Невринома поясничного отдела код по мкб

Рубрика МКБ-10: D33.3

МКБ-10 / C00-D48 КЛАСС II Новообразования / D10-D36 Доброкачественные новообразования / D33 Доброкачественное новообразование головного мозга и других отделов центральной нервной системы

Определение и общие сведения[править]

Глиома зрительного нерва

Глиома зрительного нерва — доброкачественная опухоль, развивающаяся вдоль зрительного нерва (хиазма, тракт и ответвления), характеризующаяся ухудшением или потерей зрения, может сопровождаться диэнцефалическими симптомами, такими как снижение роста и изменение структуры сна. Глиома зрительного нерва часто ассоциирована с нейрофиброматозом 1 типа.

Опухоли глазодвигательных нервов (глазодвигательного, блокового и отводящего)

Являются казуистикой. Гистологически — шванномы. Первым симптомом является чувство двоения предметов (при невриноме 4-го нерва — только при взгляде вниз, например, при спускании по лестнице). Принципы диагностики и лечения — те же, что и при других внутричерепных невриномах.

Опухоли тройничного нерва

Составляют около 0,1% внутричерепных опухолей. В подавляющем большинстве случаев — шванномы (невриномы). Обычно развиваются из гассерова узла и располагаются либо в средней черепной ямке, либо в виде «песочных часов» распространяются из средней черепной ямки в заднюю, реже возникают из корешков или ветвей тройничного нерва.

Первым проявлением опухоли обычно бывает болевая и тактильная гипестезия на соответствующей половине лица и слабость жевательной мышцы, в последующем может развиваться гипотрофия жевательной мышцы, парез лицевого нерва. Тригеминальный болевой синдром нехарактерен. При распространении опухоли в кавернозный синус появляются глазодвигательные нарушения, при росте в заднюю черепную ямку развивается внутричерепная гипертензия, атаксия.

Лечение в большинстве случаев хирургическое. Доступ к опухоли определяется ее преимущественной локализацией. Вероятность рецидива после полного удаления опухоли — 1-2%, после субтотального — около 20%. Диспансеризация — МРТ 1 раз в 6 мес до 2 лет после операции, затем — 1 раз в год до 5 лет, затем — 1 раз в 2 года.

Возможно радиохирургическое лечение — как небольших неврином, так и остатков опухоли, в частности, расположенных в полости кавернозного синуса.

Менингиома тройничного нерва (менингиома меккелевой полости)

Встречается очень редко. Развивается из ТМО, в толще которой находится узел тройничного нерва. Проявляется теми же признаками, что и невринома, может наблюдаться болевой синдром. Лечение — удаление опухоли, по возможности, с сохранением нерва, либо радиохирургия.

Опухоли лицевого нерва

Опухоли лицевого нерва — преимущественно шванномы. Очень редки.

Этиология и патогенез

Обычно развиваются из чувствительных волокон нерва в области коленчатого узла (в пирамиде височной кости).

Клинические проявления

Первым и основным проявлением заболевания является обычно медленно нарастающий парез лицевого нерва.

Диагностика

В плане дифференциальной диагностики особенно информативна КТ, позволяющая в ряде случаев выявить расширение фаллопиева канала.

Лечение

Большинство больных оперируются оториноларингологами. К нейрохирургам обычно поступают пациенты, у которых опухоль формирует интракраниальный узел.

Несмотря на применение микрохирургической техники, при удалении опухоли не всегда удается сохранить функционирующие волокна лицевого нерва. При нарушении анатомической целостности лицевого нерва оптимальным является наложение шва нерва с использованием вставки из подкожного нерва голени.

Альтернативой хирургическому вмешательству при небольших опухолях и противопоказаниях к операции может быть радиохирургия или трехмерная конформная лучевая терапия.

Прогноз

Прогноз благоприятный, после полного удаления опухоли вероятность ее рецидива не превышает 2%.

Невринома преддверно-улиткового (слухового) нерва

Представлены преимущественно шванномами, редко встречаются нейрофибромы. Злокачественные формы практически отсутствуют (единичные сообщения в мировой литературе). Заболеваемость — 1,5 на 100 000 населения в год. Встречаются чаще (в соотношении 3:2) у женщин, пик заболеваемости приходится на 4-5-ю декады жизни. Примерно в 5% наблюдений бывают двусторонними (что патогномонично для нейрофиброматоза-2), в этих случаях половых различий заболеваемости нет, пик — 3-я декада жизни.

