Мышцы образующие медиальный отдел поясничной области
Поясничная область (regio lumbalis) — это часть задней брюшной стенки, ограниченная снутри остистыми отростками II—V поясничных позвонков (граница между правой и левой поясничной областью); сверху — линией, проведенной от остистого отростка II поясничного позвонка через конец XII ребра к XI, которое перекрещивается этой линией на границе между наружной и средней его третью; снизу — подвздошным гребнем; снаружи — вертикальной линией, проведенной от конца XI ребра до подвздошного гребня. Поскольку XI ребро вариабельно в размерах, наружная граница поясничной области является продолжением либо средней, либо (чаще) задней подмышечной линии.
Поясничную область можно разделить на медиальный и латеральный отделы, границу между ними образует наружный край мышцы, выпрямляющей туловище. Медиальный отдел несколько выступает, тогда как в латеральном у худощавых людей заметно углубление, даже выемка.
Кожа поясничной области сравнительно легко собирается в складки. Под поверхностной фасцией, между ней и собственной фасцией спины, имеется добавочный слой подкожной клетчатки, наиболее выраженный в нижнем отделе области, где он переходит в ягодичную область; его называют пояснично-ягодичной жировой подушкой (massa adiposa lumboglutealis).
Собственная фасция спины покрывает в виде тонкой пластинки поверхностные мышцы поясничной области.
В медиальном отделе поясничной области под собственной фасцией лежит поверхностный (задний) листок пояснично-грудной фасции (fascia thoracolumbalis). Он имеет строение плотного апоневроза и содержит значительное количество сухожильных волокон, придающих ему блестящий вид. Глубже располагается мышца, выпрямляющая туловище (m. erector spinae); она лежит в желобе, который в поясничной области образован остистыми и поперечными отростками позвонков, а выше расширен за счет начальных отрезков ребер. Мышца заключена в костно-фиброзное влагалище, в образовании передней стенки которого участвует глубокий (передний) листок fascia thoracolumbalis. Кпереди от этого листка, т. е. глубже него, располагается квадратная мышца поясницы (m. quadratus lumborum), а кпереди от нее и ближе к позвоночнику — большая поясничная мышца (m. psoas major). Наконец, кпереди от этих мышц находятся части внутренностной фасции живота, которые называются здесь fascia quadrata и fascia psoatis. Уплотненные участки этих фасций образуют две связки, переходящие одна в другую,— дугообразные связки диафрагмы (lig. arcuatum mediale et laterale) (рис. 1 и 2).
Рис. 1. Слои поясничной области: 1 — m. trapezius; 2 и 18 — m. latissimus dorsi; 3 — m. serratus post, inf.; 4 — costa; 5 — m. intercostalis ext.; 6 — m. intercostalis int.; 7 — costa XII; 8 — апоневроз m. transversus (дно ромба Гринфельта — Лесгафта); 9 — n. intercostalis XI; 10 — a. intercostalis, n. intercostalis XII; 11 — m. obliquus int. abdominis; 12 и 16 — m. obliquus ext. abdominis; 13 — m. gluteus maximus; 14 — m. gluteus medis (покрыт собственной фасцией); 15 — m. obliquus Int. abdominis (дно поясничного треугольника); 17 — fascia thoracolumbalis.
Рис. 2. Задняя стенка брюшной полости: 1 и 18 — diaphragma; 2 — oesophagus; 3 — trigonum costolumbale; 4 — hiatus aorticus; 5 — costa XII; 6 — n. intercostalis; 7 и 14— m. quadratus lumborum; 8 — n. iliohypogastric 9 — n. genitofemoralis; 10 — promontorium; 11 — m. iliacus; 12 — crista iliaia; 13 — m. psoas major; 15 — ножка диафрагма; 16 — arcus lumbocostalis; 17 — arcus lumbocostalis med.
Рис. 3. Виды поясничных грыж:
1 — грыжа поясничного треугольника; 2 — грыжа ромба Гринфельта — Лесгафта.
