Протокол описания рентгенограмм поясничного отдела позвоночника
21.11.2017
Стандарт рентгенографии поясничного отдела позвоночника
Рентгенография поясничного отдела позвоночника выполняется для оценки состояния поясничных позвонков и межпозвоночных соединений.
1. Введение
Рентгенография поясничного отдела позвоночника выполняется для оценки состояния поясничных позвонков и межпозвоночных соединений. В общепринятой практике съемку производят в прямой и боковой проекциях при горизонтальном положении пациента. Настоящий стандарт определяет этапы всего технологического процесса – цели исследования, подготовки к исследованию, собственно исследования, обработки и анализа результатов исследования.
Рентгенография поясничного отдела позвоночника в других положениях тела и других проекциях, а также другими способами(линейная и компьютерная томография, цифровая рентгенография) проводится в соответствии со специальными стандартами.
2. Показания к исследованию
Рентгенография поясничного отдела позвоночника производится по строгим клиническим показаниям. Она оправдана, если не может быть заменена другим исследованием, сопряженным с меньшим риском или неудобствами для пациента. Предполагаемая польза исследования должна превышать возможный риск от его проведения.
Назначение на исследование осуществляет врач, принимающий пациента в лечебно-профилактическом учреждении (лечащий врач).
Направление должно быть изложено в письменном виде в амбулаторной карте, на специальном бланке установленного образца или в истории болезни. В направлении должна быть указана конкретная цель исследования.
Показания к рентгенографии поясничного отдела позвоночника включают:
•выявление патологических изменений (установление диагноза);
•определение показаний к дополнительным лучевым исследованиям;
•определение или уточнение лечебной тактики;
•динамическое наблюдение за состоянием поясничного отдела позвоночника в процессе лечения и (при необходимости) в разные сроки после завершения лечения.
3. Аккредитация кабинета и персонала
Рентгеновский кабинет для рентгенографии позвоночника должен пройти аккредитацию в органе управления здравоохранением субъекта Российской Федерации. На основании аккредитации учреждение получает лицензию сроком на пять лет. Кабинет должен иметь технический паспорт и санитарно-эпидемиологическое заключение, а также другую документацию,требуемую действующими санитарно-гигиеническими нормативами (СанПиН 2.6.1.80299).
К проведению исследования позвоночника допускается врач, имеющий сертификат врача рентгенолога (радиолога) и лицензию на выполнение процедур общей рентгенодиагностики, а также документ об аттестации в качестве врача рентгенолога второй, первой или высшей категории и свидетельство об участии в системе непрерывного медицинского образования с количеством баллов за последний год не менее 30.
К проведению рентгенографии позвоночника допускается рентгенолаборант, имеющий сертификат рентгенолаборанта с лицензией для работы в рентгеновском кабинете общего назначения, а также по договоренности с администрацией лечебно-профилактического учреждения аттестат рентгенолаборанта второй, первой или высшей категории и свидетельство об участии в системе непрерывного медицинского образования с количеством баллов за последний год не менее 30.
4. Оснащение рабочего места
Допускаются следующие варианты оснащения рабочего места для рентгенографии позвоночника:
•снимочный рентгено-диагностический комплекс с рентгеновской отсеивающей решеткой;
•аппарат для цифровой рентгенографии;
•базовая рентгенографическая система типа БРС (универсальная стойкаштатив с поворотной системой трубка–приемник с рентгеновской отсеивающей решеткой, каталка с рентгенопрозрачной декой).
Технические требования к оснащению рабочего места:
•мощность питающего устройства, кВт 20–30;
•схема выпрямления среднечастотная;
•анодное напряжение, кВ 55–125;
•количество электричества,мАс 2–250;
•выдержка, с менее 0,5;
•регулировка выдержки автоматическая;
•размер фокусного пятна, мм 1,0–1,6;
•общий фильтр излучателя не менее, мм Al 3,0;
•расстояние фокус–приемник, см 100;
•отсеивающая решетка: отношение 8–12;
•количество ламелей не менее, лам/см35;
•система экран–пленка по чувствительности 3–4 класс;
•разрешающая способность, лин/мм 4,0–6,0;
•контрастное разрешение не более, % 2,0;
•динамический диапазон 20–50
•размер приемника, см 30 ·40
Эффективная дозовая нагрузка представлена в таблице.
