Рентгенодиагностика остеохондроза поясничного отдела позвоночника
Рентгенодиагностика остеохондроза позвоночных двигательных сегментов
… первым шагом на этом пути является точное рентгенологическое исследование, в основе которого лежит повторяемость, количественная оценка одновременно функциональных и морфологических признаков.
Остеохондроз — один из наиболее часто встречающихся видов поражения двигательных сегментов позвоночника и являющихся причиной спондилогенных заболеваний нервной системы. Рентгенодиагностика остеохондроза основана на оценке как ранних, так и поздних признаков, а также на изменении функции позвоночника. С этой целью наряду с обзорными рентгенограммами позвоночника, обязательно в двух проекциях, производятся функциональные рентгенологические исследования (сгибание, разгибание).
Рекомендуется сочетание проб в двух взаимно противоположных направлениях, так как это сопровождается эффектом усиления или ослабления скрытых смещений позвонков (нестабильность диска). Большая группа рентгенологических симптомов остеохондроза связана с нарушением статической функции позвоночника. На рентгенограммах это проявляется изменением оси позвоночника — выпрямление шейного и поясничного лордоза или усиление грудного кифоза. При поражении дисков С5 — С7 определяется обычно полное выпрямление лордоза, изменения дисков С3 — С5 вызывает лишь частичное выпрямление лордоза. Возможно образование кифоза. При этом расстояние между отростками на уровне кифоза увеличивается. В поясничном отделе позвоночника нередко наблюдается сколиоз. На рентгенограммах с функциональными пробами могут выявляться смещение позвонков вперед, назад. Одновременное смещение двух или более позвонков в одном направлении обозначают как лестничное смещение. Эти изменения свидетельствуют о потере фиксационной способности диска, о начальных проявлениях остеохондроза.
Принято выделять три типа нарушения подвижности в двигательном сегменте позвоночника: гипермобильность, гипомобильность и нестабильность.
Гипермобильность проявляется в условиях максимального сгибания в том, что в пораженном сегменте передние отделы смежных позвонков сближаются больше, чем соседние позвонки или высота переднего отдела диска уменьшается более, чем на ¼. В положении максимального разгибания при гипермобильности наблюдаются обратные соотношения. При этом оценивается состояние задних отделов дисков и смежных позвонков.
Гипомобильность проявляется сближением позвонков в меньшей степени, чем соседних сегментов или отсутствием изменения высоты диска при сгибании или разгибании — адинамия двигательного сегмента позвоночника.
Нестабильность — появление смещений позвонков вперед, назад, в сторону, несвойственное неизмененному двигательному сегменту. При нестабильности возникает угловая деформация на уровне дисков за счет смещения позвонков. Существует мнение, что смещение позвонка в пределах 2 мм является вариантом нормы. У детей существует повышенная подвижность сегмента С2 — С3, но оценивать нестабильность диска в пределах 2 мм следует с учетом клинических симптомов.
Гипермобильность двигательного сегмента позвоночника, по мнению большинства исследователей, может считаться достоверным признаком остеохондроза. Гипомобильность может быть проявлением болевого синдрома (болевая контрактура), так фиброза диска.
Появление нестабильности может быть проявлением остеохондроза, потери тургора и эластичности пульпозного ядра со снижением высоты межпозвонкового диска. Снижение высоты диска может наблюдаться и при воспалительных процессах в позвонках (туберкулез, остеомиелит) и при гипоплазии диска. Для уточнения характера изменений необходимо тщательно оценивать состояние замыкающих пластинок тел позвонков, отграничивающих этот диск. При воспалительном процессе замыкающие пластинки истончаются, а затем разрушаются частично или полностью. При гипоплазии диска четкая замыкающая пластинка прослеживается на всем протяжении тела или фрагмент ее. Иногда в дегенеративно-измененном диске прослеживается скопление газа — «вакуум симптом» или отложение извести.