В латеральном отделе поясничной области первый мышечный слой составляют широкая мышца спины и наружная косая мышца живота (mm. latissimus dorsi et obliquus externus abdominis), причем волокна первой идут снизу вверх и сзади наперед, а волокна второй — сверху вниз и сзади наперед. В тех случаях, когда края обеих мышц вблизи подвздошного гребня расходятся, образуется треугольной формы промежуток, называемый поясничным, или петитовым, треугольником (trigonum lumbale). Основанием его является подвздошный гребень, а дном — внутренняя косая мышца живота. Сюда могут проникать гнойники забрюшинной клетчатки и очень редко здесь появляются поясничные грыжи (рис. 3).
Второй мышечный слой латерального отдела поясничной области образуют нижняя задняя зубчатая и внутренняя косая мышцы живота (mm. serratus posterior inferior et obliquus internus abdominis).
Волокна их идут снизу вверх и снутри кнаружи. Обращенные друг к другу края обеих мышц не соприкасаются, вследствие чего между ними образуется промежуток треугольной или четырехугольной формы, известный под названием треугольник, или ромб, Гринфельта — Лесгафта (spatium lumbale). Он ограничен, помимо нижней задней зубчатой и внутренней косой мышц живота, латеральным краем выпрямителя туловища и в ряде случаев XII ребром (тогда получается ромб). Дно промежутка образовано апоневрозом поперечной мышцы живота, а с поверхности он прикрыт только широкой мышцей спины и покровами. Поэтому треугольник, или ромб, Гринфельта — Лесгафта представляет самый податливый участок задней брюшной стенки, тем более что в апоневрозе поперечной мышцы имеется довольно значительное отверстие, через которое проходят подреберные сосуды и нерв (vasa subcostalia et n. subcostalis), сопровождаемые рыхлой клетчаткой. Последняя связывает забрюшинную клетчатку с межмышечной клетчаткой поясничной области и даже с подкожной, вследствие чего в пределы треугольника Гринфельта—Лесгафта нередко выходят забрюшинные гнойники, а иногда поясничные грыжи (рис. 3).
Глубже второго мышечного слоя находится поперечная мышца живота, начальный отдел которой имеет вид плотного апоневроза, являющегося продолжением глубокого листка (fascia thoracolumbalis). За счет апоневроза поперечной мышцы образуется пояснично-реберная связка (lig. lumbocostal), натянутая между I поясничным позвонком и ХII ребром; эту связку иногда рассекают при необходимости получить более широкий доступ к почке.
Рис. 4. Сагиттальный разрез через область правой почки и таза (схематично):
1 — pleura diaphragmatica;
2 — diaphragma;
3 — fascia diaphragmatica;
4 — hepar;
5 — giandula suprarenalis;
6 — дупликатура fascia praerenalis;
7 — ren dexter;
8 — peritoneum;
9 — fascia prae-renalis;
10 — fascia retroperitonealis;
11 — fascia praeureterica;
12 — fascia Toldti;
13 — ureter;
14 — appendix;
15 — фасция, окружающая vasa iliaca communia;
16 — m. iliacus int.;
17 — fascia iliaca;
18 — crista ossis ilii;
19 — fascia retroperitonealis;
20 — m. erector spinae;
21 — fascia m. quadrati lumborum;
22 — m. quadratus lumborum;
23 — arcus lumbocostalis lat.;
24 — aponeurosis m. transversi;
25 — costa XII;
26 — fascia lumbodorsalis;
27 — costa XI;
28 — pleura costalis.
Кпереди от мышц обоих отделов поясничной области располагается поперечная фасция (fascia transversalis), являющаяся частью общей фасции живота, а еще глубже — первый слой забрюшинной клетчатки. Следующим, более глубоким слоем является позадибрюшинная фасция (fascia retroperitonealis); она разделяется на позадипочечную и пред-почечную фасции, заключающие в себе почку (с надпочечником) и мочеточник, окруженные обильным слоем клетчатки (рис. 4).
Артерии поясничной области (аа. lumbales) являются ветвями брюшной аорты (их четыре) и срединной крестцовой артерии (пятая поясничная артерия, называемая самой нижней — a. lumbalis ima). Вверху они анастомозируют с ветвями межреберных артерий, внизу — с ветвями подвздошных артерий. Сопутствующие им вены относятся к системе полых вен, а в слоях забрюшинной клетчатки, в частности в жировой капсуле почки, образуют порто-кавальные анастомозы (системы v. cava superior — v. cava inferior — v. portae).
