфекцию, гепатиты, сифилис.
Для уточнения локализации грыжи или другого патологического процесса, его размеров, соотношения с окружающими тканями пациенту показаны точные инструментальные исследования — КТ, МРТ, МСКТ. При подготовке назначаются консультации узких специалистов.
Последним осматривает пациента терапевт, который дает заключение по результатам обследований, согласие на операцию, при необходимости — корректирует лечение имеющейся хронической патологии. Любые кроверазжижающие и противосвертывающие препараты отменяются минимум за 2 недели до операции.
Анестезиолог перед операцией планирует вид анестезии в зависимости от доступа и предполагаемой продолжительности. В случае грыж шейного отдела показан общий наркоз, тогда как для патологии поясницы может быть достаточно местной анестезии. Эндоскопические операции проводятся обычно при местном обезболивании.
Если наркоз будет общим, пациент приходит в клинику заведомо, еще раз беседует с анестезиологом, с вечера накануне прекращает прием пищи и жидкости, принимает душ и переодевается. Утром его доставляют в операционную, где анестезиолог устанавливает венозный катетер и начинает обезболивание.
В зависимости от типа доступа к пораженному диску различают:
- Классическую операцию по удалению диска;
- Микродискэктомию;
- Эндоскопическое удаление диска.
Дискэктомия включает несколько этапов:
- Анестезиологическое пособие, укладывание оперируемого на столе, обработка кожных покровов антисептиком;
- Разрез мягкий тканей на пути к позвоночному столбу и дискам;
- Фенестрация — вскрытие спинномозгового канала;
- Удаление грыжи;
- Завершающий этап — ушивание тканей в обратном порядке, гемостаз, обработка антисептиком, наложение стерильной повязки.
Открытые операции на позвоночнике проводятся с применением общей анестезии. При классическом способе дискэктомии тип доступа зависит от уровня расположения грыжевого выпячивания диска. Так, в шейном отделе дискэктомию проводят через передний или боковой доступ, в грудном — через задне-боковой, а в поясничном целесообразнее оперировать через задний доступ.
Техника операции заключается в рассечении кожных покровов длиной до 10 см, мышцы отводятся в стороны, а затем производится иссечение грыжевого выпячивания, возможно — дужки позвонка (ламинэктомия) в случае необходимости. По показаниям проводят пластику диска искусственным материалом или собственной костной тканью из подвздошной кости. После удаления измененных тканей хирург останавливает кровотечение и ушивает ткани в обратном порядке.
дискэктомия
Продолжительность дискэктомии — не дольше двух часов. Следующие за днем вмешательства сутки пациенту придется провести лежа на спине, через три недели врач разрешит принять сидячее положение и начать заниматься специальной физкультурой с ограничениями в подъеме тяжестей до 5 кг. В ближайшие 1-2 месяца пациенту нужен будет специальный бандаж для поддержки позвоночника.
микродискэктомия
Микродискэктомия предполагает меньший объем вмешательства и, соответственно, меньшую операционную травму, а также более низкий риск осложнений. Разрез мягких тканей при микродискэктомии имеет длину не более 3 сантиметров. Хирург в ходе операции использует специальные инструменты, которые отличаются меньшими размерами.
В ходе микродискэктомии тоже раздвигаются мышцы, обнажая позвоночный столб. Хирург использует специальный микроскоп. Путем отведения мышц, нервного корешка и, при необходимости, удаления желтой связки открывается путь к каналу спинного мозга, а затем иссекается диск или его часть.
Микрохирургическая дискэктомия длится до получаса. После такого щадящего вмешательства пациент быстрее восстанавливается, уже в день операции, как только действие анестезии закончится, ему разрешено будет встать.
На первой неделе реабилитационного периода прооперированный начнет под контролем специалистов выполнять специальные упражнения, постепенно усиливая нагрузку на позвоночник. В течение месяца нельзя будет поднимать тяжелые предметы, делать резкие движения и управлять автомобилем.
При эндоскопической операции пациенту достаточно местной анестезии. После введения анестетиков хирург делает совсем маленький разрез, не длиннее 2,5 см, обычно — до 1 см. Эндоскоп с камерой вводится между позвонковыми дужками, а состояние тканей и манипуляции оператора отражаются на экране монитора. После иссечения пораженных тканей выводят наружу эндоскоп, а на разрез накладывают швы. Продолжительность операции — до 30 минут.
Самая простая и короткая реабилитация — после эндоскопической методики дискэктомии, когда пациент в тот же день может покинуть клинику. Нагрузка и резкие движения ограничиваются на ближайшие три недели. Эндоскопическая техника считается одной из наиболее перспективных и современных ввиду низкой травматичности и высокой эффективности.
дискэктомия шейного отдела позвоночника
Дискэктомия шейного отдела проводится при грыжах, цервикалгиях, компрессии нервных корешков и сосудов с нарушением кровотока в голове и других изменениях со стороны дисков. Она требует общей анестезии, доступ — чаще передний, то есть пациента укладывают на спину, а разрез проводят в передней части шеи. Сквозь разрез хирург достигает позвонков, удаляет измененную ткань или весь диск целиком, а на его место устанавливает синтетический имплант или собственную ткань пациента, изъятую из подвздошной кости.
Чтобы обеспечить правильное заживление, позвонки в зоне удаленного диска фиксируются металлическими пластинами — спондилодез. Рана ушивается в обратном порядке, перевязываются или коагулируются кровоточащие сосуды.