Группа рентгенологических признаков остеохондроза отражает изменения в телах позвонков, которые проявляются в виде дегенеративно-атрофических изменений и дегенеративно-реактивных.
Дегенеративно-атрофические изменения отражают распад диска, разрушение замыкающих пластинок тел позвонков и внедрение распавшегося диска в тело в виде мелких узелков Поммера.
Дегенеративно-реактивные изменения в телах позвонков проявляются в виде краевых костных разрастаний (остеофиты) и субхондрального склероза. Краевые костные разрастания являются проявлением компенсаторной приспособительной реакции в позвонках на нагрузку, которая падает на измененный диск.
Особенностью таких остеофитов является перпендикулярное их расположение оси позвоночника. Они параллельны горизонтальным площадкам тел позвонков. Как известно, анатомической особенностью строения задне-наружных краев верхней поверхности тел С3 — С7, а также Т1 является наличие крючковидных (полулунных) отростков. На задней рентгенограмме они имеют вид треугольников, расположенных симметрично, проецируясь на боковые отделы межпозвонквого дисков. Высота отростков варьирует в норме от 3 до 7 мм. Структура их такая же как и тел позвонков. При развитии остеохондроза шейного отдела полулунные отростки удлиняются, заостряются, склерозируются, отклоняются в сторону. Щель между полулунным отростком и вышележащим позвонком сужается. В теле вышележащего позвонка развиваются реактивные изменения, формируется артроз унковертебральных соединений, как проявление остеохондроза.
Другим рентгенологическим признаком, отражающим функциональную перегрузку позвоночника является реактивный склероз тел позвонков (субхондральный склероз), иногда распространяющийся на треть его высоты.
К рентгенологическим признакам, связанным с изменениями в телах позвонков относится скошенность углов тел позвонков, которая может быть обусловлена дегенеративным процессом в краевом канте (лимбус) тела позвонка. Скошенность чаще проявляется в области передне-верхнего угла тела позвонка.
При остеохондрозе позвоночника наблюдается сужение и деформация межпозвонковых отверстий, особенно это отчетливо выявляется в шейном отделе. Можно выделить три причины, которые приводят к деформации межпозвонкового отверстия: (1) артроз унко-вертебральных соединений (сужение поперечного размера отверстия); (2) подвывих суставных отростков при снижении высоты диска, при этом верхний суставный отросток смещается вперед и вверх и упирается в ножку дуги вышележащего позвонка; а также (3) деформирующий артроз дугоотростчатых суставов (спондилоартроз).
Остеохондроз межпозвонкового дисков и спондилоартроз осложняются смещением позвонка (спондилолистез), который выявляется в нейтральном положении больного, но может усиливаться при сгибании или разгибании. В шейном отделе позвоночника спондилолистез чаще развивается выше измененных дисков и степень смещения позвонка колеблется в пределах 2-4 мм. В поясничном отделе позвоночника спондилолистез развивается на уровне измененных межпозвонковых дисков, чаще L4 — 5 и L5 — S1.
В таких случаях следует проводить дифференциальную диагностику между спондилолизом, осложненным спондилолистезом (истинный спондилолистез) и спондилоартрозом в сочетании с остеохондрозом, осложненным спондилолистезом (псевдоспондилолистез). При истинном спондилолистезе в междусуставной области позвонка выявляется щель (спондилолиз) врожденного или приобретенного характера. Травма, поднятие тяжести, силовые манипуляции в области поясницы способствуют разрыву спондилолиза и приводят к спондилолистезу части позвонка — тело, поперечные и верхнесуставные отростки. Вследствие этого увеличивается размер позвонка, от его передней поверхности до вершины остистого отростка. При псевдоспондилолистезе смещается позвонок полностью со всеми отростками. В основе псевдоспондилолистеза прежде всего лежат дегенеративные изменения в дугоотросчатых суставах, когда ось сустава приобретает косогоризонтальное положение.