Конкретное значение дозовой нагрузки уточняется с помощью индикатора дозы типа “ИндорС” или других дозиметров.
Индивидуальные защитные средства для пациента (в соответствии с CанПиН99) – радиационная защита гонад (защитный экранна область гонад для женщин) или набор защитных устройств, защитный передник, защитный передник для персонала, защитные перчатки, малая защитная ширма, большая защитная ширма (при отсутствии комнаты управления).
5. Проведение рентгенографии поясничного отдела позвоночника в прямой проекции
Рентгенографию поясничного отдела позвоночника в прямой (переднезадней) проекции выполняют при строго горизонтальном положении пациента. Даже небольшие отклонения и повороты пациента могут привести к искусственному искажению анатомических соотношений. Больному предлагают часто и глубоко дышать.
Это ведет к нерезкости изображения кишечных петель, заполненных газом и каловыми массами, и более четкому отображению костной структуры позвонков. У лиц с выраженным запором рекомендуется предварительное очищение кишечника.
Съемку производят на пленку форматом 30·40 или для крупных пациентов 35 ·43 см.
Для уменьшения лордоза в поясничном отделе позвоночника пациент сгибает нижние конечности в тазобедренных и коленных суставах; под коленные суставы помещают подкладные подушечки (ватные валики).
Верхние конечности пациент располагает вдоль туловища.
Центральный пучок излучения направляют через медианную (срединную) линию живота несколько выше линии, соединяющей гребни подвздошных костей (уровень L3), перпендикулярно к центру пленки.
На рентгенограмме должно быть получено раздельное изображение всех поясничных позвонков и межпозвоночных дисков, включая изображение остистых отростков (строго по срединной линии), поперечных отростков,межпозвоночных суставов, осевого сечения корней дуг позвонков, прилежащих мягких тканей (особенно больших поясничных мускулов).
Важным показателем является четкое изображение контуров верхних и нижних поверхностей тел позвонков соответственно ходу центрального пучка излучения.
На рентгенограмме высокого качества должна быть хорошо различима структура компактного и трабекулярного костного вещества в телах позвонков и детали структуры, а также патологические очаги размером 0,3–0,5 мм.
6. Проведение рентгенографии поясничного отдела позвоночника в боковой проекции
Для рентгенографии поясничного отдела позвоночника в боковой проекции пациент укладывается строго на бок. Средняя аксилярная линия должна располагаться соответственно центральной линии стола (пленки). Голова пациента находится на подушке, кисти рук помещаются под голову. Нижние конечности согнуты и приведены к животу; под коленные суставы подложены подкладные подушечки.
Центральный пучок излучения направлен несколько выше гребня подвздошной кости перпендикулярно центру пленки и оси позвоночника. При съемке пациента с узкой грудной клеткой и широким тазом прибегают к каудальному наклону пучка излучения на 3 –5.
Задний край пленки должен выступать за мягкие ткани поясничной области на 3–4 см.
На рентгенограмме должно быть получено раздельное изображение тел всех поясничных позвонков и межпозвоночных дисков, дуг позвонков и межпозвоночных отверстий L 1–L 4 остистых отростков. Верхние и нижние площадки тел позвонков, расположенных в области центрального пучка, должны быть представлены одной линией.
На рентгенограмме высокого качества определяется одноконтурность задней поверхности тел позвонков, имеется резкое изображение компактной и трабекулярной костной структуры тел позвонков и различимы детали костной структуры и патологические очаги размером 0,5 см.
7. Просмотр, оценка и маркировка рентгенограмм
Рентгенограммы должны быть просмотрены непосредственно после изготовления.
Рентгенограммы неудовлетворительного качества должны быть повторены.
