Передний корпородез поясничного отдела
Что такое корпородез позвоночника — метод корпоротеза
Корпородез – это метод переднего спондилодеза, который позволяет выполнять лечение некоторых заболеваний, деформаций и травм позвоночника – как у взрослых, так и у детей. К примеру, метод корпородеза иногда применяют в лечении дегенеративных заболеваний позвоночника, повреждений позвоночника, стеноза позвоночного канала, первичных и вторичных опухолей позвоночника, деформаций позвоночника – врожденных и приобретенных.
Что такое корпородез и зачем нужен метод корпородеза?
1. С осуществлением переднего доступа во время операции на позвоночнике не затрагиваются нервы и мышцы спины больного.
2. При использовании метода корпородеза создаются условия для консолидации позвонков, сохраняется возможность их дальнейшей коррекции.
3. Костный трансплантат, поставленный на место удаленного диска позвоночника при применении метода корпородеза, в дальнейшем испытывает большее давление, что является фактором быстрого сращения двух позвонков для их стабилизации.
4. При переднем доступе во время операции на позвоночнике имеется возможность поставить трансплантат гораздо больший, чем при заднем спондилодезе – в некоторых случаях это необходимо для лучшей стабилизации позвоночника после оперативного вмешательства.
5. Хотя корпородез предполагает доступ к позвоночнику со стороны живота или по боковой линии живота, шеи пациента, в подавляющем большинстве случаев этот доступ не предполагает проникновение в брюшную полость, не задевает крупные нервные узлы и сосуды. Современная техника выполнения корпородеза на любом сегменте позвоночника разработана таким образом, чтобы риски для пациента были минимальными.
Примерная схема осуществления способа корпородеза при операциях на позвоночнике
Во время операции осуществляется доступ к телам позвонков. На вершине деформации производится дискэктомия. Для лечения дегенеративных заболеваний повоночника в нём формируются два канала — в краниальном и каудальном направлениях, с перекрытием по длине и со смещением относительно друг друга, в которые помещаются стержни из костных трансплантатов. Таким образом, один стержень-трансплантат помещается в канал на верхних позвонках, другой – в канал на нижних позвонках. Промежутки между телами позвонков хирург заполняет своеобразными «осколками» собственной костной ткани больного – так называемыми аутотрансплантатами. Это предоставляет возможность для дальнейшей хирургической коррекции пострадавших позвонков. При необходимости ограничения подвижности только в одном сегменте позвоночника во время операции формируется ниша в смежных позвонках, в которую помещается костный трансплантат.
Для справки:
• Аутотрансплантат – это костная ткань, которую берут из ребра или подвздошной кости таза самого пациента. Аутотрансплантат очень быстро приживается и не вызывает отторжения тканей, минусом является лишь необходимость ещё одной операции для взятия аутотрансплантата.
• Иногда для корпородеза используют аллотрансплантат – костную ткань, взятую из трупа и специальным образом обработанную. Плюсы аллотрансплантата – отсутствие рисков развития осложнений в зоне донорской операции, к минусам аллотрансплантата специалисты относят необходимость большего времени для приживления в теле пациента, а также отдельные случаи отторжения чужеродных тканей.
Необходимо заметить, что при тщательном отборе, современном лабораторном контроле и полной стерильности донорских тканей осложнения после операций в настоящее время сведены к минимуму.
Есть ли недостатки и риски у метода корпородеза?
Как и любая другая операция, метод корпородеза может иметь различные риски.
• К возможным осложнениям можно отнести несращение позвонков, образование ложного сустава. Эти осложнения операции в дальнейшем потребуют повторной операции – заднего спондилодеза. Но необходимо отметить, что процент успешного сращения позвонков при методе корпородеза всё же остается очень высоким – 90-95%, что является показателем самых минимальных рисков. Несращение позвонков при корпородезе в большей степени встречается у пациентов, страдающих ожирением, перенесших операции на позвоночнике ранее, получавших лучевую терапию, при сложных деформациях и многоуровневом спондилодезе.