Шваннома, как правило, плотная, имеет арахноидальную капсулу (развивающуюся из оболочки нерва), отграничена от мозга. Ассоциированные с нейрофиброматозом-2 шванномы, в отличие от спонтанных, часто инфильтрируют вестибулокохлеарный нерв, что затрудняет сохранение слуха у таких больных. Нейрофибромы обычно имеют мягкую консистенцию, инфильтрируют вестибулокохлеарный и другие прилежащие к опухоли нервы.

Опухоль может содержать кисты (как в строме, так и на периферии). Кровоснабжается из лабиринтной артерии, которая по мере роста опухоли гипертрофируется. Вначале прилежащая к опухоли часть вестибулокохлеарного нерва смещается опухолью, но с увеличением размера последней включается в ее структуру. Аналогично (на более поздних стадиях заболевания) происходит воздействие на близлежащие черепные нервы. Двигательная функция лицевого нерва обычно не нарушается, несмотря на сдавление его опухолью. При распространении опухоли в область вырезки намета мозжечка и при сдавлении 4-го желудочка развивается внутричерепная гипертензия, что может вести к нарушениям психики и снижению остроты зрения вплоть до слепоты.

На T1-взвешенных МР-изображениях опухоль имеет пониженную или не отличающуюся от мозжечка плотность, при введении контрастного вещества контрастность опухоли значительно возрастает. На Т2-взвешенных изображениях опухоль, как правило, гиперинтенсивна.

Основным и наиболее эффективным способом лечения опухолей преддверно-улиткового нерва является хирургическое вмешательство. Чаще всего операцию выполняют из субокципитального ретросигмовидного доступа. При опухолях менее 2 см в максимальном измерении сохранение функции лицевого нерва достигается почти в 100% случаев и сохранение слуха — в 50-60%, при нулевой летальности и вероятности рецидива полностью удаленной опухоли не более 1%. При опухолях большего размера летальность составляет 1-3%, вероятность рецидива — около 5%. Сохранить функцию лицевого нерва при радикальном удалении опухоли свыше 4 см в максимальном изменении очень сложно, слух — практически невозможно.

Альтернативой прямому вмешательству при небольших опухолях и противопоказаниях к операции является лучевое лечение — радиохирургия или лучевая терапия.

Опухоли языкоглоточного, блуждающего и добавочного нервов

Встречаются редко. Преимущественно шванномы. Локализуются практически всегда в области яремного отверстия и проявляются независимо от того, из какого нерва исходит опухоль, нарушением вкуса на задней трети языка, парезом или параличом нёбной занавески и язычка, парезом трапециевидной и грудино-ключично-сосцевидной мышц. На более поздней стадии заболевания, при распространении опухоли в мостомозжечковый угол, могут присоединяться нарушения слуха, парез лицевого нерва, признаки поражения полушария мозжечка и внутричерепной гипертензии. При распространении опухоли экстракраниально на шее может пальпироваться патологическое безболезненное образование, достигающее иногда больших размеров.

Основным методом лечения является удаление новообразования. Выделить из ткани опухоли в яремном отверстии и сохранить функционирующие нервные волокна удается не всегда. Альтернативой операции является радиохирургия, обеспечивающая лучшие функциональные результаты. При опухолях большого размера производится максимально возможное уменьшение ее размеров и затем стереотаксическое облучение остатков опухоли в яремном отверстии.

Опухоли подъязычного нерва

Являются казуистикой. Описаны только шванномы. Располагаются обычно интракраниально, иногда через расширенный канал подъязычного нерва в виде «песочных часов» распространяются и экстракраниально.

Первым и самым характерным симптомом является нарастающая атрофия половины языка. Лечение хирургическое, альтернативой является радиохирургия.

