Операция грыжи секвестрированная в поясничном отделе

Операция грыжи секвестрированная в поясничном отделе thumbnail

Секвестрированная грыжа является наиболее сложным видом межпозвоночной грыжи, когда происходит выпадение пульпозного ядра диска в спинномозговой канал. Выпячивание образуется в той части, где располагаются спинномозговые нервы и твердая мозговая оболочка. Такой вид грыжи вызывает острую боль и может привести к параличу, что провоцируется передавливанием спинного мозга.

Виды секвестрированых грыж

Различают несколько видов секвестрированной грыжи в зависимости от ее расположения:

  • грыжа поясничного отдела (возникает между четвертым и пятым позвонком в поясничном отделе позвоночника);
  • секвестрированная грыжа диска (появляется между крестцовым и поясничным отделом позвоночника);
  • грыжа шейного отдела позвоночника (располагается между шестым и седьмым позвонком).

Симптомы грыжи

Секвестрированная грыжа сразу же дает о себе знать острой болью, которая может иметь нарастающий характер. Но есть случаи, когда начальные стадии заболевания проходят бессимптомно, пациент чувствует боль в спине лишь при выполнении физических нагрузок. Чтобы не упустить первые признаки заболевания, следует прислушиваться к своему организму и при первых проявлениях заболевания обратиться к доктору.

Характерные симптомы секвестрированной грыжи:

  • боль в спине и ногах;
  • синдром «конского хвоста»;
  • снижение рефлекторной функции в нижних конечностях, онемение;
  • нарушения работы кишечника.

Секвестрированная грыжа зачастую встречается у людей, которые на протяжении длительного времени не занимались лечением грыжи позвоночного диска или протузии. Кроме того, в группе риска люди преклонного возраста и те, кто занимается тяжелым физическим трудом.

Основные причины возникновения секвестрированной грыжи:

  • переохлаждение;
  • постоянные стрессы;
  • нарушение обмена веществ, лишний вес;
  • тяжелая физическая работа, спортивные травмы;
  • наследственная склонность к заболеванию;
  • вредные привычки, которые ускоряют процессы старения тканей организма;
  • остеохондроз, дисплазия, сколиоз.

Диагностика заболевания

Диагностировать секвестрированную грыжу поможет комплексное обследование у невропатолога. На первичном осмотре доктор проверит чувствительность и наличие сухожильных рефлексов у пациента, степень развития болезни и назначит необходимое лечение.

Для прояснения полной картины диагноза, больному стоит пройти рентгенографию структур позвоночника и магнитно-резонансную томографию. Последний метод диагностики является более эффективным, так как может показать не только наличие грыжи, но и степень компрессии нервных окончаний.

В отдельных случаях больному назначается электронейромиография. Данная процедура позволяет определить уровень повреждения нервных тканей и подобрать наиболее действенный метод лечения заболевания.

 Читайте также статью: Что такое грыжа диска.

Лечение секвестрированной грыжи

Полностью избавиться от секвестрированной грыжи можно только путем хирургического вмешательства. Никакие консервативные методы лечения не избавят от болезни: максимум смогут убрать дискомфорт и снять болевой синдром.

Выделяют несколько основных показателей, наличие которых требует обязательного оперативного лечения:

  У больного наблюдается прогрессирующая слабость мышц, которые расположены по ходу нервного корешка. Спустя полгода после консервативного лечения и выполнения всех врачебных указаний, состояние пациента не улучшается. В процессе лечения состояние больного постоянно меняется. Операция необходима в том случае, когда часть хрящевой ткани оторвалась от грыжи. Вправить секвестр самостоятельно уже не получится.

В некоторых случаях, хрящевая ткань, что отделилась от грыжи, со временем может усохнуть и пациент идет на поправку без операции. Но такие случаи единичны.

В медицине существует два способа удалить секвестрированную грыжу:

  • малоинвазивный (лазерная вапоризация);
  • радикальный (ламинэктомия, дискэктомия).

Лазерная вапоризация

Метод лазерной вапоризации набирает все большую популярность. Суть операции заключается в следующем: лазерный световод вводится в хрящевые волокна и нагревает ядро диска до высоких температур, в следствии этого, ядро теряет жидкость и значительно уменьшается в размерах. Соответственно, грыжевое образование тоже становится меньше.