Просмотр и анализ снимков выполняют на негатоскопе со световым полем 40·40 или 40·80 см (на два снимка) с равномерной освещенностью этого поля и яркостью
2000–4000 канделл или на мониторе АРМ рентгенолога при использовании цифровой рентгенографии.
Каждая рентгенограмма должна быть маркирована. В маркировке указывают идентификационный номер снимка, фамилию, инициалы и возраст пациента, наименование лечебно-профилактического учреждения, фамилию врача, дату исследования (в условиях неотложной помощи также время исследования), сторону снимка.
Результаты исследования и дозовую нагрузку регистрируют в документах установленного образца. Результаты исследования сообщают лечащему врачу.
Амбулаторным больным выдается протокол исследования (рентгенологическое заключение).
8. Программа гарантии качества
Один раз в год (в два года) проводится контроль качества работы кабинета и его технического оснащения ведомственной службой радиационной безопасности – специалистом инженерно-технического профиля и техником-дозиметристом, имеющими соответствующую лицензию, и представителями Госсанэпиднадзора.
При обнаружении недостатков предоставляется срок для их устранения, а при значительных нарушениях безопасных условий работы применяются санкции вплоть до закрытия кабинета.
Высокий уровень профессиональной деятельности врача и рентгенолаборанта обеспечивается и поддерживается их участием в сис
Приложения
1.Расчет стационарной защиты производится при использовании следующих значений:рабочая нагрузка W = 1000 мА мин/нед, анодное напряжение Ua= 100 кВ, радиационный выход H = 9 мГр м2/(мА мин). Допустимая мощность дозы в зависимости от назначения смежных помещений от 0,3 до 40 мкГр/ч.
2. Состав и площадь кабинета рентгенографии
•Процедурная со снимочными штативами 16 м2
•Процедурная с универсальной стойкойштативом (БРС) 14 м2
•Комната управления 6 м2
•Кабина для раздевания (по потребности)3 м2
•Фотолаборатория (при отсутствии цифровой рентгенографии) 8 м2
•Комната персонала с АРМ рентгенолога9 м2
Запрещается размещение процедурной смежно с палатами для беременных и детей.
3.Температура и часовая кратность воздухообмена
•Процедурная20 С, приток +3, вытяжка –4
•Комната управления 18 C, приток +3, вытяжка –4
•Кабина для раздевания20 С, приток +3, вытяжка –1,5
•Фотолаборатория 18 С, приток +3, вытяжка –4
•Комната персонала 20 С, вытяжка –1,5
Приток в верхнюю зону помещения, вытяжка поровну из верхней и нижней зон.
4.Освещенность рабочих мест в люксах (л.л. – люминесцентное освещение, л.н. –лампы накаливания)
•Процедурная 200 л.л.100 л.н.
•Комната управления 50 л.н.
•Кабина для раздевания 150 л.л.75 л.н.
•Комната персонала 300 л.л.150 л.н.
Относительная влажность воздуха во всех помещениях в пределах 40–60%.
5. Примерные расчетные нормы времени
•Рентгенография позвоночника в одной проекции 10 мин
•Рентгенография позвоночника в двух проекциях 15 мин
Теги: лекция по рентгенологии
Начало активности (дата): 21.11.2017 15:15:00
Кем создан (ID): 988
Ключевые слова:
рентгенография, пояница, позвоночник, боковая проекция, маркировка, освещение, питание устройства
Источник
Общая рентгеноанатомическая ориентировка обычная.
Характер патологических изменений позвоночника подтвержден многоосевыми, нагрузочными и функциональными рентгенологическими исследованиями. Измерение угла сколиоза проводилось по методу Ferguson-Risser. Оценка углов сколиоза – согласно четырёхстепенной классификации В.Д Чаклина.
(Первая часть протокола – 1.Экспертиза степени фиксированной деформации поясничного отдела позвоночника – сколиоза по рентгенограмме, произведенной в прямой стандартной проекции).
