Перелом в поясничном отделе операция
Переломы позвоночника
Хирургическое лечение компрессионных переломов позвоночного столба показано при сдавлении нервных структур (спинного мозга, нервных корешков), нестабильности позвоночного столба, а также сильном болевом синдроме.
Например, при уменьшении высоты тела позвонка на рентгенограммах более чем на 50 % возникает нестабильность позвоночника, что может привести к компрессии нервных структур. В этом случае операция нужна для предотвращения травмирования нервных корешков и спинного мозга.
Существует несколько разновидностей операций, которые проводятся при компрессионных переломах позвоночника. В зависимости от типа перелома позвонка, выраженности сдавливания нервных окончаний доктор может выбрать тот или иной вид операции.
Центр патологии позвоночника А.Н. Бакланова успешно занимается оперативным лечением лечением травм позвоночника. На все ваши вопросы мы ответим по телефону:
+7 (499) 746 — 99 — 50
Вы можете также обратиться к оператору в чате или отправить нам письмо. Мы обязательно с Вами свяжемся.
Основными принципами хирургической операции при травмах позвоночника являются снятие компрессии нервных структур (если имеются симптомы сдавливания костными структурами спинного мозга или нервных корешков), а также стабилизация (фиксация в физиологически выгодной позиции) поврежденного позвоночного сегмента.
Передний доступ
При компрессии спинного мозга спереди размозженным телом позвонка хирург осуществляет операцию обычно из переднего доступа. При этом разрез производится на переднебоковой поверхности живота или грудной клетки. Затем оголяется тело поврежденного позвонка. Осуществляется удаление костных элементов, сдавливающих костный мозг. После декомпрессии выполняется стабилизация позвоночного столба. Для этого на место удаленного разрушенного тела позвонка закрепляется костный трансплантат.
На сегодняшний день широкое применение находят трансплантаты, изготовленные из собственной кости пациента (ауторансплантаты). Все большую популярность для стабилизации позвоночника завоевывают кейджи – искусственные протезы тел позвонков или дисков. Кейджи производятся из прочных искусственных материалов или титана. Кейдж забивается костной стружкой, которая забирается из гребня тазовой кости, специальной фрезой. Спустя несколько месяцев происходит консолидация трансплантата с телами ниже – и вышележащего позвонков в единую костную структуру (конгломерат).
Для фиксирования трансплантата и поврежденного позвоночного сегмента в физиологически правильном положении используются стабилизирующие системы, которые могут состоять из пластинок, перемычек винтов и балок. Компоненты стабилизирующих систем изготавливаются из титана или сплавов (карбида титана) – прочных, инертных (не активных) материалов, не вызывающих реакции отторжения со стороны организма.
Задний доступ
Зачастую стабилизация позвоночника может осуществляться через кожный разрез в области спины (задний доступ). Такая операция задним доступом выполняется чаще всего при отсутствии тыльной передней компрессии спинного мозга участками поврежденного тела позвонка. Внутреннее фиксирование поврежденного позвоночного сегмента в физиологически правильном положении при помощи специальных стабилизирующих систем помогает предотвратить повреждение нервных структур (спинного мозга или корешков), обеспечить раннюю активизацию пациента, помочь оптимальному сращению костных структур.
Чаще всего в последние годы в хирургической практике используется транспедикулярная стабилизация позвоночника. При такой технике фиксирующие винты закрепляются через ножки позвонков в теле позвонка. Винты с каждой стороны соединяются прочными балками, которые объединяют позвонки в единый конгломерат. Эти стабилизирующие системы отличаются от других большой прочностью и надежностью, что позволяет осуществлять активизацию пациента уже с первых дней после операции.
Время работы
| Понедельник — Пятница | 10:00 – 18:00 |
| Суббота — Воскресенье | Выходной |
Источник
Показания для операции при переломе поясничного отдела позвоночника
Наиболее частой локализацией переломов поясничного отдела позвоночника является грудопоясничная переходная зона, что связано с особенностями биомеханики этой зоны. Грудной отдел позвоночника стабилизирован грудной клеткой, вследствие чего переходная зона смещается на уровень T12-L1. Кроме того, здесь же, в этой зоне, происходит переход кифотического изгиба грудного отдела позвоночника в лордотический изгиб поясничного отдела, что еще более усиливает перегрузки верхнепоясничного отдела позвоночника. Переломы нижних поясничных позвонков встречаются реже, что, по-видимому, связано с большими размерами тел этих позвонков.