• Кровотечения и инфицирование после корпородеза возникают очень редко, в 1-3% случаев. Профессионализм и высокая хирургическая техника специалиста, выполняющего корпородез, а также правильный послеоперационный уход за больным, сводят этот риск к нулю.
• Иногда после корпородеза даже при успешном сращении позвонков у больного остается болевой синдром, и ему назначается дальнейшая схема лечения, в зависимости от заболевания.
Источник
Под корпородезом понимается метод хирургического вмешательства, во время которого создаются пазы в телах позвонков. В них внедряются костные трансплантаты для стабилизации позвоночника и сращивания смежных позвонков. В клинической больнице им. А.К. Ерамишанцева в Москве такая технология применяется уже достаточно давно.
При каких заболеваниях рекомендуется
Корпородез позвоночника назначается при дегенеративных заболеваниях, серьезных травмах, существенном сужении позвоночного канала, деформациях любого участка позвоночного столба, наличии первичных и вторичных опухолей. 
Метод корпородеза актуален в тех случаях, когда требуется:
- максимально быстро устранить существующую проблему;
- увеличить прочность стабилизации позвоночника;
- усилить прочностные показатели фиксации костного трансплантата;
- уменьшить травматичность операции;
- сократить сроки реабилитационного периода.
Существуют некоторые противопоказания к манипуляции: беременность, запущенная форма остеопороза, инфекционное поражение кожи на месте операции, плохая свертываемость крови, тяжелое общее состояние пациента. К возможным рискам относят кровотечение, инфицирование, образование ложного сустава.
Подготовительный этап и особенности хирургического вмешательства
Первое, что делает нейрохирург, — направляет пациента на комплексное обследование. Оно включает в себя рентгенографию, КТ или МРТ, анализы мочи и крови, электрокардиографию, флюорографию. Далее специалист принимает решение о том, какой тип корпородеза принесет больше результатов и существенно сократит возможные риски.
На сегодняшний день доступны 2 вида операций:
- Передний корпородез, при котором доступ к позвонкам осуществляется спереди. По надежности это более оптимальный вариант.
- Задний корпородез — проведение всех манипуляций со стороны спины. Метод отличается меньшей травматичностью.
В любом случае пазы формируются посредством современного высокоточного инструмента, а после установки трансплантата обязательно осуществляется рентгенологический контроль. Финальный шаг — наложение швов. Операция проводится под общей анестезией, запрещено принимать пищу за 8 часов до манипуляции.
Правильная реабилитация — очень важна!
После завершения операции по межтеловому корпородезу пациент переводится в отделение интенсивной терапии и находится там в течение нескольких дней. Послеоперационный период подразумевает использование антибиотиков широкого спектра действия и обезболивающих препаратов. Постельный режим длится от 1-2 дней до недели.
Существует несколько периодов реабилитации после операции на позвоночнике:
- ранний (длится около 2 недель и направлен на предупреждение осложнений, стимуляцию заживления разрезов и снятие болевых ощущений);
- поздний (продолжительность — от одного до трех месяцев; основные задачи — возвращение больного к привычному образу жизни, укрепление мышечно-связочного аппарата, восстановление функций позвоночника; все процедуры назначаются лечащим врачом индивидуально);
- отсроченный (сроки составляют до 9-10 месяцев; ЛФК, массаж, мануальная терапия, минеральные ванны и ряд других процедур приведут к полному возобновлению жизнедеятельности, профилактике рецидивов и общему укреплению организма).
Хотите записаться на консультацию к опытном врачу клинической больницы им. А.К. Ерамишанцева? Просто позвоните и мы найдем для вас время.
Источник
Все материалы на сайте подготовлены специалистами в области хирургии, анатомии и профильных дисциплинах.
Все рекомендации носят ориентировочный характер и без консультации лечащего врача неприменимы.
Автор: Аверина Олеся Валерьевна, к.м.н., врач-патолог, преподаватель кафедры паталогической анатомии и патологической физиологии
Спондилодез – это операция, направленная на создание неподвижности соединений между позвонками. Применяется при травмах, дегенеративных изменениях, аномалиях развития, опухолях.
