Спондилолистез поясничного отдела у детей
Спондилолистез (spondylolisthesis, греч. spondylos позвонок + olysthsis скольжение) — это смещение тела вышележащего позвонка относительно нижележащего в горизонтальной плоскости. Спондилолистез относится к мультифакториальным заболеваниям, в этиологии и патогенезе которого основную роль играют генетические и диспластические факторы. По мнению ряда исследователей, спондилолистез является следствием спондилолиза, представляющего собой стрессорный (усталостный) перелом межсуставной части дуги (спондилолиз), поэтому частота встречаемости его резко возрастает у спортсменов (в анамнезе у детей со спондилолистезом в ряде случаев выявляется хроническая травматизация пояснично-крестцового отдела позвоночника вследствие занятием такими видами спорта, как тяжелая атлетика, гимнастика, борьба, спортивные танцы и т.п.)). Спондилолиз встречается одинаково часто у мальчиков и у девочек, но тяжелые степени смещения L5 позвонка в четыре раза чаще встречаются у девочек. Однако в 30 — 50 % наблюдений спондилолиз не приводит к спондилолистезу. В патогенезе спондилолистеза также важную роль играет дисплазия люмбосакрального сегмента, в частности гипоплазия суставных отростков, поперечных отростков, дуг позвонков, spina bifida posterior,. Диспластические изменения задних опорных элементов базальных позвоночных сегментов на пояснично-крестцовом уровне уменьшают устойчивость этой зоны к сдвиговым напряжениям. Степень влияния спондилодза и дисплазиина возникновение и прогрессирование спондилолистеза зависит от наличия у ребенка факторов позвоночно-тазового баланса: ретроверсия таза, вертикализация крестца, переднее смещение тазобедренных суставов. Также развитие и прогрессирование спондилолистеза обусловлено следующими факторами: высоким стоянием L5 позвонка относительно биспинальной линии, трапециевидной деформацией тела смещенного позвонка и куполообразной деформацией верхней поверхности тела нижележащего позвонка, нестабильностью люмбосакрального сегмента, появлением и прогрессированием дегенеративных изменений межпозвонкового диска на пояснично-крестцовом уровне.
Диагностика спондилолистеза у детей основывалась на совокупности анамнестических, клинических данных (читать подробнее), результатов лучевых (рентгенография в стандартных проекциях и функциональная рентгенография в боковой проекции в положении пациента стоя, с наклонами вперед и назад; КТ; МРТ) и физиологических методов исследования (например, электронейромиография с мышц нижних конечностей). По характеру жалоб детей со спондилолистезом можно разделить на три группы: с локальным болевым синдромом в пояснично-крестцовом отделе позвоночника, с локальным болевым и радикулярным синдромами, с локальным болевым синдромом и неврологическими нарушениями. Часто дети предъявляют жалобы на боли в спине, возникающие после тренировок.
Кроме выяснения наличия болей в позвоночнике в ходе проводимого исследования детей большое значение для постановки диагноза имеет клинический осмотр. Общеизвестные клинические симптомы (признаки) спондилолистеза у детей выявляются редко. Основными симптомами спондилолиза и спондилолистеза LV-позвонка у детей являются (все или в какой-либо комбинации): болезненность позвоночника при пальпации, разнонаправленные функциональные блоки в межпозвонковых и реберно-поперечных суставах, асимметрия парных мягкотканых и костных образований передней и задней поверхностей туловища, отстояние нижних углов лопаток от задней поверхности грудной клетки, постуральный дисбаланс мышц передней и задней поверхностей туловища, напряжение мышц разгибателей поясничного отдела позвоночника, ограничение функции позвоночника в направлении активного сгибания и ограничение рекурвации в локтевых и коленных суставах, плоско-вальгусные стопы, сглаженность поясничного лордоза, установочная кривошея, асимметричное выстояние правой или левой половины грудной клетки при наклоне корпуса вперед (сколиоз с торсией грудных позвонков) с укорочением левой или правой нижней конечности.
По рентгенограммам определяют степень смещения L5 — S1 по Mayerding и мобильность позвоночно-двигательного сегмента на этом уровне, выявляют признаки дисплазии люмбо-сакрального сегмента. КТ-исследование при спондилолистезе выполняют для оценки состояния костных структур задней опорной колонны позвоночника, размеров основания дуг позвонков L4 — L5 и крестцового S1 позвонка. По спиральным компьютерным томограммам проводят предоперационное планирование (определяют длину тел и диаметр основания дуг позвонков пояснично-крестцового отдела, величину углов введения транспедикулярных винтов в этой области и т.д.). МРТ-исследование позволяет определить состояние дурального мешка, корешков спинного мозга, дискового аппарата, степень деформации и стеноза позвоночного канала.
Основным клиническим симптомом спондилолиза и спондилолистеза LV позвонка у детей дошкольного и младшего школьного возраста являются боли в поясничном отделе позвоночника. Наличие болевого синдрома и механизма травмы в анамнезе, в совокупности с другими клиническими симптомами вертеброгенной патологии поясничной локализации, должны побуждать врача к проведению обзорной рентгенографии этого отдела позвоночника. Компьютерная томография (КТ) поясничного отдела позвоночника позволяет подтвердить наличие спондилолистеза и установить линии спондилолиза в межсуставной части дуги LV-позвонка.