Нервы поясничной области являются производными задних и передних ветвей поясничных нервов (см. Пояснично-крестцовое сплетение). Кожу медиального отдела поясничной области и мышцу, выпрямляющую туловище, иннервируют задние ветви поясничных нервов, а квадратную мышцу поясницы и большую поясничную мышцу — мышечные ветви поясничного сплетения. Кожу и мышцы латерального отдела поясничной области иннервируют подреберный нерв (n. subcostalis), нервы поясничного сплетения (n. iliohypogastrics) и подвздошно-паховый (n. ilioinguinalis). Все три нерва проходят между квадратной мышцей поясницы и покрывающей ее фасцией, а сквозь толщу большой поясничной мышцы и ее фасцию проникает в забрюшинную клетчатку n. genitofemoralis (рис. 2). Широкую мышцу спины иннервирует грудо-спинной нерв (n. thoracodorsalis).
Рис. 5. Выраженное заднее поясничное сплетение справа и отсутствие его слева.
Нервы, возникающие из задних ветвей поясничных нервов, обмениваются соединительными ветвями, расположенными в толще m. erector spinae и на задней поверхности m. quadratus lumborum. Если эти связи образуются между всеми задними поясничными нервами, можно говорить о наличии заднего поясничного сплетения (рис. 5). А между передними и задними ветвями поясничных нервов образуются иногда связи в виде длинных коллатеральных нервных дуг, проходящих через ягодичную область и область большого вертела; особенно характерны эти связи для ветвей, возникающих из сегмента LII.
Лимфоотток от кожи верхнего отдела поясничной области происходит в сторону межреберных лимфатических узлов, а от кожи нижнего отдела — к поверхностным паховым узлам. Между лимфатическими сосудами обоих отделов имеются анастомозы. Лимфатические сосуды мышц спины расходятся в четырех направлениях по ходу мышечных артерий. От fascia thoracolumbalis и поясничных отделов мышц спины отток лимфы происходит главным образом в сторону поясничных лимфатических узлов.
Патология. Для поясничной области довольно частым болезненным симптомом является так называемый прострел, люмбаго (см.). Нередки воспалительные заболевания и повреждения поясничной части позвоночника и органов забрюшинного пространства (почек, мочеточников). Гнойные воспалительные процессы могут локализоваться в мышцах поясничной области (см. Псоит) и в различных слоях забрюшинной клетчатки (паранефрит, параколит, ретроперитонит), а при расплавлении фасциальных перегородок гнойный процесс приобретает разлитой характер, в результате чего возникает обширная забрюшинная флегмона.
Опухоли поясничной области могут возникать из различных тканей забрюшинного пространства и поражать забрюшинные органы, причем злокачественные опухоли забрюшинной клетчатки встречаются в пять раз чаще, чем доброкачественные. Самая большая группа злокачественных опухолей — лимфосаркомы, на втором месте — тератоидный рак. Доброкачественные опухоли соединительнотканного происхождения (фиброма, фибролипома и др.) встречаются крайне редко. Опухоли забрюшинных органов — см. Почки, Мочеточник, Надпочечники.
Частым оперативным приемом в пределах поясничной области является паранефральная блокада (см. Блокада новокаиновая). Разрезы в поясничной области (lumbotomia) производят для вскрытия забрюшинных гнойников, оперативного лечения поясничных грыж, оперативных вмешательств на органах забрюшинного пространства (см.). Разрезы для доступа к этим органам чаще всего являются модификациями внебрюшинного пояснично-подвздошно-пахового разреза Пирогова, предложившего его для обнажения брюшной аорты и общей подвздошной артерии. Из этих модификаций чаще всего пользуются разрезами С. П. Федорова и Бергманна — Израэля.
Источник
ПОЯСНИЧНАЯ ОБЛАСТЬ [regio lumbalis (PNA, JNA, BNA)].
Анатомия
Рис. 1. Схематическое изображение границ областей спины: 1 — подвздошный гребень, 2 — латеральная область живота, 3 — поясничная область, 4 — позвоночная область, 5 — двенадцатое ребро, 6 — задняя подмышечная линия, 7 — околопозвоночная линия,8 — срединная линия.