Наиболее распространенной причиной травм спинного мозга в Соединенных Штатах являются дорожно-транспортные происшествия, удельный вес которых составляет 40%, второй причиной являются падения с высоты, частота которых составляет 25%. Среди других причин можно выделить противоправные действия и спортивные травмы. Травматические переломы поясничного отдела позвоночника могут сопровождаться целым рядом неврологических осложнений, клиника которых может варьировать от полного ее отсутствия до глубокой нижней параплегии с нарушением функции мочевого пузыря и кишечника. Тактика лечения в каждом конкретном случае будет определяться рентгенологическими особенностями повреждения, наличием или отсутствием неврологического дефицита и давностью травмы.
а) Классификация переломов поясничного отдела позвоночника. Переломы позвоночника можно разделить на стабильные и нестабильные. В 1970 году Holdsworth предложил двухколонную модель строения позвоночника, согласно которой позвоночный столб разделяется на переднюю и заднюю колонну. Передняя колонна включает переднюю продольную связку (ППС),тело позвонка и заднюю продольную связку (ЗПС); задняя колонна состоит из дуги позвонка, поперечных и остистого отростков и межостистых связок (МОС). Нестабильные повреждения предполагают повреждение обеих колонн позвоночника.
В 1983 году Denis предложил трехколонную модель, которая выделяет переднюю, среднюю и заднюю колонны позвоночного столба. Согласно этой модели, передняя колонна включает ППС и передние две трети тела позвонка и межпозвонкового диска, средняя колонна — ЗПС и заднюю треть тела позвонка и межпозвонкового диска. Задняя колонна включает корни дуги, пластинку дуги, остистый отросток, МОС, дугоотростчатые суставы и поперечные отростки. Перелом считается нестабильным при повреждении двух из трех колонн позвоночного столба.
б) Типы переломов поясничного отдела позвоночника. Компрессионные переломы возникают в результате действия аксиальной нагрузки, иногда со сгибательным компонентом, что приводит к повреждению передней колонны позвоночника. Эти переломы могут распространяться и на среднюю колонну, однако задняя покровная пластинка тела позвонка обычно остается интактной. При подобных переломах чаще всего придерживаются консервативной тактики, а некоторые из них вообще не требуют какой-либо внешней иммобилизации.
Взрывные переломы также обычно возникают в результате действия аксиальной нагрузки и характеризуются повреждением передней и средней колонн. Эти переломы подлежат либо консервативному лечению, либо хирургической стабилизации.
Переломы Шанса (Chance) — это сложные переломы, возникающие в результате действия сгибательной нагрузки, приводящей к повреждению передней колонны, и дистракционной нагрузки, в результате действия которой возникают повреждения на уровне средней и задней колонны. Зона повреждения в передних отделах может располагаться в области тела позвонка или межпозвонкового диска, а сзади — в области дуги позвонка или дугоотростчатых суставов. Переломы Шанса — это нестабильные повреждения, требующие обычно хирургического лечения.
Переломовывихи — это высокоэнергетические повреждения позвоночника, включающие не только повреждение всех трех колонн и соответствующего связочного аппарата, но и значительную дислокацию поврежденных элементов позвонков. Такие повреждения нередко сопровождаются травмой спинного мозга или его корешков и поэтому требуют хирургической стабилизации.
в) Рентгенологическая оценка характера перелома. Благодаря широкому применению в настоящее время компьютерной томографии, в т.ч. в условиях острой травмы, стандартное рентгенологическое исследование все реже используется для первоначальной оценки характера перелома. И тем не менее, рентгенограммы в прямой и боковой проекциях все же дают хирургу возможность более адекватно оценить характер перелома в плане его влияния на оси позвоночника в сагиттальной и фронтальной плоскостях. Состояние задних элементов позвонков, в т. ч. корней и пластинок дуг, оценить по обычным рентгенограммам значительно сложнее. Тогда как, изменения тел позвонков, например, компрессионные переломы, достаточно хорошо определяются на рентгенограммах, которые к тому же позволяют оценить состояние всего позвоночника в целом.
Недооценка осевых взаимоотношений в позвоночнике до или после операции может стать причиной послеоперационных осложнений в отдаленном периоде.