Этиология и патогенез[править]

Клинические проявления[править]

Доброкачественное новообразование черепных нервов: Диагностика[править]

Дифференциальный диагноз[править]

Доброкачественное новообразование черепных нервов: Лечение[править]

Профилактика[править]

Прочее[править]

Источники (ссылки)[править]

https://www.orpha.net

Клинические рекомендации. Неврология и нейрохирургия [Электронный ресурс] / под ред. Е. И. Гусева, А. Н. Коновалова — 2-е изд., перераб. и доп. — М. : ГЭОТАР-Медиа, 2015. — https://www.rosmedlib.ru/book/ISBN9785970433324.html

Дополнительная литература (рекомендуемая)[править]

Действующие вещества[править]

Нервносистемные структуры, которые состоят из нервных волокон, контролируют деятельность всех органических систем. Они подразделяются на 2 части: периферическую и центральную нервную системы. ЦНС составляют головномозговые и спинномозговые нервносистемные структуры, периферическая — состоит из нервов. Невринома (код по Мкб10 – D36.1) – раковое заболевание нервной системы.

Невриному могут часто называть шванномой или неврилеммомой.

Это заболевание встречается в 9-14% случаев всех внутричерепных образований. А одна из разновидностей заболевания клеток нервной системы – спинальная шваннома – составляет одну пятую от общего числа опухолей позвоночника.

Запомните! Невринома считается доброкачественной опухолью с медленнорастущими новообразованиями и в злокачественный вид (нейрофибросаркому) она перерождается очень редко.

Места локализации невриномы и кто ей подвержен

Самым частым месторасположением невриномы считают преддверно-улитковый нерв или слуховой, следующим по частоте расположения следует тройничный нерв. Но, в принципе, невринома может появиться на оболочках любых нервов.

Невринома (или шваннома) — доброкачественное новообразование, которое возникает в шванновских клетках спинномозговых, черепных нервов или периферических. По сути, эта опухоль является новообразованием в клеточных структурах, которыми покрыты нервные каналы. Эти опухоли имеют капсулоподобные дольчатые или округлые формы. Клетки и волокна опухоли формируют «палисадные» структуры (тельца Верокаи, ядерные палисады) с участками, которые состоят из волокон.

Чаще всего невриномы появляются в корневой части слухового нерва (вестибулярная порция) и развиваются в слуховых и лицевых нервах (мостомозжечковый угол). Реже такие образования поражают глазные или верхне- и нижнечелюстные нервы (в корешке V нерва). А еще реже образование опухоли можно заметить в корешках блуждающего и языкоглоточного нервов.

Процент заболевания такой опухоли – относительно низкий – около 8% всех интракраниальных новообразований и порядка 1/5 всех первичных спинальных образований. Чаще от этого заболевания страдают женщины, а возрастная категория, наиболее склонная к этой болезни – средний и старший возраст.

Разновидности невриномы

Хотя шванномы являются доброкачественными и медленнорастущими образований, но, в исключительных случаях, они могут малигнизироваться. И такие новообразования довольно разнообразны:

• Невринома Мортона. Представляет собой доброкачественную шванному, которая расположена в области нерва на стопе. Может возникнуть между 3-м и 4-м пальцами ног, гораздо реже — между 3-м и 2-м. Как правило, возникает только на одной ноге, но в исключительных случаях такое наблюдалось и на обеих стопах;
• Шваннома позвоночника. Может располагаться в грудном отделе или шее, редко – в поясничном отделе, и является раком на спинномозговых нервных окончаниях. Эта опухоль самая распространенная. Развивается она как экстрамедуллярно-интрадуральная в шванновских клетках. Такого типа образования могут проникать сквозь межпозвонковые отверстия экстродурально (это свойственно шейным невриномам). Подобный вид невриномы можно отнести к типу «песочных часов» и типичен для шейного отдела. Из-за позвоночных шванном могут развиться костные деформации, которые обнаруживаются с помощью спондилографической диагностики (спондилографии);
• Акустическая невринома (шваннома слухового нерва или вестибулярная). Она возникает в вестибулярной ветке слухового канала, а продолжает свой рост в мостомозжечковом углу. При ее росте увеличивается давление на ствол мозга и мозжечок. Иногда такая опухоль поражает нижние черепные нервы и тройничные. Среди этого вида неврином различают одностороннюю (95 % случаев) и невриному слухового нерва двустороннюю — 5 % случаев. Вторая, как правило, вызвана нейрофиброматозом, и ранние ее проявления возможны уже в детстве (на втором десятке жизни), в отличие от односторонней, которая чаще возникает в период 40-50 лет. Такой вид опухоли можно диагностировать и у мужчин, и у женщин. Опухоль преимущественно носит односторонний характер и медленно растет;
• Невринома головного мозга. Она ограничивается от близлежащих структур оболочкой капсулоподобной формы и отличается медленным ростом.