Существует целый ряд предположений, когда учитываются такие признаки: нестабильность диска, степень снижения высоты диска и выраженность реактивных изменений в телах позвонков. Можно рекомендовать для практического применения модифицированную А.А. Скоромцом с соавт. схему, разработанную Ю. Н. Задворновым.
Схема оценки стадий процесса при остеохондрозе, разработанная Ю. Н. Задворновым, модифицированная А.А. Скоромцом с соавт.:
I стадия: на боковой рентгенограмме определяется выпрямление лордоза и, в ряде случаев, скошенность передне-верхнего края тела позвонка, а на задней — начало деформации одного или двух полулунных отростков, верхушки которых заострены или отклонены кнаружи. Верхушка отростка склерозированна, может быть склероз на смежной поверхности вышележащего позвонка. Иногда определяется незначительное снижение межпозвонкового диска.
II стадия: деформация полулунных отростков выражена больше, отчетливо определяется субхондральный склероз замыкающих пластинок, поражено большее число полулунных отростков, отчетливо выступает снижение межпозвонкового диска. Иногда определяются краевые костные разрастания, направленные кзади и кпереди.
III стадия: все симптомы выражены более значительно в большем числе позвонков. Выражено отклонение полулунных отростков кнаружи и кзади. Отчетливы симптомы приспособления измененных участков тел полулунных отростков, что может создать впечатление сустава.
Источник
Общеизвестна
рентгенологическая картина остеохондроза
как проявления естественного старения
в виде компенсаторных изменений. Данные
теневые симптомы заключаются в снижении
высоты межпозвонкового диска в сочетании
с его параллелизацией, наличии
субхондрального склероза и краевых
разрастаний, перпендикулярных оси
позвонка. Последние два симптома наиболее
отчетливо проявляются со стороны
каудальной пластинки вышележащего
позвонка. При субхондральном склерозе
контур замыкательной пластинки
стушевывается и уплотняется, при этом
склероз может распространятся более,
чем на половину тела вышележащего
позвонка. Краевые разрастания формируются
по всему периметру позвонка и преследуют
цель регулировать нагрузку. В целом
субхондральный склероз и краевые
разрастания приводят к увеличению
каудальной площадки вышележащего
позвонка. В значительно поздней степени
развития компенсаторных процессов
возникают аналогичные изменения со
стороны краниальной площадки нижележащего
позвонка.
Целесообразно
выделить дифференциально-диагностические
признаки естественного и патологического
старения. При естественном старении
поражаются как правило нижние двигательные
сегменты в количестве — 2,3,4, при
патологическом — двигательные сегменты
любой локализации в количестве — 1,2. При
физиологическом старении все диски
поражаются в равной степени, совершенно
симметрично, при этом высота диска
полностью коррелирует с компенсаторными
изменениями. Для остеохондроза характерно
резкое превалирование асимметричного
(в задних отделах) поражения одного
диска с полным отсутствием корреляции
с компенсаторными изменениями (последние
отсутствуют). У больных с естественным
старением не наблюдаются грыжи Шморля,
подвижность двигательного сегмента
всегда снижена. У больных с остеохондрозом
характерно наличие грыж Шморля, объем
движений в двигательных сегментах
нормальный или избыточный. В первом
варианте динамика процесса крайне
низкая, во втором — динамические сдвиги
развиваются в течение нескольких
месяцев, максимально — одного года.
Рентгенологические
симптомы необходимо рассматривать в
зависимости от периодов остеохондроза,
причем следует начинать изучение теневой
картины с патологии поясничного отдела
позвоночника.
Рентгенологическая диагностика остеохондроза поясничного отдела позвоночника
Теневая
картина первого
периода
остеохондроза как патологического
старения отражает острый болевой
синдром. Основным признаком этого
периода патологии является выпрямление
поясничного лордоза, причем степень
выпрямления лордоза полностью коррелирует
с выраженностью болевого синдрома.