ПОЯСНИЧНАЯ ОБЛАСТЬ является парной; верхняя ее граница—XII ребро, нижняя — подвздошный гребень (crista iliaca), латеральная — задняя подмышечная линия (linea axillaris post.), к-рая отделяет ее от латеральной области живота, медиальная — околопозвоночная линия (linea paravertebralis), отделяющая П. о. от позвоночной области (рис. 1). Внутрибрюшная фасция (fascia endoab-dominalis) отделяет П. о. от забрюшинного пространства (см.). Линией, проведенной по латеральному краю мышцы, выпрямляющей позвоночник (m. erector spinae), П. о. делится на медиальный и латеральный отделы, покрытые кожей, подкожной клетчаткой и поверхностной фасцией (fascia superficialis); строение более глубоких слоев в этих отделах различно.
Рис. 2. Схематическое изображение горизонтального разреза поясничной области на уровне II поясничного позвонка (на левой половине рисунка через позвонок, на правой — на уровне межпозвоночного диска): 1 — тело позвонка, 2 — большая поясничная мышца, 3 — поясничная артерия, 4 — квадратная мышца поясницы, 5 — пояснично-грудная фасция, 6 — задняя ветвь поясничной артерии, 7 — мышца, выпрямляющая позвоночник, 8 — задняя стенка влагалища мышцы, выпрямляющей позвоночник, 9 —передняя стенка влагалища мышцы, выпрямляющей позвоночник, 10 — задняя ветвь спинномозгового нерва.
Медиальный отдел, особенно нижняя его часть, глубже поверхностной фасции, характеризуется массивным скоплением жировой ткани (см.), распространяющейся в область ягодицы. Еще глубже идет задняя стенка влагалища мышцы, выпрямляющей позвоночник. Она образована поверхностным листком пояснично-грудной фасции (fascia thoracolumbalis) и апоневрозами широчайшей мышцы спины (m. latissimus dorsi) и нижней задней зубчатой мышцы (m. serratus posterior inferior). Следующим слоем является толстая мышца, выпрямляющая позвоночник, затем идет передняя стенка ее влагалища (представляющая собой глубокую пластинку пояснично-грудной фасции), кпереди от к-рой, между XII ребром и подвздошным гребнем, располагается квадратная мышца поясницы (т. quadratus lumborum), покрытая спереди фасцией, являющейся частью внутрибрюшной фасции (рис. 2).
Рис. 3. Топография мышц поясничной области — наружная косая мышца живота, 2 — внутренняя косая мышца живота, 3 — межреберные сосуды и нервы, 4 — поперечная мышца живота, 5 — квадратная мышца поясницы, 6 — широчайшая мышца спины, 7 — нижняя задняя зубчатая мышца.
В латеральном отделе глубже поверхностной фасции лежит широчайшая мышца спины, еще глубже располагаются последовательно нижняя задняя зубчатая мышца, наружная косая мышца живота (m. obliquus externus abdominis), внутренняя косая мышца живота (m. obliquus internus abdominis) и поперечная мышца живота (m. transversus abdominis) — рис. 3. Поперечная мышца живота покрыта со стороны брюшной полости поперечной фасцией (fascia transversalis).
Рис. 4. Поясничная область спины (мышцы обнажены, схематически показана типичная локализация поясничных грыж): 1 — грыжа поясничного треугольника Пти, 2 — грыжа треугольника Лесгафта — Гринфельта.
В связи с различной степенью участия названных мышц в образовании брюшной стенки в пределах П. о. здесь образуются относительно слабые участки, которые могут стать местом возникновения грыж (рис. 4). Одним из таких участков является треугольник (или ромб) Лесгафта — Гринфельта, известный также под названием поясничного пространства (spatium lumbale), ограниченного сверху нижним краем задней нижней зубчатой мышцы и нижним краем XII ребра, латерально и снизу — краями внутренней и наружной косых мышц живота, медиально — мышцей, выпрямляющей позвоночник. Дно этого треугольника образует поперечная мышца живота. Другим слабым местом является описанный Пти (J. L. Petit) поясничный треугольник, который ограничен спереди задним краем наружной косой мышцы живота, сзади — латеральным краем широчайшей мышцы спины, снизу — подвздошным гребнем. Дно треугольника образуют внутренняя косая мышца живота и лежащая глубже ее поперечная мышца живота, составляющие всю толщину мышечного слоя брюшной стенки в этом участке.