Среди преимуществ такой операции отмечают минимальную травматичность и короткий реабилитационный период. Использование лазера имеет низкий уровень структурных изменений, которые зачастую наблюдаются после проведения хирургических манипуляций.

Несмотря видимые плюсы, лазерная вапоризация имеет ряд недостатков. К примеру, из-за новизны данного метода до сих пор не изучены все побочные эффекты, которые могут проявиться в послеоперационном периоде. Возможен отек и возникновение воспалительных процессов в месте хирургического вмешательства. Кроме того, малоинвазивный метод оперирования не может полностью восстановить двигательную активность позвонка.

Важно!

Противопоказанием к проведению операции может стать аномальное строение позвонков и сужение межпозвоночного диска.

Радикальный метод оперирования носит название дискэктомия и основывается на удалении больного диска. В ходе операции, больному может устанавливаться титановый протез диска, чтобы максимально сохранить двигательную активность позвоночника.

Фото удаления секвестрированной грыжи Кликните на ‘+’, чтобы посмотреть

Микродискэктомия

Существует еще одна разновидность такого способа — микродискэктомия. Она проходит с использованием микроскопов, где поврежденный диск удаляется через небольшой разрез. Такой метод не травмирует окружающие ткани, операция проходит под общей анестезией.

Суть методики

Отзывы после статьи

Подушка Мейрама

Принимаем предварительные заказы.

Микродискэктомия отличается высокой эффективностью, риск рецидива составляет не более десяти процентов. Метод позволяет полностью восстановить двигательную функцию в пораженном отделе позвоночника.

Недостатками является наличие спаечных процессов, длительный реабилитационный период и воспалительные процессы в оболочках спинного мозга. Кроме того, есть риск повторного возникновения грыжи.

Реабилитация после операции

Секвестрированная грыжа очень опасное заболевание и чревато осложнениями. Даже если операция прошла успешно, больному требуется длительный период для восстановления организма.

Первые месяцы после операции категорически запрещается тяжелый физический труд и занятия спортом. Исключением является специальные лечебные комплексы упражнений, которые индивидуально подбираются каждому пациенту.

Читайте также:  Блокада грыжи поясничного отдела стоимость

После удаления секвестрированной грыжи поясничного отдела, на протяжении первого месяца больному не рекомендуется садится. Сесть за руль можно спустя полтора -два месяца и то, для езды на небольшие расстояния. Общее время за рулем не должно превышать одного часа.

Максимальная нагрузка для послеоперационного больного в первый месяц составляет не больше полутора килограмм. Далее, лечащий врач исходя их состояния здоровья пациента, может увеличить допустимый вес тяжестей на полкило ежемесячно.

Видео

Что из себя представляет секвестрированная грыжа и как с ней бороться

Безоперационные методы

На первых этапах выявления секвестрированной грыжи назначается медикаментозное лечение. Практически всем пациентам назначают нестероидные противовоспалительные препараты. Они устранят воспаление в ущемленном корешке и ликвидируют болевые ощущения. Данный вид медикаментов не рекомендуют принимать больше двух месяцев, после истечения курса лечения могут появиться побочные эффекты.

Чтобы улучшить кровообращение и убрать мышечные спазмы, больному назначают миорелаксанты.

Действенным методом борьбы с секвестрированной грыжей считают новокаиновую блокаду пораженного сегмента позвоночника. Она снимает воспаление ущемленного нерва, убирает спазм и уменьшает отек. Действие такого способа длится до трех недель, человек полностью избавляется от боли, ощущается заметное улучшение.

Обратите внимание!

Новокаиновую блокаду нельзя применять чаще, чем раз в неделю. Максимальный период такого лечения назначает врач.

Для облегчения болевых ощущений, можно носить бандаж. Плотную повязку одевают днем, в период наибольшей физической активности пациента. Носить бандаж следует только в вертикальном положении, когда ложитесь — снимать.

 Читайте про так как вылечить грыжу шеи без операции здесь.

Народная медицина

Заметные улучшения у больных секвестрированной грыжей наблюдаются после применения народных методов лечения. Многие пациенты полностью избавляются от острой боли и онемения конечностей, грыжа может не беспокоить по несколько лет.

Мятная ванна

Взять листья мяты перечной и залить водой в соотношении 1:3. Полученную смесь поставить на медленный огонь и кипятить на протяжении 15 минут. После, дать настояться еще полчаса.

