Остеохондропатия поясничного отдела у детей

Остеохондропатия позвоночника (юношеский кифоз, болезнь Шейерма-на — May) сопровождается изменениями в дисках, телах позвонков и их замыкательных пластинках, в результате чего формируется кифоз.

Причины остеохондропатии позвоночника у детей

Этиология и патогенез заболевания досих пор остаются спорными. Отмечают гормональные факторы как причину развития патологических изменений в позвонках, наследственную предрасположенность. Некоторые авторы связывают его с дизонтогенетической неполноценностью дисков.

Schmorl изучив морфологическую картину изменений в позвоночных сегментах, исключил ведущую роль апофизарных колец в росте тел позвонков и в развитии патологического процесса. Он доказал, что роль эпифиза тела позвонка выполняет хрящевая покровная пластинка. При остеохондропатии патологические изменения им были выявлены в дисках, хрящевой эпифизарной пластинке, костной ткани позвонка. Вследствие указанных изменений элементы хрящевой пластинки и диска проникают в губчатое вещество тела позвонка, образуя грыжу Шморля.

Симптомы остеохондропатии позвоночника

Клиника заболевания отличается медленным развитием и проходит в течение ряда лет 3 стадии:

• I стадия продолжается до появления оссификации апофизов тел позвонков: она характеризуется вялой осанкой и несколько увеличенным грудным кифозом. У ряда детей можно выявить паравертебральную асимметрию, которая в отличие от истинного сколиоза носит односторонний характер, а также асимметрию предплечий, лопаток, линий и треугольников талии, легкое отклонение корпуса в сторону и кзади. В положении лежа на животе при пальпации вдоль остистых отростков в отдельных случаях можно обнаружить фиксированный, ограниченный патологический кифоз ниже вершины физиологического.
• II стадия заболевания совпадает с появлением первых ядер оссификации апофизов тел позвонков. В этой стадии формируются все типичные клинические и рентгенологические признаки заболевания. Для нее характерны увеличение и фиксация патологического кифоза, уровень которого отчетливо смещен каудально или на Th8 — Li (у 55 % детей). Формируется также сколиоз, который отличается отсутствием противоискривления и непрогрессирующим течением.

В этой стадии примерно у 1/4 больных появляются боли в спине; среди 1500 детей в возрасте 6—17 лет, лечившихся в стационаре, выявлены боли в позвоночнике у 52,5 %. У большинства они носили диффузный характер, усиливались обычно после нагрузок в школе и, как правило, исчезали после ночного отдыха. Локальные боли в области остистых отростков, расположенных на вершине кифоза, преимущественно в грудном отделе, встречаются часто и носят семейный характер. Они, как полагают авторы, являются результатом остеопороза, натяжения межостистой связки и костной перестройки. У 10 % детей высокого роста, худощавых, с патологическими изменениями в поясничных позвонковых сегментах (массивный позвонок с краевой грыжей Шморля и краевым надломом, выраженным сужением межпозвоночного диска), боли носили упорный характер, несмотря на продолжительное лечение. Часто у этих детей наблюдался оболочечно-корешковый синдром различной степени выраженности, причем у детей раннего возраста он носил люмбальный характер, а у подростков и взрослых, перенесших остеохондропатию в детстве, — отчетливо корешковый. Наклон корпуса вперед у этих больных, как правило, ограничен.

У детей с явлениями шейного оболочечно-корешкового синдрома ограничен наклон головы кпереди. При попытке наклонить голову иррадиирующие острые боли возникают в межлопаточной области. Боковые наклоны и повороты головы сохраняются. Они безболезненны. На рентгенограмме в шейном отделе остеохондропатические изменения выявляются редко.

При поясничном оболочечно-корешковом синдроме дети редко предъявляют жалобы на боли в позвоночнике и ограничение функции. Чаще они отмечают небольшую боль и натяжение в подколенных областях. Наклон корпуса кпереди у них ограничен, боковые наклоны и повороты не ограничены. Симптомы Лассега и Вассермана у них часто положительные. Ограничение наклона корпуса вперед (дети не достают до пола при наклоне с выпрямленными коленными суставами от 5 до 30—40 см) может наблюдаться уже у детей до 10 лет, но чаще и в большей степени оно выявляется у детей в возрасте 12—16 — 18 лет. Ограничение подвижности позвоночника является результатом вторичного корешкового синдрома дискогенного происхождения.

У детей и особенно подростков с остеохондропатией нередко выявляются диспластические микропризнаки: ограниченная воронкообразная деформация грудины, деформация нижних фиксированных ребер с веерообразным расхождением нижних свободных ребер, уплощение грудной клетки, варусная деформация голеней в проксимальных отделах, реже — деформация ушных раковин и носовых перегородок.

У подростков высокого роста с уплощенной грудной клеткой при наклоне корпуса кпереди нередко возникает грубый хруст в позвоночнике (не повторяющийся при повторных наклонах) и такой же грубый хруст в коленных суставах.

В III стадии процесса, соответствующей полному слиянию апофизов с телами позвонков, боли возникают чаще после физической нагрузки в области компенсаторного поясничного и шейного лордоза ввиду их повышенной подвижности и чрезмерной статической нагрузки, а также нестабильности дисков. Наблюдаются также корешковые боли, боли в остистых отростках Th1— Th8, мышечные — в верхней части трапециевидной и ромбовидной мышц, в разгибателях корпуса изредка с иррадиацией в ирюшццо и грудную области. Кифоз резко фиксирован, выражен поясничный лордоз, мышцы в поясничном отделе натянуты и уплотнены.