КТ позволяет более тонко оценить состояние различных элементов поврежденного позвонка и степень их смещения, в т.ч. в позвоночный канал. Аксиальные томограммы позволяют планировать реконструкцию изображений позвоночника в сагиттальной и фронтальной плоскости, благодаря чему хирург может оценить характер перелома во всех трех плоскостях.
Для диагностики состояния мягкотканных образований позвоночника, например, корешков спинного мозга, дурального мешка и связок, часто применяется магнитно-резонансная томография (МРТ). Для выявления отека костного мозга тела позвонка используют Т2 TSE (turbo spin-echo) и FLAIR (fluid-attenuated inversion recovery) режимы исследования. T2 режим с градиентным эхо позволяет максимально четко очертить контуры тел позвонков и визуализировать связочные структуры и дуральный мешок. МРТ является наиболее эффективным методом диагностики травм корешков спинного мозга (стеноз межпозвонкового отверстия), связочных повреждений, повреждений дугоотростчатых суставов и межпозвонковых дисков. Если диагностировано значительное повреждение связочного аппарата позвоночника, то хирургическая стабилизация должна быть выполнена в максимально сжатые сроки.
КТ используется в первую очередь для оценки характера самого перелома, в т.ч. степени вовлечения позвоночного канала, различных элементов позвонка и нередко механизма, который привел к возникновению этих повреждений (компрессия, дистракция, вывих).
г) Показания к операции при переломе поясничного отдела позвоночника:
1. Неврологический дефицит. Свежие переломы поясничных позвонков, сопровождающиеся неврологической симптоматикой, обычно являются показаниями к неотложному хирургическому вмешательству. Выраженность и характер неврологического дефицита зависят от уровня и протяженности повреждения. Травма конуса спинного мозга может наблюдаться при переломах верхних поясничных позвонков (L1 и L2). При повреждениях ниже уровня L3 может наблюдаться клиника повреждения конского хвоста или отдельных корешков спинного мозга (при их сдавлении в пределах межпозвонковых отверстий).
Для того, чтобы понять, насколько срочно должно быть выполнено хирургическое вмешательство, необходимо тщательное неврологическое исследование.
В 1992 году Американская ассоциация травм позвоночника (American Spinal Injury Association, ASIA) предложила универсальную классификацию травм спинного мозга, позволяющую оценить характер и распространенность повреждения. При полном перерыве спинного мозга (класс А по ASIA) у пациента будет полное отсутствие двигательной активности и всех видов чувствительности ниже уровня повреждения, операция в таком случае может быть отсрочена на некоторое время, поскольку прогноз при таких повреждениях достаточно пессимистичный.
Классификация ASIA используется не только для первоначальной оценки характера неврологического дефицита, но и для оценки динамики течения процесса после проведенных лечебных мероприятий, в т.ч. хирургического лечения.
2. Рентгенологическая оценка характера повреждения поясничного отдела позвоночника. Следующим показанием к хирургическому лечению являются нестабильные повреждения, что определяется на основании данных рентгенологических методов исследования. Выраженность стеноза позвоночного канала, определяемая на основании данных КТ или МРТ, имеет значение в большей степени на уровне шейного или грудного отдела позвоночника, чем на уровне поясничного. Степень компрессии тела позвонка и локальная кифотическая деформация на уровне перелома на грудопоясничном уровне не обязательно должны свидетельствовать о нестабильности задних связочных стабилизирующих структур позвоночника.
КТ считается наиболее эффективным методом, позволяющим оценить характер перелома, степень вовлечения колонн позвоночника, аксиальные томограммы позволяют измерить диаметр и длину необходимых для стабилизации педикулярных винтов. Для оценки характера повреждения связочного аппарата и содержимого позвоночного канала лучше всего использовать МРТ, результаты которой также могут помочь принять правильное решение в отношении выбора оптимального, в т.ч. хирургического, метода лечения.
а — Рентгенограмма в прямой проекции взрывного перелома тела L1, перелом продолжается на правый корень дуги.
б — Рентгенограмма в боковой проекции взрывного перелома тела L1 позвонка.
а — Сагиттальная КТ-реконструкция вертикально ориентированного взрывного перелома тела L3 позвонка со смещением фрагментов в позвоночный канал.
б — Аксиальная томограмма этого же перелома: видно распространение линии перелома на правый корень дуги.