Кроме того, можно обнаружить опухоли преддверно-улиткового тройничного нерва, средостения (подвид опухоли на позвоночнике) или голени, зрительного нерва, периферического, также опухоль может встретиться на нервных окончаниях желудка, других органах малого таза и пр.

Причины возникновения

Точные причины развития невриномы не определены, но специалисты уверены, что процессы формирования шванном могут начинаться из-за разрастания клеток под воздействием мутаций генного характера в 22 хромосоме.

Хотя точные причины мутаций неясны, но известны некоторые факторы, которые могут их спровоцировать:

• Наследственная предрасположенность;
• Присутствие доброкачественных опухолей в другом месте;
• Продолжительное влияние химикатов и реагентов;
• Длительное влияние радиации в раннем детстве;
• Наличие у самого пациента или его родителей нейрофиброматоза.

Из всех этих факторов, наиболее важным является наследственность, что подтверждает взаимосвязь опухоли с нейрофиброматозом (он считается наследственной патологией генной мутации 22 хромосомы).

Симптомы невриномы

Самыми первыми признаками невриномы слухового нерва может считаться звон в ушах – на этот симптом жалуется почти 60% всех больных. Также может наблюдаться снижение слуха, что особенно заметно при разговоре по телефону. Обычно такое снижение слуха происходит постепенно, но в 10-20% может быть моментальное снижение.

Если поражен вестибулярный нерв, то может возникать чувство неустойчивости или потеря равновесия, когда резко поворачиваешь голову или тело. Когда образование имеет крупные размеры, может начаться гидроцефалия (накопление жидкости в головном мозге). Как сопутствующий признак может возникать чуть заметный лицевой паралич.

Основным признаком невриномы позвоночника является корешковая боль, которая вызвана развитием опухоли в задних чувствительных корнях нервных окончаний. Невриномы позвоночника формируются медленно, из-за этого диагноз может быть установлен спустя пару лет после начала болезненных проявлений, если локализация обнаружена в пояснично-крестцовом отделе.

Узкий шейный отдел дает шанс выявить опухоль на ранней стадии, так как возникают признаки сдавливания спинного мозга. При присутствии новообразования в боковом треугольнике шеи и в надключичной зоне (которые могут возникать в корнях шейного или плечевого сплетения) возможны болевые проявления в шее или плечевом поясе.

Вследствие того, что периферические невриномы развиваются долго и без явной симптоматики, опухоль может выявляться как подкожное образование без болезненных признаков.

Признаки различных видов неврином

Специальных признаков, которые отличают невриному от других видов опухолей, не бывает. Если новообразование расположено внутри черепной коробки, то появляется черепно-мозговой синдром, при периферических поражениях могут быть проблемы с чувствительностью конечностей, а спинальные шванномы характеризуются симптомами спинномозгового поражения.

Запомните! Размеры неврином не влияют на выраженность проявлений заболевания, так как даже небольшой размер опухоли может спровоцировать нарушения нервных функций.

Клинические проявления несколько различаются в зависимости от локализации и можно рассматривать различные виды шванном с типичными для них проявлениями.

Невринома позвоночника. При таком расположении опухоли симптоматика сводится в основном к болевому синдрому и расстройству вегетативного характера, возможен отек периневральных межпозвонковых пространств. При поражении передних нервов могут развиваться параличи и частичные нарушения двигательной активности мышечных тканей, а при поражении задних нервных окончаний может нарушаться чувствительность, онемение. Если в начале заболевания эти ощущения носят переходящий характер, то с увеличением размера опухоли симптомы делаются более выраженными. Боль предрасположена к усилению в горизонтальном положении тела. Если поражаются шейные или грудные нервные окончания, то болевые ощущения больше выражены между лопатками, в груди или шеи. При поясничном расположении – боль будет сильнее в области поясничного отдела, бедра;

Невринома Мортона. Так как эта опухоль располагается между пальцами стопы, то у пациента боль может возникать после носки обуви узкой формы или на каблуках, а также после долгих прогулок. Также может возникать присутствие постороннего предмета в стопе. Если стопу сдавить руками, то боль может усилиться. В начале заболевания боль имеет волнообразный характер. Но дальнейшее развитие опухоли приводит к непрерывным пульсирующим болям, которые могут возникать вне зависимости от нагрузок и формы обуви;