Эта операция стала применяться с 30-х годов прошлого века. Первоначально метод был предложен для лечения переломов, деформаций позвонков, а также туберкулезного спондилита, однако впоследствии он был признан эффективным в хирургическом лечении дегенеративно-дистрофических изменений позвоночного столба.
На сегодняшний день существует множество видов и способов спондилодеза, интенсивно внедряются новые способы с применением самых современных материалов и методик. Спондилодез – это одна из самых интенсивно развивающихся операций.
Зачем нужно сращивать позвонки
Наш позвоночник выполняет несколько функций: опорную, двигательную, защитную для спинного мозга. Он состоит из позвонков, последовательно соединенных друг с другом.
Соединения между позвонками – это эластичные межпозвонковые диски, а также фасеточные суставы суставных отростков. Эти соединения относятся к малоподвижным соединениям, то есть наш позвоночник в идеале может гнуться во все стороны, скручиваться вокруг своей оси, но при этом все позвонки должны занимать свое положение и не отклоняться от физиологического изгиба.
строение позвоночника
Однако существует множество ситуаций, когда эта малоподвижность нарушается, позвонки выходят из своего нормального физиологического положения, сдвигаются относительно друг друга. Такие ситуации опасны сдавлением нервных корешков и спинного мозга.
Излишняя подвижность между позвонками приводит к рефлекторному спазму околопозвоночных мышц, что сопровождается хронической болью и усилением дистрофических изменений в позвоночнике.
Это происходит:
- При переломах позвонков и их отростков.
- При поражении позвонков опухолями.
- При искривлении позвоночника – сколиозе.
- При дегенеративно-дистрофических изменениях в межпозвонковых дисках.
- При спондилолистезе (врожденное или приобретенное по разным причинам соскальзывание позвонка).
- При слабости связочного аппарата.
В таких ситуациях эту подвижность между позвонками устраняют хирургическим путем. Подвижность между позвонками при этом теряется, но предотвращаются гораздо более серьезные проблемы. К тому же, если спондилодез проводится только в одном сегменте, неподвижность его практически не будет ощущаться.
Суть операции
Неподвижности между позвонками можно достичь:
- Удалением межпозвонкового диска.
- Удалением диска и замещением его костным или искусственным трансплантатом.
- Удалением диска и резекцией фасеточных суставов.
- Помещение трансплантата между дужками позвонков при заднем спондилодезе.
- Заклинивание трасплантата между остистыми отростками.
- Вышеперечисленными операциями плюс стабилизация позвонков с помощью металлических винтов, пластин, проволоки (фиксирующие операции).
Виды спондилодеза
По виду доступа спондилодез может быть:
- Передний. При этом виде спондилодеза доступ к позвонкам осуществляется спереди и производится скрепление тел позвонков. Этот метод более надежен, но и более травматичен.
- Задний. Доступ осуществляется со стороны спины и работа по скреплению позвонков проводится в области отростков и дужек. Метод более прост и доступен, менее травматичен для пациента.
По применяемому методу:
- Открытая операция.
- Эндоскопический метод.
По применяемому материалу:
- Спондилодез с помощью аутотрансплантата. В данном случае между позвонками помещается костная ткань, взятая у самого больного (из подвздошной или большеберцовой кости).
- Помещение аллотрансплантата. Для этих же целей применяется законсервированная трупная кость.
- Спондилодез с применением искусственного трансплантата.
- Спондилодез с применением кейджей.
Показания для спондилодеза
-
Переломы тел позвонков. - Опухолевое или метастатическое поражение позвонков.
- Туберкулезный спондилит.
- Нестабильность позвоночного сегмента после удаления грыжи диска.
- Рецидивы грыжи дисков.
- Спондилолистез.
- Сдавление позвоночного канала.
- Сколиоз позвоночника.
Обследование перед операцией
Перед операцией пациент должен быть тщательно обследован:
- Рентгенография позвоночника.
- Компьютерная томография.
- МРТ позвоночника.
- При необходимости – миелография.
- Анализы крови, мочи.
- Кровь на антитела к гепатитам, ВИЧ, сифилису.
- Биохимические показатели крови.