1. Определяется нарушение статической функции поясничного отдела позвоночника в виде фиксированной деформации поясничного отдела позвоночника во фронтальной плоскости — сколиоза. Правосторонняя дуга – угол равен градусам, располагается на уровне L . Левостороняя дуга – угол равен градусам, располагается на уровне L , что согласно классификации В.Д. Чаклина соответствует первой степени сколиоза. Деформация тел позвонков на уровне вершины искривления определяется в области L .
1.0. Определяется ротация тел L позвонков, на что указывает «отклонение» визуальной тени остистых отростков от срединной линии в сторону вогнутой части сколиотической дуги, неодинаковая длина левого и правого поперечных отростков, асимметрия положения и формы ножек дужки позвонка, асимметричное положение межпозвоночных суставов.
1.1.Торсия тел L позвонков с некоторым снижением высоты тел позвонков справа. Угол торсии позвонков от до градусов.
1.2.Неравномерное сужение межпозвонковых щелей (свидетельствует о дистрофических измене-ниях в диске в фазе потери их тургора) в сегментах с умеренно выраженным субхондральным склерозом в указанных сегментах.
1.3.Неровность, нечёткость замыкательных пластинок определяется в телах L позвонков.
1.4.Остроконечные остеофиты по боковым поверхностям тел позвонков определяются в телах L позвонков.
Наличие остеофитов и субхондрального склероза должно расцениваться как показатель перегрузки костной ткани.
2. Другие изменения при анализе рентгенограммы, произведенной в прямой стандартной проекции не обнаружены.
(Вторая часть протокола – 1.Экспертиза степени фиксированной деформации поясничного отдела позвоночника по рентгенограмме, произведенной в боковой стандартной проекции в стандартном положении).
ОПРЕДЕЛЯЕТСЯ:
— фиксированная деформация поясничного отдела позвоночника в виде сглаженности поясничного лордоза (нарушение статической функции) на уровне L – L позвонков;
— неравномерное сужение межпозвонковых щелей в сегментах L – L в задних отделах;
— субхондральный склероз в телах L позвонков;
— остроконечные остеофиты фиксируются по передней поверхности телL позвонков;
— умеренное смещение кпереди тел L позвонков;
— некоторое смещение кзади тел L позвонков;
— определяется умеренно выраженная деформация тел L позвонков;
— определяется неровность, нечеткость замыкательных пластинок тел L позвонков за счёт дегенеративно-атрофических изменений отражающих распад межпозвонкового диска с разрушением замыкающих пластинок тел позвонков и внедрением элементов распавшегося диска в тела позвонков в виде мелких узелков Поммера, что свидетельствует о функциональной неполноценности межпозвонковых дисков сегментов L – L ;
— дегенеративно — реактивные изменения: в виде остеофитов (как проявление компенсаторной приспособительной реакции в позвонках на нагрузку, которая падает на измененный диск) определятся в телах L позвонков; в виде субхондрального склероза определяются в телах L позвонков;
— признаки патологического остеопороза (остеомаляции) не определяются;
— скошенность углов тел позвонков, которая может быть обусловлена дегенеративным процессом в краевом канте (лимбус) тела позвонка определяется в телах L;
— хрящевые узлы тел позвонков (грыжи Шморля) определяются в телах L и являются одним из проявлений дистрофических поражений в двигательных сегментах позвоночника и свидетельствуют о пролабировании фрагментов межпозвоночного диска в тело позвонка;
— признаки нестабильности (нарушение динамической функции поясничного отдела позвоноч-ника) в сегментах L – L , что свидетельствует о дистрофических изменениях в дисках L – L в фазе снижения их тургора.
(Третья часть протокола – рентгенография с функциональной нагрузкой) – 1.Экспертиза нарушения динамической функции – наличия нестабильности.