Шваннома головного мозга. Такой тип заболевания включает в себя поражение лицевого, тройничного и отводящего нервов. Такого типа опухоли проявляются болезненными ощущениям в зоне лица, а также проблемами с чувствительностью, ощущениями «мурашек» и онемением. Если в процесс вовлекается лицевой нерв, то могут появляться нарушения вкусовых ощущений, повышенное слюноотделение и другие признаки. Такая же симптоматика возможна при вовлечении в опухолевый процесс других лицевых нервов;

Опухоль тройничного нерва. Такой тип шванномы (невринома тройничного (V) нерва) классифицируется на опухоли 1 ветви, гассерова узла или корешка. Симптомы способны различаться в зависимости от места локализации. При опухоли в первой ветви нерва бывает экзофтальм и двоение. Опухоли гассерова узла могут сопровождаться слабостью жевательных мускулов, болезненностью, парестезиями. Опухоль в корешке провоцирует атаксию и поражает слуховой или лицевой нерв, и вызывает тем самым нарушения вкуса, обоняния, появляется боль на лице, чувство онемения, холода;

Вестибулярная шваннома (преддверно-улиткового нерва — VIII пары черепно-мозговых нервов или невринома слухового нерва). Из-за медленного развития начало заболевания проходит латентно. Обычно диагностируется у пожилых людей и в среднем возрасте. Как правило, располагается на одной стороне, но бывают случаи и двухстороннего развития. Такой вид опухоли характерен шумовым появлением в ушах (на стороне опухоли), наблюдается быстрое снижение слуха, даже полная его утрата. Могут быть головокружения, нарушения равновесия и функций движения. Самым опасным видом этого типа неврином является крупная или гигантская невринома преддверно-улиткового нерва, из-за того, что она сжимает мозговой ствол в том месте, где расположены важные центры нервной системы. Это может стать причиной смерти пациента;

Невринома конского хвоста. Эта опухоль поражает нервный узел («конский хвост»), который расположен в области крестца и копчика. Боль при этом виде опухоли локализуется в области поясницы (иногда ее могут спутать с радикулитом). Боль может быть различного характера – опоясывающей, простреливающей и другой. Болевой синдром проявляется в зоне поражения опухолью и распространяется на нижние конечности и ягодицы. При принятии горизонтального положения боль приобретает более выраженный характер. Боль может сначала распространяться на одну сторону тела, потом и на другую;

Шваннома средостения (средостения подразделяется на ретрокардиальное пространство, и паравертебральное пространство). Эта опухоль проявляется болями в груди, нарушениями дыхания, апноэ, ночной гиперпотливостью. Ее можно выявить с помощью рентгенографии;

Периферическая шваннома. Эта опухоль растет медленно и имеет поверхностный характер. Эта опухоль округлой формы и небольшого размера, растет по ходу волокна нерва. Для такого вида опухолей свойственна болезненность и нарушения чувствительности, при дальнейшем ее развитии может наблюдаться мышечный парез, т.е. ослабление произвольных движений конечностей;

Невринома легкого. Обычно такая патология носит одиночный характер, но иногда может сопровождаться системной патологией (синдром Реклингхаузена). Опухоль может располагаться вне бронхов, так и располагаться эндобронхиально. Часто такие опухоли растут скрыто, могут вызывать редкие симптомы вроде одышки и кашля, небольшой гипертермии и слабой болезненностью в области поражения. При внутрибронхиальном расположении опухолевый процесс может сопровождаться признаками вторичного воспалительного процесса и другими;

Шейная невринома. Этот вид заболевания характерен для пациентов зрелого возраста и может проявляться гиперчувствительностью, пульсацией и болезненности при прикосновении. Если такая опухоль проникает в сплетение плеча, то может возникнуть стреляющая боль, также возможен паралич языка, гортани и т.д.

Невринома при беременности

Хотя невринома не считается противопоказанием для вынашивания плода, но опухоль может начать расти при вынашивании ребенка. Из-за этого рекомендуется удаление опухоли, и лишь через год, когда организм восстановится после хирургического вмешательства, можно планировать беременность.