- Показатели свертываемости.
- Электрокардиография.
- Флюорография.
- Осмотр терапевта.
- При необходимости – осмотр узких специалистов.
Противопоказания к спондилодезу
- Тяжелое общее состояние пациента, не позволяющее перенести общую анестезию.
- Острые простудные и инфекционные состояния.
- Выраженный остеопороз позвонков.
- Воспалительные процессы кожи и мягких тканей в области операционного разреза.
- Нарушения свертываемости крови.
Подготовка к операции
За несколько дней до операции отменяются препараты, снижающие свертываемость крови (варфарин, аспирин, курантил, НПВС и др.)
Операция проводится под общей анестезией, поэтому за 8 часов до операции нельзя принимать пищу.
Заранее приобретаются эластические чулки или бинты для компрессии вен нижних конечностей, надевают перед операцией.
За 30 минут до разреза вводится двойная средняя доза антибиотика.
Техника основных видов спондилодеза
Передний межтеловой спондилодез в поясничном отделе
Проводится под интубационным наркозом с применением миорелаксантов. Доступ – через брюшную полость или внебрюшинный. Положение пациента – на боку или на спине, под поясничный отдел при этом подкладывается валик. Выбор стороны и разреза осуществляется хирургом в зависимости от локализации места вмешательства, анатомических особенностей конкретного больного, предыдущих операций.
Обычно применяется переднебоковой разрез. Преимущество отдается внебрюшинному доступу к позвоночнику, то есть сама брюшина не вскрывается. Хирург мобилизует и смещает в сторону внутренние органы. Тщательно выделяются подвздошные сосуды и мочеточники, так как есть риск их повреждения.
Рассекается продольная передняя связка и хирург получает доступ непосредственно к позвонкам. Производится удаление межпозвонкового диска, фиброзно-хрящевых тканей замыкательных пластинок, декортикация кости.
В пространство между позвонками укладывается трансплантат, выкроенный по размеру из куска костной ткани. Кость берется предварительно у самого пациента из гребня подвздошной кости или большеберцовой кости, или же применяется аллотрансплантат. Собственная кость пациента содержит остеобласты (клетки, отвечающие за рост костной ткани), поэтому сращивание позвонков происходит быстрее и надежнее. Однако забор участка кости является дополнительной травмой для пациента.
Передний спондилодез достаточно надежен. Полное неподвижное сращение позвонков достигается в 96% случаев.
Передний доступ имеет свои недостатки:
- Это травматичная операция.
- Длительная по времени выполнения.
- Передний доступ ограничивает выполнение манипуляций по декомпрессии позвоночного канала.
- Больше риск кровотечений, ранения подвздошных сосудов и внутренних органов.
- Большой разрез на брюшной стенке, возможно развитие послеоперационных грыж.
- Требуется длительный период реабилитации
Задний межтеловой спондилодез
Задний межтеловой спондилодез (в международном обозначении PLIF) проводится намного чаще переднего.
Разрез проводится вдоль остистых отростков вдоль оперируемого сегмента, на один позвонок выше и ниже его. Рассекаются кожа, подкожная клетчатка. Околопозвоночные мышцы отсекаются от остистых отростков и сдвигаются в сторону.
Затем с применением увеличительной аппаратуры производится декомпрессия корешков и спинномозгового канала путем ламинэктомии.
Дуральный мешок сдвигается в сторону и хирург получает доступ к телам позвонков. Микрохирургическими инструментами производится удаление межпозвонковой грыжи и дискэктомия.
Фрезой нужного диаметра в межпозвонковом пространстве формируется паз для имплантата.
Затем на подготовленное ложе помещается костный трансплантат или специальный кейдж (полая металлическая или полимерная гильза с отверстиями, заполненная костной тканью). При PLIF помещается два кейджа с обеих сторон.
Задний межтеловой спондилодез может быть проведен как самостоятельная операция, а также в сочетании с транспедикулярной фиксацией.
Видео: медицинская анимация – задний спондилодез
Внутренняя фиксация позвонков
Если не проводить фиксацию позвонков, то пациенту необходимо будет носить гипсовый корсет несколько месяцев после операции. Поэтому чаще всего спондилодез сопровождается дополнительной фиксацией соседних позвонков винтами или пластинами.