1. На рентгенограмме поясничного отдела позвоночника, произведенной в положении сгибания – функциональная рентгенография определяется:
— смещение кпереди тел L позвонков (нарушение динамической функции), что свидетельствует о нестабильности в сегментах L – L и указывает на дистрофические изменения в межпозвонковых дисках в фазе потери их тургора и о потери фиксационной способности диска, что является начальным проявлением остеохондроза;
— в условиях максимального сгибания определяется гипермобильность в сегментах L – L , которая выражается в большем сближении передних отделов смежных позвонков и уменьшение высоты переднего отдела диска более, чем на ¼, что является достоверным признаком остеохондроза.
2. На рентгенограмме поясничного отдела позвоночника, произведенной в положении разгибания – функциональная рентгенография определяется:
— смещение кзади тел L позвонков (нарушение динамической функции), что свидетельствует о нестабильности в сегментах L – L и указывает на дистрофические изменения в межпозвонковых дисках в фазе потери их тургора и о потери фиксационной способности диска, что является начальным проявлением остеохондроза;
— в условиях максимального разгибания определяется гипермобильность в сегментах L – L , которая выражается в большем сближении задних отделов смежных позвонков и уменьшение высоты заднего отдела диска более, чем на ¼, что является достоверным признаком остеохондроза.
4. Дугоотросчатые суставы. Определяется остеосклеротическая субхондральная перестройка структуры костной ткани в дугоотросчатых суставах сегментов L – L с неровностью суставных поверхностей.
Дифференцируются краевые костные разрастания, удлиняющие и деформирующие суставные отростки в сегментах L — L .
5. Межпозвонковые отверстия (на рентгенограммах, произведенных в косых проекциях). Определяется сужение и деформация межпозвонковых отверстий.
ВЫВОД: В результате проведенного рентгенологического исследования поясничного отдела позвоночника с применением стандартной методики и морфометрии выявлено:
— нарушение статической и динамической функций поясничного отдела позвоночника;
— фиксированная деформация поясничного отдела позвоночника во фронтальной плоскости в виде сколиоза с углом искривления равным градусам, что соответствует 1 (первой) степени по классификации В.Д. Чаклина;
— фиксированная деформация поясничного отдела позвоночника в сагиттальной плоскости в виде сглаженности поясничного лордоза;
— дегенеративно — атрофические изменения, отражающие распад межпозвонкового диска с разрушением замыкающих пластинок тел позвонков и внедрением элементов распавшегося диска в тела позвонков в виде мелких узелков Поммера, что свидетельствует о функциональной неполноценности межпозвонковых дисков сегментов L – L ;
— дегенеративно — реактивные изменения: в виде остеофитов(как проявление компенсаторной приспособительной реакции в позвонках на нагрузку, которая падает на измененный диск) в телах L позвонков; в виде субхондрального склероза определяются в телах L позвонков;
— хрящевые узлы тел позвонков (грыжи Шморля) в телах L и являются признаком анатомической и функциональной несостоятельности межпозвонковых дисков в сегментах L ;
— нестабильность в сегментах L – L .
Диагностическое заключение.
Фиксированная патологическая деформация поясничного отдела позвоночника в виде стороннего сколиоза 1 (первой) степени по классификации В.Д. Чаклина, с выраженной ротацией тел L позвонков, с торсией тел L позвонков. Фиксированная патологическая деформация поясничного отдела позвоночника в виде сглаженности поясничного лордоза.
Распространений ограниченный межпозвонковый остеохондроз (хондроз, дискоз) в сегментах L – L, (поражение 3 и более межпозвонковых дисков) – 1 (первая) стадия по классификации Шморль и Юнханс (Schmorl G., Junghans H.; 3 (третья) стадия по классификации Де Сез (De Seze).
Межпозвонковый остеохондроз в сегментах L – L – вторая стадия по классификации Шморль и Юнханс (Schmorl G., Junghans H.).
Признаки нестабильности, анатомическая и функциональная несостоятельность межпозвонковых дисков в сегментах L – L /
Признаки спондилоартроза в сегментах L – L . Вторичное сужение межпозвонковых отверстий в сегментах L –L .
Заведующий рентгенологическим отделением
МУЗ «Красногвардейская центральная районная больница
В.Л. Катенёв
Источник