Кровоснабжение и иннервация. Артерии кожи и мышц П. о. происходят из задних ветвей поясничных артерий (аа. lumbales), являющихся ветвями брюшной аорты. Вены являются притоками поясничных вен (vv. lumbales), впадающих в нижнюю полую вену. Кожа П. о. иннервируется задними ветвями 9—12 грудных спинномозговых нервов (рис. 1 к ст. Пояснично-крестцовое сплетение). Мышцы П. о. иннервируются задними ветвями 1—4 поясничных спинномозговых нервов (мышца, выпрямляющая позвоночник, нижняя задняя зубчатая мышца), ветвями плечевого сплетения (широчайшая мышца спины), 6—12 межреберными нервами (наружная и внутренняя косые мышцы живота, поперечная мышца живота), поясничным сплетением (квадратная мышца поясницы). В П. о. проходят подреберный (n. subcostalis), подвздошно-подчревный (п. iliohypogastricus) и подвздошно-паховый (n. ilioinguinalis) нервы.
Патология
Повреждения поясничной области наблюдаются довольно часто. При закрытых повреждениях П. о.— ушибе (см.), растяжении (см. Дисторсия), перенапряжении и разрыве мышц (см. Разрывы), как правило, образуются вне- и внутримышечные гематомы (см. Гематома), что может сопровождаться сдавлением ветвей пояснично-крестцового сплетения (см.) с выраженным болевым синдромом и нарушением функций соответствующих нервов.
Открытые (особенно огнестрельные) и тяжелые закрытые травмы П. о. (падение с высоты, автотравма) часто сопровождаются повреждением глубокорасположенных органов забрюшинного пространства (см.), органов брюшной полости, а также позвоночника (см.) и спинного мозга (см.).
Лечение травм П. о. определяется характером повреждений. Травмы без повреждения органов лечат в основном консервативными методами (покой, физиотерапия, дозированная леч. гимнастика); при ранах производят хирургическую обработку их (см. Раны, ранения). При повреждении органов осуществляют соответственно экстренные лапаротомию (см.), люмботомию, ламинэктомию (см.).
Заболевания. Среди гнойно-воспалительных заболеваний кожи и подкожной клетчатки П. о. наиболее часто встречаются фурункулы (см. Фурункул) и карбункулы (см. Карбункул), клин, течение и лечение к-рых в этой области не представляет каких-либо особенностей.
Флегмона (см.) и абсцесс (см.) поясничной области могут быть осложнением раневого процесса или новокаиновых блокад (околопочечнойf паравертебральной) при нарушении правил асептики.
Глубокую межмышечную флегмону П. о. могут вызывать не только гноеродные бактерии, но и кишечная палочка. Флегмона возникает обычно вследствие перехода воспалительного процесса из забрюшинной клетчатки при гнойных процессах в брюшной полости или при нагноении забрюшинных гематом. Гнойные затеки при этом могут распространяться из П. о. в ягодичную область, в полость таза и, наоборот, под широкую мышцу спины и между брюшными мышцами.
Диагностика глубоких флегмон затруднена, т. к. из-за большой толщины мышечного слоя П. о. местные признаки воспаления выражены нерезко, а превалируют явления интоксикации организма.
Дифференциальную диагностику проводят с псоитом (см.), карбункулом почки (см. Почки), паранефритом (см.), нагноившейся опухолью или эхинококковой кистой (см. Эхинококкоз), ретроцекальным абсцессом (см. Аппендицит) или периренальной гематомой (см. Почки). Тщательно собранный анамнез, сравнительная пальпация кожно-мышечных складок П. о. (утолщение и отечность их на стороне поражения), рентгенол, исследование (включая исследование брюшной полости, позвоночника, костей таза) и диагностическая пункция позволяют правильно распознать заболевание. Лечение глубокой флегмоны заключается в широком вскрытии гнойника и затеков, адекватном их дренировании (см.) и антибактериальной терапии.