Наиболее часто применяемый метод – это транспедикулярная фиксация. В поперечные отростки нескольких соседних позвонков вкручиваются металлические винты. После завершения манипуляций на межпозвонковом диске и спондилодеза эти винты соединяются металлическим прутом и плотно фиксируются к нему.
Металлические конструкции через полгода теряют свою опорную функцию из-за развивающегося остеопороза, но за это время происходит достаточное сращение позвонков и образуется неподвижный блок.
Видео: медицинская анимация – транспедикулярная система
Трансфораминальный спондилодез (TLIF)
Разрез несколько смещен в сторону от средней линии. Под рентгенологическим контролем проводится доступ к нужному позвонку, резецируются частично суставные отростки и часть нижней дуги.
Через образованное отверстие проводятся все манипуляции. В межпозвонковое пространство помещается один кейдж, он вводится в косом направлении. Операция сопровождается внутренней фиксацией.
Считается, что этот метод менее инвазивен и дает лучшие результаты.
Спондилодез в шейном отделе позвоночника
Спондилодез в шейном отделе позвоночника осуществляется чаще всего из переднего доступа. Положение больного – на спине. После начала действия наркоза голову пациента поворачивают в сторону, без излишнего переразгибания позвоночника. Обычно используют левосторонний доступ.
Разрез проводится сбоку вдоль края грудино-ключично-сосцевидной мышцы. Ассистент отводит трахею и пищевод медиально, сосудисто-нервный пучок шеи – латерально. Хирург достигает позвоночника.
Для уточнения уровня операции в диск вставляется игла и проводится рентгенологический контроль. Рассекается передняя продольная связка. В случае переломов или вывихов осуществляется репозиция. С помощью скальпеля, фрезы, кюретки резецируется межпозвонковый диск и замыкательные пластинки.
В телах позвонков формируются пазы, циркулем измеряется их размер. В образованный паз устанавливается соответствующий трансплантат. После установки проводится рентгенологический контроль.
Ушивается продольная связка, мышцы и кожа. Иммобилизация шейного отдела проводится с помощью жесткого воротника.
Послеоперационный период
Операция спондилодеза достаточно сложная и длится несколько часов (от 2-х до 8-ми).
После операции пациент на 1-2 суток помещается в отделение интенсивной терапии. Постельный режим назначается индивидуально от 1 до 7 дней.
Назначаются:
- Антибиотики широкого спектра действия,
- Ненаркотические обезболивающие препараты,
- Эластичное бинтование конечностей,
- Контроль за показателями пульса, давления, функции дыхания, диуреза, работы кишечника;
- Дыхательная гимнастика,
- Ультразвуковые ингаляции.
Возможные осложнения
- Повреждение сосудов с кровотечением.
- Повреждение внутренних органов (мочеточников, кишечника, пищевода, щитовидной железы, ранение нервов).
- Инфекционные осложнения.
- Тромбофлебит.
- Миграция имплантата.
- Сдавление спинного мозга.
Реабилитация после спондилодеза
Спондилодез сложнее многих других операций на позвоночнике, и требует достаточно долгой реабилитации.
Стационарный этап лечения длится от одной до трех недель.
Если операция не сопровождалась внутренней фиксацией позвоночника, то пациента ожидает длительный постельный режим, жесткие ограничения в двигательном режиме, затем до полугода – ношение гипсового корсета.
Если же устанавливается металлическая фиксирующая конструкция, вставать и ходить можно уже через несколько дней.
Назначаются специальные упражнения для восстановления. Конечно, несколько месяцев необходимо будет соблюдать ограничения по физическим нагрузкам (нельзя наклоняться, поднимать тяжести, долго сидеть, делать какие-либо резкие движения).
Полное сращение позвонков ожидается через 3-6 месяцев.
Все это время пациент наблюдается у невролога или ортопеда. КТ или МРТ-контроль формирования сращения проводится через 1, 3, 6 и 12 месяцев после операции.
Источник