Выпрямление лордоза наблюдается как в
средне-поясничном, так и в пояснично-крестцовом
отделе. О выпрямлении поясничного
лордоза на боковой рентгенограмме судят
по совпадению отвесной линии, проведенной
по передней поверхности нижележащего
позвонка, с передней поверхностью
вышележащего позвонка. На прямой
рентгенограмме в этом случае имеет
место одноконтурность замыкательных
пластинок позвонков. Выпрямление
пояснично-крестцового угла определяется
и в боковой и в прямой проекции. При этом
на боковой рентгенограмме наблюдается
параллелизация межпозвонкового диска
L5-SI,
а на прямой рентгенограмме хорошо
визуализируются нижний край L5,
верхний край SI
и даже соответствующий межпозвонковый
диск. Выпрямление пояснично-крестцового
угла является дополнительным топическим
признаком. Сохранение поясничного
лордоза при выпрямлении пояснично-крестцового
угла свидетельствует о поражении диска
L5-SI.
Необходимо подчеркнуть, что боли другого
генеза в поясничном отделе позвоночника
не приводят к выпрямлению поясничного
лордоза. Болевая контрактура уточняется
при функциональных пробах. В некоторых
случаях при отсутствии маркировки
рентгенограммы в положении максимального
разгибания трудно отличить исходную и
функциональную рентгенограммы.
Сколиоз
не является специфическим симптомом
остеохондроза, но наличие его у больных
остеохондрозом свидетельствует о
дискогенном характере боли и зависит
от натяжения корешка на диске. Вершина
сколиоза соответствует пораженному
диску. Сколиоз может уменьшаться при
улучшении состояния и сохраняться при
отсутствии эффективности лечения.
Сохранение ротации позвонков при
ликвидации сколиоза свидетельствует
о «неосознанных болях» и обострение
процесса может возникнуть при
незначительном провоцирующем моменте.
Во
втором
периоде
трещины и разрывы фиброзного кольца
приводят к различным проявлениям
патологической нестабильности при
наличии или отсутствии болевого синдрома.
Рентгенологические признаки патологической
подвижности состоят в смещении
вышележащего позвонка по отношению к
нижележащему. Чаще всего возникает
вентральное смещение при сгибании и
дорсальное смещение при разгибании.
Смещение позвонков в нейтральной позиции
носит название «псевдоспондилолистеза».
Подвижность позвонков оценивается по
симметричным боковым рентгенограммам.
Важным проявлением второго периода
является симптом «нефиксированной
распорки». При разрыве фиброзного кольца
до периферии происходит врастание в
него нервных окончаний. При этом для
уменьшения болевого синдрома возникает
«распорка», усугубляющаяся при сгибании
и уменьшающаяся при разгибании. Кроме
того, во втором периоде можно отметить
легкое выпячивание задней поверхности
диска в нижней половине межпозвонкового
пространства.
Указанные
изменения сочетаются со снижением
высоты диска и отсутствием компенсаторных
изменений.
Третий
период
характеризуется наличием грыжи диска,
которая может возникать при неадекватной
нагрузке. Грыжи диска — это смещение
пульпозного ядра в задние отделы диска.
Грыжи различают по локализации и степени
выпадения.
По
локализации различают 4 степени выпадения:
1) срединная или центральная (не путать
с грыжей Шморля), 2) парамедианная, 3)
задне-боковая и 4) боковая фораминальная
и экстрафораминальная. Большинство
грыж диска обнаруживается в задне-боковом
направлении, т.к. задняя продольная
связка наиболее слаба в этой части.
Отделившиеся части диска могут
перемещаться как в верхнем, так и в
нижнем направлении и иногда могут
обнаруживаться на значительном удалении
от первоначальной локализации. Общим
правилом является то, что обычная
задне-боковая грыжа диска сдавливает
корешок нерва, который находится в
спинномозговом отверстии под межпозвоночным
диском, то есть грыжа диска L4-L5
сдавливает корешок L5.