Диагностирование невриномы

Диагностика неврином обычно происходит при проведении процедур исследования, типа:

1. Общего неврологического обследования, которое выявляет нарушение рефлекса глотания, чувствительные расстройства, парез нервных волокон, диплопию, нарушения походки либо равновесия;
2. МРТ, которое позволяет визуализировать шванномы на начальных этапах их формирования;
3. КТ, при наличии контрастного вещества, что позволяет диагностировать опухоли незначительного размера;
4. УЗИ, которое визуализирует мягкотканные трансформации в зоне образования опухоли;
5. Рентгенографической диагностики, выявляющей костные изменения, появляющиеся на фоне роста опухоли;
6. Аудиометрии, находящей слуховые нарушения при шванноме слухового нерва;
7. Биопсии, которая считается инвазивной диагностикой. Она предполагает взятие частицы опухоли для ее гистологического изучения.

Лечение заболевания

Выбор методики лечения происходит индивидуально в соответствии с типом и местом локализации опухоли.

Как правило, лечение невриномы происходит в основном оперативным путем, которое показано при:

• Нарастании симптоматики заболевания, либо при появлении новых симптомов;
• Быстром увеличении размера опухоли;
• Интенсивном росте новообразования после проведения радиохирургической операции.

Важно! Иногда операции имеют противопоказания, вроде пожилого возраста пациента, тяжелого состояния здоровья, наличие сердечно-сосудистых патологий.

Если локализация опухоли не позволяет полное ее удаление (нейроэктомия), то предполагается частичное ее удаление. Хотя этот подход и опасен рецидивами, но может предупредить неврологические осложнения, которые связаны с радикальным оперативным вмешательством.

Также лечение может проходить при помощи стереотаксической хирургии. Этот вид терапии состоит в облучении новообразования без повреждения здоровых тканей, расположенных рядом. Здесь присутствует минимальный побочный эффект, но в дальнейшем может произойти рецидивирование опухоли.

Удаление шванномы предполагает ее иссечение. При операциях на голове применяются транслабиринтный, подзатылочный (ретросигмовидный доступ) или поперечно-височный подход.

Также возможен консервативный метод лечения. В этом случае подразумевается применение препаратов: маннитол (его сочетают с глюкокортикоидами), а также ведется контроль водно-электролитного баланса и диуреза. Могут назначать лекарственные средства для улучшения мозгового кровообращения.

Если рост образования слишком медленный, применяют выжидательную тактику, но обязательно регулярно проводят КТ или МРТ и наблюдают за состоянием пациента.

Терапия народными средствами

Использование народных методов лечения может купировать некоторые симптомы, но вылечить подобное образование народными способами невозможно. Шваннома не может сама рассосаться только под влиянием народных методов.

Последствия после хирургического вмешательства

Так как при любом месторасположении опухоли есть риск повредить нервы, то наиболее частым последствием хирургического вмешательства может быть нарушение двигательных функций и частичная или полная потеря чувствительности. Также частым последствием такого оперативного вмешательства бывает нарушение работы мускулатуры, отвечающей за мимику, и парез лицевого нерва.

Видео по теме: Невринома слухового нерва

Питание после операции

Рацион питания после проведения хирургического вмешательства при невриноме должен помочь сбалансировать обмен веществ и способствовать заживлению послеоперационного рубца. В рационе должны присутствовать продукты, в которых присутствует витамин C, также необходимо потреблять продукты с ненасыщенными жирными кислотами для устойчивости организма к инфекциям. Восстановлению сил после операции помогают жирные кислоты, они также способствуют нормализации работы ЦНС и мозга.

Прогноз заболевания

При невриномах прогнозы носят благоприятный характер. Так как опухоль растет медленно, то ее продолжительное время можно сдерживать консервативными методами. Если больному была проведена успешная операция по удалению опухоли, то это служит гарантией ее полного излечения без осложнений и негативных последствий.

Хотя невринома не относится к злокачественным опухолям, но если своевременно не обратить внимания на признаки болезни, то она может быть довольно опасна для здоровья пациента, а ее запоздалое лечение не принесет долгожданного облегчения.

Вопрос-ответ

Была диагностирована опухоль на ноге – невринома седалищного нерва, и невринома большеберцевого нерва голени. Они были удалены, сейчас диагностировали рецидив. Что с этим делать? Как лечить?

Возможно, надо продолжить лечение Кибер ножом, если после анализа полных данных такое лечение возможно. Так как Кибер нож может использоваться не во всех случаях.

Был диагностирован неврит локтевого нерва. Чем гро