Набрать теплую ванну воды, вылить туда мятный отвар и принимать ванну до тех пор, пока тело не распарится. После процедуры, растереть тело сухим полотенцем, надеть шерстяные носки и костюм и лечь под одеяло. Ванну рекомендуется принимать перед сном, три раза в неделю.

Данная процедура противопоказана людям с заболеваниями сосудов, сердца и психическими расстройствами.

Медовый массаж

На спину больному нанести немного цветочного меда. Легкими массирующими движениями, растереть проблемную область. Массаж можно чередовать с легкими похлопываниями. На место образования грыжи не должно быть никакого давления.

Лечебные упражнения

Физические нагрузки для больных секвестрированной грыжей должен назначать лечащий доктор. Самостоятельный подбор упражнений может не только оказаться безрезультатным, но и принести существенный вред организму и привести к обострению заболевания.

Несколько универсальных упражнений для позвоночника:

Лечь на спину, ноги согнуть в коленях. В область поясницы положить небольшой валик (можно использовать и скалку). Приподнимая туловище, перекатывать валик вдоль спины. Лежа на спине, руки вытянуть вдоль туловища. Согнув ноги в коленях, осуществлять поднятия таза. Выполнять 5-10 раз. Исходное положение — стоя. Делать «выпады» вперед: шаг вперед, ногу согнуть в колене, задержаться в такой позиции на несколько секунд. После повторить с другой ногой. Лечь на спину, ноги поднять и согнуть в коленях, прижав их к себе руками. Задержаться в этой позиции на некоторое время.

Обратите внимание!

Выполняя упражнения, не нужно изматывать свой организм. Если чувствуете усталость, следует остановить тренировку и немного отдохнуть.

Лечение секвестрированной грыжи процесс длительный и требует операционного вмешательства. Все вспомогательные методы лечения способны лишь на короткий срок убрать симптоматику и снизить дискомфорт от заболевания. Вовремя обратившись к доктору, можно избежать осложнений и быстрее вернуться к привычному образу жизни.

Грыжа межпозвонкового диска в запущенных случаях приводит к секвестрации. Слово «секвестр» в переводе на русский язык означает «отломок от единого целого».

Когда образуется секвестрированная грыжа позвоночника, таким отломком является часть пульпозного ядра позвонка.

Это ядро состоит из мягкой хрящевой ткани и располагается в центре позвоночного столба, исполняя роль амортизатора.

Пульпозное ядро по окружности ограничено фиброзным кольцом, состоящим также из хрящевых клеток, но их плотность намного выше.

Фиброзное кольцо состоит из отдельных хрящевых тяжей, «склеенных» друг с другом гиалуроновой кислотой.

Длительно текущие воспалительные процессы, потеря жидкости, возрастные дегенеративные изменения, — приводят к тому, что отдельные тяжи фиброзного кольца отслаиваются друг от друга, а в образовавшуюся щель проникают клетки пульпозного ядра.

Так образуется секвестрированная грыжа позвоночника, которая приводит к крайне нежелательным последствиям.

Стадии развития секвестрированной грыжи и ее возможные последствия

В канале позвоночного столба располагается ствол спинного мозга, покрытый твердой мозговой оболочкой, а вдоль боковых отростков позвонка – нервные пучки. Они регулируют деятельность поперечнополосатой мускулатуры.

При сдавлении нервных пучков отмечаются сегментарные нарушения нервной деятельности.

Если секвестр располагается внутри позвоночного столба, происходит сдавление спинного мозга, которое проявляется в виде паралича верхних или нижних конечностей, в зависимости от локализации грыжи.

  • Шейный отдел: онемение пальцев, потеря чувствительности в руках, головные боли, признаки поражения плече-лопаточного сочленения.
  • Грудной отдел: имитация заболевания всех органов, расположенных в грудной брюшной полости. Разнообразная симптоматика позволяет заподозрить пневмонию, холецистит, язвенную болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, панкреатит. Иногда приступы боли, которыми проявляется секвестрированная грыжа позвоночника, схожи с развитием инфаркта миокарда.
  • Поясничный отдел. Неврологические проявления схожи с поражением шейного отдела позвоночника, все те же самые нарушения, как в верхних конечностях, отмечаются в ногах.
  • Пояснично-крестоцовый отдел. Характерно развитие расстройств тазовых органов. Нарушения мочеиспускания: задержка или недержание мочи. Недержание стула или запор. Изменения потенции.
Читайте также:  Как качать пресс если у тебя грыжа в поясничном отделе

Часто появляется секвестрированная грыжа позвоночника при одномоментной физической нагрузке. Фрагмент пульпозного ядра буквально «выскакивает» за пределы позвоночного столба.