При боковой грыже диска корешок в
корешковом канале будет сдавлен, и
в такой ситуации грыжа диска L4-L5
сдавит корешок L4.
По
степени выпадения различают также 4
формы.
1.
Эластическое
выпячивание диска.
Эластическое выпячивание диска
представляет собой смещение пульпозного
ядра или части его в задние отделы
фиброзного кольца и вызывает его
выбухание кзади.
2.
Секвестрированное
выпячивание диска.
Часть фрагментированного ядра смещается
в задние отделы фиброзного кольца при
смещении последнего кзади с одновременным
сохранением его целостности. Массы
пульпозного ядра остаются в пределах
фиброзного кольца. Общим для этих двух
типов грыж диска является сохранение
элементов ядра внутри фиброзного кольца.
3.
Секвестрированное
выпадение диска
(частично выпадающая грыжа). Фрагмент
ядра выходит за пределы фиброзного
кольца при нарушении его целостности,
но удерживаются задней продольной
связкой и находится кнутри от нее.
4.
Свободно
выпадающая грыжа.
Фрагменты пульпозного ядра или все ядро
через разорванное фиброзное кольцо и
разорванную заднюю продольную связку
выходят за пределы межпозвонкового
диска.
Бесспорным
преимуществом в диагностике грыж диска
на сегодняшний день обладает обладают
магнитно-резонансная томография и
компьютерная томография, однако, грыжи
диска можно выявлять и на традиционных
функциональных спондилограммах.
Основным
рентгенологическим проявлением
остеохондроза третьего периода является
симптом «фиксированной распорки».
Распорка в задних отделах диска
проявляется «кифотическим» стоянием
соответствующих позвонков, сохраняющимся
при разгибании. Центральная часть диска
обычно значительно снижена, при этом
снижение диска бывает более чем на
половину высоты тела вышележащего
позвонка. Может иметь место видимость
грыжи в заднем отделе межпозвонкового
пространства. Наблюдается локальный
остеопороз задненижнего края вышележащего
позвонка. Вспомогательным симптомом
для определения остеопороза данной
локализации является одинаковая
плотность мягких тканей и изучаемого
участка. Подобная картина описывается
на 5-6 день после возникновения грыжи.
Через 2-2,5 месяца после формирования
грыжи могут возникнуть краевые костные
разрастания в заднем отделе вышележащего
позвонка. Они перечеркивают задне-нижний
контур позвонка и располагаются, отступя
от лимбуса. Возникнув первоначально,
они сохраняются на протяжении всей
жизни. Если через 2-2,5 месяца после
проведения консервативной терапии
сохраняются клинико-рентгенологические
и МР-признаки грыжи, то данный временной
фактор является показанием к оперативному
лечению.
Если
процесс образования грыжи растягивается
во времени, то формируются компенсаторные
изменения. Если частично выпавшая грыжа
существует несколько месяцев, то на
рентгенограмме выявляется «вмятина»
в задних отделах обоих смежных позвонков
более плоская, чем при грыжах Шморля.
Указанные симптомы характерны как
правило для частично выпадающей грыжи
диска.
Свободно
выпадающая грыжа диска (все пульпозное
ядро) характеризуется резким снижением
высоты диска без компенсаторных изменений
на фоне острого болевого симптома.
Считается, что рентгенологический
диагноз подобного состояния не вызывает
трудностей и точная диагностика
составляет 90%. Большие трудности возникают
при отличии первого и второго типа грыж
диска. Даже с помощью современных
способов визуализации (МРТ, КТ) не удается
различить эти типы грыж дисков.
Остеохондроз
в четвертом
периоде
характеризуется выраженными компенсаторными
изменениями и дистрофическим поражением
других элементов двигательных сегментов.
Возникают спондилартрозы, неоартрозы,
вторичная перестройка структуры,
вторичные спондилолистезы. Болевой
синдром имеет иной характер и связан с
артрозом. Клинически боли исчезают
после разминки.
Источник