МРТ поясничного отдела позвоночника при взрывном переломе L3 позвонка:
на сагиттальном (А) и аксиальном (Б) сканах видны признаки некоторого сдавления дурального мешка.
— Также рекомендуем «Техника операции при переломе поясничного отдела позвоночника»
Оглавление темы «Хирургия перелома поясничного отдела позвоночника.»:
- Показания для операции при переломе поясничного отдела позвоночника
- Техника операции при переломе поясничного отдела позвоночника
- Техника декомпрессии и стабилизации поясничного отдела позвоночника при спондилите, опухоли
Источник
Перелом поясничного отдела позвоночника – это нарушение целостности одного или нескольких поясничных позвонков в результате травмы. Причиной обычно становится чрезмерное насильственное сгибание позвоночника при падении пациента на ноги или на ягодицы либо падение тяжелого груза на согнутую спину. Проявляется болью, ограничением движений, напряжением мышц и локальным отеком. При повреждении спинного мозга наблюдаются параличи, парезы, нарушение функций тазовых органов. Для уточнения диагноза назначают рентгенографию, КТ, МРТ и другие исследования. Лечение неосложненных переломов чаще консервативное, осложненных – оперативное.
Общие сведения
Перелом поясничного отдела позвоночника – повреждение поясничных позвонков вследствие травмы. Как правило, страдает верхняя малоподвижная часть поясничного отдела – I-III поясничные позвонки. Возможен изолированный перелом тела, перелом позвонка с повреждением дисков, спинного мозга и нервных корешков и сочетания с повреждениями других анатомических отделов: переломами верхнегрудных позвонков, переломами таза, переломами костей конечностей, ЧМТ, разрывом мочевого пузыря, тупой травмой живота и повреждением почки. Лечение переломов позвонков без повреждения спинного мозга осуществляют врачи-травматологи, с повреждением спинного мозга – нейрохирурги.
Перелом поясничного отдела позвоночника
Причины
Обычно перелом поясничных позвонков образуется вследствие непрямого травмирующего воздействия – чрезмерного насильственного сгибания позвоночника, разгибательные переломы наблюдаются крайне редко. В зависимости от направления воздействующей силы может возникать несколько видов повреждений, наиболее распространенным из них является компрессионный перелом позвонков.
Классификация
С учетом особенностей повреждения выделяют три типа переломов поясничных позвонков:
- Компрессионный перелом. Сопровождается сдавлением, раздроблением и клиновидным сплющиванием переднего отдела позвонка. Выделяют три степени компрессии: 1 степень – уменьшение высоты тела на 1/3 или менее, 2 степень – уменьшение высоты тела на 1/3-1/2, 3 степень – уменьшение высоты тела на 1/2 или более. Чаще страдает один позвонок, реже наблюдается повреждение нескольких соседних позвонков. Дужки, суставные отростки и межпозвонковые диски при таких переломах не страдают. Подобные повреждения часто возникают при падениях с высоты, при падении на ноги возможно сочетание с переломом пяточных костей, при падении на ягодицы – с переломом таза.
- Раздробленный (оскольчатый) перелом. Сопровождается вклиниванием переднего края вышележащего позвонка в тело нижележащего. Межпозвонковый диск разрушается, краевой отломок позвонка выдвигается кпереди. Иногда фрагмент тела смещается кзади, вызывая повреждение спинного мозга.
- Переломовывих. Сопровождается смещением верхних отделов позвоночника кпереди. Сочетается со сдвигом межсуставных поверхностей или с повреждением суставных отростков и дужек. Осложняется ушибом, сдавлением или разрывом нервных корешков и спинного мозга.
В зависимости от состояния нервных структур переломы позвоночника делят на неосложненные (без повреждения нервных структур) и осложненные (со сдавлением или разрушением нервных структур). Нужно учитывать, что в первые дни после травмы нерезко выраженная неврологическая симптоматика может выявляться даже при неосложненных переломах позвоночника.
С учетом особенностей поврежденного позвонка различают травматические и патологические переломы. Травматические повреждения образуются в неизмененном позвонке в результате интенсивного травматического воздействия. Патологические переломы возникают в позвонке, пораженном каким-либо патологическим процессом (опухолью, туберкулезом, остеопорозом) и являются результатом незначительной, порой незаметной травмы.