Человек ощущает «прострел», тотчас после которого наступает паралич верхних или нижних (гораздо чаще) конечностей.

Яркая симптоматика развивается исподволь, по мере того, как прогрессирует секвестрированная грыжа позвоночника, в развитии которой отмечают четыре стадии:

  1. Растяжение фиброзного кольца с выпячиванием грыжевого содержимого – протрузия межпозвонкового диска.
  2. Разрыв пограничного кольца. Содержимое пульпозного ядра покидает пределы анатомической локализации, но ещё не выходит за пределы позвоночного столба. Этому препятствует продольная позвоночная связка.
  3. Разрушение продольной связки с «выползанием» грыжевого содержимого за пределы позвонка.
  4. Образования «истинной грыжи», то есть, отдельного фрагмента хрящевой ткани, отсоединившейся от пульпозного ядра.

По каким признакам можно распознать секвестрированную грыжу позвоночника?
Секвестрированная межпозвоночная грыжа обнаруживается с помощью МРТ или КТГ исследования.

Клинические признаки при образовании секвестра точно такие же, как при межпозвонковой грыжи без секвестризации, но только проявляются намного ярче, по типу внезапного обострения болевого синдрома.

Опасна секвестрированная грыжа позвоночника не только и не столько болевыми ощущениями, но развитием аутоиммунного процесса, когда часть выпавшего пульпозного ядра воспринимается организмом как инородное тело, подлежащее уничтожению.

Уничтожить хрящевую ткань клеткам иммунитета не под силу, но запустить процесс отторжения они вполне способны.

Образовавшиеся иммунные комплексы циркулируют в крови, осаждаясь на всех хрящевых тканях. Так появляются грозные аутоиммунные процессы, имеющие полное сходство с ревматизмом.

Вот чем опасна секвестрированная грыжа, которая протекает почти без болевого синдрома, потому что осколок слишком мал и не переживает ни сосудистых, ни нервных пучков.

Сложность лечения межпозвоночной секвестрированной грыжи

Консервативное или оперативное лечение секвестрированной грыжи диска проводится по следующим показаниям:

  • Размеры секвестра.
  • Соотношение величины грыжи в отношении позвоночного столба. Порою секвестрированная межпозвоночная грыжа превышает размеры поверхности позвонков, особенно в шейном отделе.
  • Направление роста грыжи и место образования секвестра.
  • Жалобы пациента, степень утери трудоспособности.

При отсутствии осложнений, поначалу производится терапевтическое лечение.

Если же выставляется такой диагноз, как секвестрированная дорзальная грыжа, вопрос об оперативном лечении решается положительно и в экстренном порядке.

Лечение секвестрированной грыжи диска без хирургического вмешательства

Эффективность терапевтических мероприятий, когда проводится лечение секвестрированной грыжи без операции, определяется состоянием секвестра.

Насколько обломок хрящевой ткани сдавливает жизненно-важные сосудистые и нервные пучки, какими темпами происходит оссификация – окостенение щели между дисками, предотвращающее повторное выпадение фрагмента пульпозного ядра.

В остром периоде купируется болевой синдром и проводится терапия противовоспалительными препаратами.

В стадии выздоровления рекомендуются специальные упражнения при секвестрированной грыже, цель которых – снятие спазма мышц позвоночника, а не «вправление» грыжи.

Как правило, лечение секвестрированной грыжи без операции представляет собой длительный процесс.

Только по истечении одного-двух лет имеет смысл проведение контрольного снимка МРТ или КТГ, чтобы определить, заросла ли щель между позвонками, через которую вышло грыжевое выпячивание с последующим секвестрированием.

Операция по удалению секвестрированной грыжи

Когда прогрессирует секвестрированная грыжа позвоночника, лечение которой без хирургического вмешательства не приносит положительного результата, рекомендуется операция.