Появление болей в П. о. далеко не всегда связано с заболеванием относящихся к ней тканей и органов. Напр., при так наз. простреле (см. Люмбаго) имеет место приступообразная резкая боль в пояснице, обусловленная чаще всего остеохондрозом поясничных межпозвоночных дисков (см. Дискоз, Остеохондроз). Менее острые, но упорные боли в П. о. возникают при воспалительных и опухолевых поражениях позвоночника и спинного мозга, заболеваниях мозговых оболочек и корешков спинномозговых нервов, образующих конский хвост, заболеваниях органов брюшной полости, малого таза и забрюшинного пространства.
Редко в П. о. наблюдаются поясничные грыжи (см.). Они бывают в основном приобретенными и односторонними, чаще встречаются у мужчин. Грыжи образуются после прямой травмы П. о., падения с высоты, хирургических вмешательств, но чаще — после прорыва туберкулезного натечника (см.) через поясничный треугольник Пти или поясничное пространство Лесгафта — Гринфельта при туберкулезе позвоночника. Поясничные грыжи обычно не имеют грыжевого мешка и представлены экстраперитонеальной клетчаткой. Реже встречаются истинные грыжи с грыжевым мешком. Эти грыжи могут ущемляться. Неправильное распознавание характера грыжи может привести во время операции к вскрытию кишки и образованию калового свища.
Опухоли. Доброкачественные опухоли в П. о. встречаются часто. Это пигментные пятна, ангиома (см.), ангиофиброма (см.), липома (см.), нейрофиброма (см.) и др. Злокачественные опухоли П. о.— меланома (см.), фибросаркома (см.) и др.— встречаются сравнительно редко. Лечение определяется характером и клин, течением опухоли.
Операции
Рис. 5. Схематическое изображение разрезов, применяемых при люмботомии: 1 — по Симону, 2 — по Черни, 3 — по Бергманну — Израэлю, 4 — по Пеану.
Рис. 6. Этапы операции люмботомии: а — произведен разрез мягких тканей до мышц (1 — фасция, 2 — наружная косая мышца, 3 — широчайшая мышца спины, 4 — кожа и подкожная основа); б — рассечены мышцы и поперечная фасция, видна клетчатка забрюшинного пространства.
Через П. о. осуществляют Внебрюшинный хирургический доступ к органам забрюшинного пространства (почки, надпочечники) или к гнойникам забрюшинной клетчатки (см. Люмботомия). Предложено большое число разрезов, при к-рых минимально травмируются мышцы и нервы и создается наиболее широкий доступ. Из этих разрезов (рис. 5) выбирают оптимальный для конкретного случая, учитывая распространенность и локализацию процесса, конституциональные особенности строения тела (в частности, грудной клетки, таза) и др. Чаще используют разрезы Бергманна — Израэля, Пеана и Федорова. При люмботомии (рис. 6) после рассечения кожи, подкожной клетчатки и поверхностной фасции послойно, в направлении кожного разреза рассекают мышцы, а затем поперечную фасцию, после чего в глубине раны появляется клетчатка забрюшинного пространства и открывается доступ к органам забрюшинного пространства.
Библиография: Горник В. М. Профессиональные заболевания пояснично-крестцовой области, М., 1976; Канарей-к ин К. Ф. Пояснично-крестцовые боли, М., 1972, библиогр.; Островерхов Г. Е., Лубоцкий Д. Н. и Бомаш Ю. М. Курс оперативной хирургии и топографической анатомии, с. 641, М., 1964; Практические вопросы абдоминальной хирургии и травматологии, под ред. Ф. С. Сагаловского, с. 71, Рига, 1971; Finneson В. Е. Low back pain, Philadelphia — Toronto, 1973; H o 1 1 i n s h e a d W. H. Anatomy for surgeons, v. 2, N. Y. a. o., 1971; Pern-k o p f E. Atlas der topographischen und angewandten Anatomie des Menschen, Bd 1—2, Wien — Baltimore, 1980.
И. H. Белов; E. А. Дыскин (ан.).
Источник