Симптомы перелома
В анамнезе выявляется воздействие по оси позвоночника в сочетании с его сгибанием (падение на спину тяжелого предмета, падение с большой высоты, реже – падение с высоты человеческого роста на ягодицы). В момент травмы часто отмечается задержка дыхания. Пациент жалуется на боли в области поражения и отмечает усиление боли при сгибании и поворотах туловища. Движения ограничены. Выявляется напряжение мышц спины, локальный отек и выстояние остистого отростка позвонка. Пальпация области повреждения и постукивание по остистому отростку болезненны.
У некоторых пациентов (как с повреждением, так и без повреждения спинного мозга) сразу после травмы возникает клиника паралитической непроходимости кишечника, проявляющаяся отсутствием стула и газов, вздутием живота, тошнотой и рвотой. При повреждении нервных корешков и спинного мозга выявляется неврологическая симптоматика различной степени выраженности – от локальной гипестезии, снижения или повышения отдельных рефлексов и слабости некоторых мышц до полной потери чувствительности и паралича ниже места повреждения. Может наблюдаться нарушение дефекации и мочеиспускания.
Отличительной особенностью патологических компрессионных переломов является стертая клиническая симптоматика. Интенсивное травматическое воздействие в анамнезе отсутствует, задержка дыхания в момент травмы не выявляется, боли незначительны. Иногда из-за слабо выраженного болевого синдрома пациенты с патологическими переломами подолгу не обращаются за медицинской помощью и оказываются на приеме у врача уже после сращения позвонка. При обследовании пациентов с остеопорозом могут выявляться множественные сросшиеся переломы, обуславливающие образование старческого горба.
Симптоматика при оскольчатых переломах напоминает клинические проявления травматических компрессионных переломов, однако все признаки повреждения позвоночника проявляются более ярко. В большинстве случаев выявляются неврологические нарушения различной степени выраженности. Часто наблюдается парез кишечника и задержка мочеиспускания. У некоторых пациентов развивается травматический шок.
Диагностика
Всем больным с переломами позвонков назначают рентгенографию поясничного отдела позвоночника в двух проекциях. Наиболее информативен боковой снимок, на котором выявляется снижение высоты передних отделов позвонка. Для оценки состояния нервных структур пациентов направляют на консультацию к нейрохирургу или неврологу. Используют МРТ позвоночника, позволяющее выявить наличие или отсутствие и степень повреждения нервных структур. При необходимости проводят КТ позвоночника, электрофизиологические исследования, миелографию и ликвородинамические пробы.
Лечение перелома поясничных позвонков
Лечение осуществляют в условиях отделения травматологии и ортопедии или нейрохирургии. Лечебную тактику определяют в зависимости от типа перелома и степени компрессии. Всем больным выполняют паравертебральную блокаду. Пациентам с 1 степенью компрессии позвонка назначают постельный режим сроком на 8 недель. Под матрас подкладывают щит, по поясницу – небольшой валик. С первых дней проводят ЛФК, с 10 дня начинают легкий массаж и тепловые процедуры.
При тяжелой компрессии осуществляют постепенную реклинацию, используя кровать со щитом и подкладывая под поясничную область валики, постепенно увеличивающиеся в объеме, а затем накладывают пластиковый или гипсовый корсет. Такой способ лечения переносится легче, чем одномоментная форсированная реклинация, и реже провоцирует парез кишечника. При паралитической непроходимости кишок назначают гипертонические и сифонные клизмы, проводят повторные промывания желудка, внутривенно вводят глюкозу и физраствор.
При переломовывихах и оскольчатых переломах без повреждения спинного мозга осуществляют скелетное вытяжение, после вправления вывиха производят этапную реклинацию, а затем накладывают корсет. Всем больным с переломовывихами, оскольчатыми и компрессионными повреждениями назначают ЛФК и делают повторные рентгенограммы для оценки состояния поврежденных позвонков и степени консолидации перелома.
Хирургическое вмешательство показано при компрессии нервных структур и нестабильности позвоночника. В ходе операции проводят декомпрессию спинного мозга и нервных корешков, при необходимости удаляют мелкие отломки и осуществляют один из видов остеосинтеза: транспедикулярную фиксацию, фиксацию пластинами, межпозвонковую фиксацию кейджами или межтеловой спондилодез. В послеоперационном периоде назначают антибиотики, анальгетики, ЛФК и физиотерапию.
Источник