Осложнения после дискэктомии случаются редко, но наиболее частыми считаются:
- Рецидив грыжевого выпячивания, в том числе — в соседних с прооперированным межпозвонковых дисках;
- Кровотечение;
- Тромбоз глубоких вен нижних конечностей — возникает из-за продолжительного лежачего положения после вмешательства, опасен тромбоэмболией легочной артерии и гибелью от сердечно-легочной недостаточности;
- Травма нервных корешков с расстройством или полной потерей чувствительности в коже и внутренних органах;
- Арахноидит;
- Пневмония — при продолжительном постельном режиме у ослабленных пациентов.
Риск может быть связан также с инфицированием области раны, образованием келоидного рубца, реакцией на анестетики, причем, выше он при открытой дискэктомии по сравнению с микрохирургической и эндоскопической методикой.
Видео: поясничная дискэктомия и фиксация позвонков L4-S1
Видео: микроэндоскопическая дискэктомия
Послеоперационный период и восстановление
Продолжительность восстановительного периода зависит от вида доступа, анестезии, исходной патологии позвоночника и общего состояния пациента, а также его настроенности на правильную реабилитацию и сотрудничество с персоналом клиники.
Когда операция закончена, прооперированного будят и переводят в обычную палату. Медперсонал будет активно наблюдать за давлением, пульсом, дыхательной функцией. Эти показатели особенно важно контролировать у больных пожилого возраста, перенесших общую анестезию. В первые несколько дней могут быть назначены анальгетики, антибактериальные средства, противовоспалительные препараты.
Срок госпитализации зависит от способа доступа — от 1-2 дней при микрохирургической и эндоскопической операции и до недели и более после классической открытой дискэктомии. Через пару часов после операции пациенту разрешат пить и принимать пищу, а к вечеру станет возможным встать с постели.
В послеоперационном периоде пациент должен соблюдать определенные правила, обеспечивающие регенерацию и безопасность для позвоночника:
- Нельзя подолгу сидеть, поднимать тяжести;
- Домашние заботы и другие бытовые обязанности можно выполнять после того, как хирург даст на это свое разрешение;
- До того, как врач разрешит, следует отказаться от половой жизни, посещений бани, бассейна, принятия горячих ванн;
- Курильщикам настоятельно рекомендуют отказаться от вредной привычки, ухудшающей и замедляющей регенераторный процесс;
- К привычному образу жизни нужно возвращаться постепенно, понемногу увеличивая нагрузки и перечень выполняемых видов работ.
Спустя несколько дней после операции пациенту разрешат принять душ, а на 10-14 сутки — удалят швы. Лежать на животе ему нельзя. Некоторое время придется потерпеть боль, которая не может исчезнуть моментально.
Реабилитация после дискэктомии включает медикаментозную терапию, физиолечение, лечебную физкультуру и режим. Длится она до месяца, по истечении которого возможен возврат к труду, если он не сопряжен с сильными физическими нагрузками, поднятием тяжестей и т. д. В этом случае пациенту может потребоваться более длительное восстановление — до 2-3 месяцев. Спустя 2 недели после дискэктомии положено показаться хирургу.
Реабилитация — обязательный компонент восстановительного периода, который недопустимо игнорировать. Так, первую неделю после открытой операции лучше не находиться в вертикальном положении дольше четверти часа, а после стояния следует минимум час полежать на спине. Специалисты рекомендуют постоянно использовать специальный корсет.
Для предупреждения обострения боли в позвоночнике прооперированному объяснят меры ее профилактики:
- Правильная ровная осанка;
- Правильная поза в разных положениях, особенно — сидя, при ходьбе и т. д.;
- Занятия ЛФК;
- Нормализация массы тела при необходимости;
- Исключение курения.
Важно, чтобы пациент продолжил занятия по восстановлению позвоночника и после выписки из больницы, самостоятельно в домашних условиях. Первый месяц он проводит стоя или лежа. Когда станет возможным сесть, нужно будет держать при этом спину ровно и расслабленно, коленные суставы должны стоять ниже тазобедренных. Время, проведенное в сидячем положении, увеличивается постепенно.
Утро пациентов после дискэктомии начинается с небольших упражнений, выполняемых лежа в постели. Вставать стоит из положения лежа на боку, аккуратно, без резких движений. Корсет может использоваться на протяжении первых 1-2 месяцев. Доступным упражнением для нормализации позвоночника считается ходьба, а начинать нужно с одного километра в день. Появление боли говорит о том, что нагрузку следует несколько уменьшить.
Результаты оцениваются как положительные у 80-90 процентов прооперированных при дискэктомии поясничного отдела. Кроме того, замечено, что большую эффективность замечают те, кто страдал болью в ногах, а не лишь в области спины.
По наблюдениям хирургов, миниинвазивные и эндоскопические методы не уступают по эффективности обычной операции, однако отличаются быстрейшим восстановлением, меньшей операционной травмой и, соответственно, более низким числом осложнений.
Дискэктомии проводят как бесплатно, так и на платной основе. Их делают не только в государственных, но и в частных клиниках. Пациент должен знать, что эффективность лечения зависит не только от объективных причин, связанных с особенностями заболевания, но и от опыта и квалификации врача, поэтом перед тем, как решить вопрос о месте операции, стоит выбрать того хирурга, которому без страха можно доверить свое здоровье.
Видео: реабилитация после удаления грыжи поясничного отдела позвоночника
Источник