Рентгенологические изменения в позвоночнике, характерные для остеохондропатий, выявляются у детей с апофизами тел позвонков. Наиболее важными рентгенологическими признаками являются перемещение вершины физиологического кифоза каудально, илоскоклиновидная форма тел позвонков с увеличенным дорсовентральным их размером на вершине кифоза, нарушения в замыкательных пластинках тел позвонков (извилистость, зазубренность, расщепление, склерозирование), наличие единичных и множественных, передних и задних грыж Шморля, сужение межпозвоночных пространств.

Указанные рентгенологические признаки у детей могут быть разной степени выраженности. Грыжа Шморля рентгенологически выявляется чаще в грудном отделе позвоночника, чем в поясничном. На рентгенограмме заметны лишь грыжи со склеротической каемкой.

У детей с остеохондропатией не отмечается отклонений во время появления апофизов тел позвонков и в их форме. Однако они нередко располагаются в нишах губчатого вещества тела позвонка или смещаются вентрально и кпереди при бочкообразных позвонках и дорсально – при клиновидных.

Диагноз устанавливают на основании признаков, характерных для болезни Шейермана — May. К ним относят кифоз, смещенный каудально на уровень Th8 — L4, раннюю фиксацию патологического кифоза, клиновидную деформацию или уплощение тел позвонков с увеличением дорсовентрального размера на вершине кифоза, различные нарушения в замыкательных пластинках тел позвонков с образованием грыж Шморля, сужение межпозвоночных пространств.

Дополнительными признаками являются ротация позвонков в грудном и поясничном отделах, сколиоз, отлом переднего края тела, преимущественно поясничных позвонков, у взрослых — образование остеофитов с вогнутой (передней) стороны кифоза, образование синостоза в передних отделах тел позвонков зоны перестройки в остистых отростках.

Дифференциальный диагноз проводят с различными клинически сходными, но рентгенологически отличающимися процессами в позвоночнике. Порой это представляет известные трудности, поскольку позвоночник у детей и подростков в процессе роста меняется. Вариабельность клинико-рентгенологической картины затрудняет диагностику. Дифференцируют с эпифизарной, спондилоэппфизарной дисплазией, гипохондроплазией, с отдельными разновидностями поражения позвоночника дизонтогенетического происхождения. которые ранее относили к остеохондропатии (первичный юношеский остеохондроз, юношеский кифоз Гюнца, фиксированная круглая спина Гиндемана), с остеопорозом и процессами обменно-гормонального характера, компрессионным переломом тел позвонков.

Лечение остеохондропатии позвоночника у детей

Лечение предусматривает:

1. восстановление активной осанки во всех стадиях заболевания и особенно в I, коррекцию кифотической деформации. формирование поясничного лордоза при его отсутствии;
2. восстановление подвижности позвоночника, особенно наклона головы и корпуса вперед;
3. устранение болей и оболочечно-корешкового синдрома;
4. предупреждение раннего остеохондроза.

Лечение только консервативное. Динамика рентгеноморфологических изменений в позвоночнике зависит от роста и развития ребенка.

Основное значение имеют настойчиво проводимая лечебная физкультура и ортопедические мероприятия. Лечебная физкультура отвечает задачам реклинации кифоза при его наличии и формирования лордоза при его отсутствии. Ее проводят многократно в течение дня с увеличением числа упражнений. При отсутствии болей, корешкового синдрома и ограничения наклона корпуса вперед детям разрешается участие в подвижных играх, плавание, другие водные процедуры и пребывание в пионерском лагере. Наличие радикулярного синдрома несколько ограничивает показания для кинезо- и гидропроцедур.

Все виды физической перегрузки исключаются. Целесообразно использовать стул с высокой спинкой, выгнутой кпереди на уровне грудопоясничного отдела позвоночника. Подготовку школьных заданий проводят частично в положении лежа. Рекомендуется в свободное время использовать феклинирующую палку, фиксированную за спиной в локтевых сгибах; сон на жесткой постели с щитом под матрацем. Ношение корсета — только при нестабильности межпозвоночных дисков, определяющей стойкий вторичный радикулярный синдром.

Детям с выраженными болями в области позвоночника и вторичным оболочечно-корешковым синдромом показано лечение в ортопедическом стационаре. Во всех случаях им назначают продольное вытяжение позвоночника на жесткой наклонной кровати и подводное вытяжение. На уровне шеи вытяжение осуществляют за петлю Глиссона и тазовый пояс, а на уровне поясницы его можно дополнять тягами за подмышечную область, увеличивая массу груза. Детям, которым осуществляют вытяжение, разрешается ходить только с поясом штангиста или жестким кожаным поясом, туго фиксированным по талии. В противном случае возможны оседание позвонков и ухудшение неврологической симптоматики. Ежедневно массируют мышцы спины, применяют иглоукалывание, медикаментозное (витамины B1, B6, В12, прозерин) и физиотерапевтическое лечение (ультразвук, электрофорез, диатермия и др.), питание. содержащее витамин А и каротин.

Устранение выраженных корешковых и оболочечных симптомов и восстановление функции позвоночника достигаются не ранее чем через 3—3,5 мес лечения. Для закрепления полученных результатов дети после выписки из стационара или санатория продолжают лечебную гимнастику, получают теплые водные процедуры, плавание. С ростом детей и в каждый последующий год число больных с болями в позвоночнике, преимущественно в поясничном отделе, возрастает, что говорит о развитии остеохондроза.