На сегодняшний день стандартная операция по удалению секвестрированной грыжи заключается в удалении всего диска, вместе с поврежденным фиброзным кольцом и пролабированным пульпозным ядром.

Методики операции отличаются только шириной доступа и размерами хирургических инструментов.

Производится микродискэктомия или классическая ламинэктомия, так или иначе операция по удалению секвестрированной грыжи сводится к одному – полному уничтожению хрящевых клеток межпозвонковых дисков.

Во избежание разрастания оставшихся клеток в полость диска вводятся специальные вещества, под воздействие которых хрящевая ткань растворяется.

Так лечится секвестрированная грыжа позвоночника, операция при которой производится по строгим показаниям и не гарантирует немедленного излечения.

После хирургического вмешательства требуется период реабилитации, длительность которого зависит от местоположения секвестра.

Источник

Операция по удалению секвестрированной грыжи проводится при наличии прямых показаний, когда происходит прогрессирующее ухудшение самочувствия пациента. Иногда, при небольших размерах образования, в необходимости хирургического резекции нет необходимости.

Секвестрированная грыжа развивается длительно, в результате дегенеративных изменений межпозвонкового диска

Секвестрированная грыжа развивается длительно, в результате дегенеративных изменений межпозвонкового диска.

Причины появления грыжи

Секвестрированная грыжа развивается длительно, в результате дегенеративных изменений межпозвонкового диска. Главные причины возникновения патологии:

  • остеохондроз позвоночника;
  • гиподинамия;
  • лишний вес;
  • сильные динамические и статические нагрузки на позвоночный столб;
  • нарушение обменных процессов;
  • наличие анатомических дефектов позвоночника и др.

Спровоцировать развитие заболевания могут: переохлаждение, подъем тяжестей, психическое и физическое перенапряжение, вредные привычки, нерациональное питание, наследственная предрасположенность.

Читайте также:  Боль при люмбаго в поясничном отделе

Симптомы

Клинические проявления заболевания зависят от места локализации грыжи. Чаще всего она располагается в области поясничного отдела позвоночника, на уровне диска l4 l5 и l5 s1.

Главный признак секвестрированной грыжи — острая боль, которая возникает во время поднятия тяжести, резкого поворота туловища и др.

Часто развивается синдром конского хвоста, проявляющийся в виде нарушения функционирования тазовых органов. Пациент не в силах контролировать мочеиспускание и дефекацию, теряется чувствительность нижних конечностей.

Показания к операции

Необходимость хирургического вмешательства определяется индивидуально для каждого пациента, в зависимости от особенностей клинических проявлений патологии. Главные показания к лечению секвестрированной грыжи оперативным путем:

  1. Отсутствие положительного результата от проводимой терапии в течение 4-6 месяцев.
  2. Прогрессирующе ухудшение состояния человека. Нарастание болей, потеря чувствительности, мышечная слабость.
  3. При отрыве хрящевой ткани от грыжи, в результате чего увеличивается риск развития неврологических нарушений.
  4. Кратковременное улучшение состояния больного, которое через некоторое время сменяется ухудшением самочувствия.

    Главным показанием к лечению секвестрированной грыжи оперативным путем является отсутствие положительного результата от проводимой терапии в течение 4-6 месяцев

    Главным показанием к лечению секвестрированной грыжи оперативным путем является отсутствие положительного результата от проводимой терапии в течение 4-6 месяцев.

Способы удаления грыжи

Удаление секвестрированной грыжи проводится несколькими способами. Выбор необходимого метода осуществляет врач после полного обследования пациента (рентгеновский снимок, компьютерная или магнитно-резонансная томография и др.). Учитывается локализация патологического выпячивания, его размеры, наличие или отсутствие осложнений.

Классическое удаление проводится с помощью дискэктомии, когда убирается весь элемент вместе с грыжей, и ламинэктомии — резекцией дужек пораженного позвонка.

Лазерная вапоризация

Лазерная вапоризация возможна при небольших размерах образования, нейрохирурги оперируют под местным обезболиванием. Во время проведения процедуры в больной диск вводится специальная игла, через которую проходит световод, обеспечивающий воздействие дозированного потока энергии на пораженные ткани. Происходит выпаривание клеток, а образовавшийся пар выводится наружу через эту же иглу. Благодаря подобному обратному процессу достигается стабильное внутридисковое давление.

Лазерная вапоризация возможна при небольших размерах образования, нейрохирурги оперируют под местным обезболиванием

Лазерная вапоризация возможна при небольших размерах образования, нейрохирурги оперируют под местным обезболиванием.

Данный метод лечения характеризуется большим количеством преимуществ по сравнению с традиционным оперативным вмешательством. Продолжительность операции составляет 40-50 минут, уже через 4-6 дней пациент может покинуть клинику.

При лазерной вапоризации секвестрированного дефекта отсутствуют послеоперационные рубцы, риск повреждения нервных волокон и возникновения стабильности между позвонками минимальный. Преимущества: сравнительно короткий послеоперационный период — около 1 месяца, низкая вероятность рецидива.

Микродискэктомия

Микродискэктомия — это метод удаления секвестрирующей грыжи с помощью специальных микроскопов. При этом доступ к патологическому дефекту осуществляется с помощью небольшого разреза протяженностью 25-40 мм в месте проекции больного диска.

Микродискэктомия является «золотым стандартом» лечения грыж, возникновение которых сопровождается сдавливанием спинного мозга и нервных окончаний.

Для устранения выпячивания удаляется не только секвестрирующее выпячивание, но и небольшой участок фасеточного сустава. Это дает возможность ослабить давление на нервные окончания.

Микродискэктомия - это метод удаления секвестрирующей грыжи с помощью специальных микроскопов. При этом доступ к патологическому дефекту осуществляется с помощью небольшого разреза протяженностью 25-40 мм в месте проекции больного диска

Микродискэктомия — это метод удаления секвестрирующей грыжи с помощью специальных микроскопов. При этом доступ к патологическому дефекту осуществляется с помощью небольшого разреза протяженностью 25-40 мм в месте проекции больного диска.

Процедура характеризуется низкой травматичностью, однако в 2-5% всех случаев возникают послеоперационные осложнения. К ним относятся:

  • разрыв нервного корешка;
  • нарушение функции тазовых органов;
  • кровотечение, которое возникает при повреждении кровеносных сосудов;
  • занесение патогенных микроорганизмов и развитие инфекционно-воспалительного процесса.

Реабилитация

Операция секвестрированной грыжи позвоночника — тяжелое хирургическое вмешательство, поскольку при этом существует высокая вероятность повреждения спинномозговых нервов.

Реабилитационный период длительный, пациент должен строго соблюдать все рекомендации врача. В течение первых нескольких недель после операции больному нельзя садиться. Вождение автомобиля находится под ограничением 1,5-2 месяца, и даже после истечения этого срока нельзя ездить на большие расстояния.

Следует ограничить подъем тяжестей (не более 0,5 кг в каждую руку) на протяжении первого месяца и не в более 1-1,5 кг в течение следующих нескольких месяцев.

Кроме того, в первое время рекомендуется использовать специальный корсет, чтобы снять нагрузку с позвоночного столба.

микрохирургическое удаление грыжи межпозвонкового диска в поясничном отделе

Секвестрированная грыжа диска. Вопрос-ответ.

Открытые хирургические методы лечения грыж межпозвонковых дисков. Нейрохируг Зорин Николай

Показания к операции при грыже диска

Отзывы

Тамара, 55 лет, Ижевск

Грыжи в поясничном отделе позвоночника образовались давно. В последние 2-3 месяца начали беспокоить сильные боли, которые отдавали в левую ногу. Ухудшилась чувствительность, появилось ощущение, что хожу по песку.

После поднятия тяжелой сумки появилась сильная стреляющая боль в пояснице, не могла выпрямиться и повернуться. Обратилась к невропатологу, который порекомендовал удалить грыжу с помощью лазера. Несмотря на то что стоимость процедуры немаленькая, решилась на хирургическое вмешательство.

Операция прошла удачно, самочувствие отличное. В течение 2 месяцев пришлось ограничивать физическую активность, однако оно того стоило.

Надежда, 49 лет, Тамбов

После обнаружения у мужа грыжи позвоночника длительное время не могли решиться на операцию. Однако после того, как патология секвестрировала, выхода не осталось.

Операцию делали лазером, это самый эффективный метод лечения. Жалеем, что не решились на удалению грыжи раньше.

Источник