Методики лечения спондилолистеза у детей: лечебно-охранительный режим, ношение корсета, противовоспалительное лечение, мануальная терапия, физические упражнения — как результат уменьшение нагрузки на спину. При неэффективности консервативного лечения (в течение 6 месяцев), производится хирургическое лечение. Также показаниями для хирургического лечения спондилолистеза являются: неврологические нарушения компрессионного генеза на фоне стеноза позвоночного канала или хронической травматизации корешка, спондилоптоз, прогрессирующее смещение L5 позвонка. Задачи хирургического лечения спондилолистеза делят на ортопедические (редукция тела L5 позвонка и стабилизация пояснично-крестцового сегмента позвоночника в достигнутом положении, восстановление сагиттального и фронтального профилей пояснично-крестцового отдела позвоночника) и нейрохирургические (купирование болевого синдрома, ликвидация вертебро-медуллярного конфликта, восстановление анатомии позвоночного канала).
Предлагаются следующие хирургические вмешательства: на задних отделах позвоночника, на передних отделах тел позвонков, комбинированные. При I — II степени спондилолистеза без неврологической симптоматики достаточно эффективным является заднебоковой спондилодез ауто- или аллотрансплантатами. При более тяжелых степенях спондилолистеза, помимо стабилизации, необходимо осуществлять и редукцию смещенного позвонка. Для этого используются дистракторы или устройства для вправления смещенного позвонка. В настоящее время применяются следующие виды операций: задний спондилодез без инструментария, задний спондилодез с применением инструментария (металлоконструкций), переднезадний спондилодез, переднезадний эпифизео-спондилодез. По мнению R. Winter (1995), задний спондилодез без инструментария остается золотым стандартом, с которым следует сравнивать другие подобные методы хирургического лечения. Дополнение заднего спондилодеза металлоконструкциями преследует цель добиться редукции тела L5 позвонка, большей стабильности позвоночно-двигательного сегмента, что уменьшает зависимость от качества внешней иммобилизации. Передне-задний спондилодез, согласно современным представлениям, оптимален с точки зрения остановки прогрессирования имеющейся деформации и стабилизации, а не восстановления нормальной анатомии пояснично-крестцового отдела позвоночника. Необходимость выполнения вентрального (переднего) доступа вследствие его травматичности и риска тяжелых интраоперационных осложнений некоторыми авторами расценивается как недостаток метода.
Источник
Медицинский эксперт статьи
х
Весь контент iLive проверяется медицинскими экспертами, чтобы обеспечить максимально возможную точность и соответствие фактам.
У нас есть строгие правила по выбору источников информации и мы ссылаемся только на авторитетные сайты, академические исследовательские институты и, по возможности, доказанные медицинские исследования. Обратите внимание, что цифры в скобках ([1], [2] и т. д.) являются интерактивными ссылками на такие исследования.
Если вы считаете, что какой-либо из наших материалов является неточным, устаревшим или иным образом сомнительным, выберите его и нажмите Ctrl + Enter.
Диагноз спондилолистез (лат. spondylolisthesis; от греч. spondylos — позвонок, listhesis — соскальзывание) обозначает смещение позвонка кпереди (в МКБ-10 код М43.1).
Чаще всего смещается тело V поясничного позвонка (L5) по отношению к I крестцовому (S1) и IV поясничного (L4) к V поясничному (L5).
Смещение тела позвонка в сторону называется латеролистезом, кзади — ретролистезом.
Распространённость данной патологии варьирует от 2 до 15%. У детей и подростков спондилолистез I степени встречается в 79% наблюдений, II степени — у 20% и III степени у 1% пациентов.
[1], [2], [3], [4], [5], [6]
Причины спондилолистеза
Спондилолистез относится к мультифакториальным заболеваниям, в этиологии и патогенезе которого играют роль генетические и диспластические компоненты.
Развитие и прогрессировать спондилолистезов обусловлено следующими факторами:
- сагиттальным позвоночно-тазовым дисбалансом;
- дисплазией люмбосакрального отдела позвоночника (spina bifida, гипоплазия суставных отростков, гипоплазия поперечных отростков, гипоплазия дуг позвонков), высокое стояние L5 позвонка относительно биспинальной линии;
- трапециевидной деформацией тела смещённого позвонка и куполообразной деформацией верхней поверхности тела нижележащего позвонка;
- нестабильностью пояснично-крестцового сегмента;
- появлением и прогрессированием дегенеративных изменений межпозвонкового диска на уровне смещения.
Что вызывает спондилолистез?
[7], [8], [9]
Симптомы спондилолистеза
При спондилолистезе больные жалуются на боли в пояснично-крестцовом отделе позвоночника, нередко иррадиирущие в одну из нижних конечностей. Происходит нарушение осанки или сколиотическая деформация поясничного отдела позвоночника, слабость и гипотрофия в нижних конечностях.
При осмотре выявляют укорочение туловища. Создаётся впечатление, что туловище «вдвинуто» в таз. Г.И. Турнер назвал такое туловище «телескопическим». Крестец занимает вертикальное положение и рельефно вырисовывается под кожей. Поясничный лордоз усилен и имеет дугообразную форму вследствие смещения позвоночника кпереди. Из-за укорочения туловища над гребнями подвздошных костей образуются складки и уменьшается расстояние между крыльями подвздошных костей и нижними рёбрами.
Симптомы спондилолистеза
Диагностика спондилолистеза
Постановка диагноза спондилолистеза у детей основана на совокупности анамнестических, клинических данных, результатов лучевых и физиологических методов исследования.
В анамнезе отмечают хроническую травматизацию пояснично-крестцового отдела позвоночника. Формированию спондилолиза и спондилолистеза способствуют занятия тяжёлой атлетикой, гимнастикой, танцами, балетом, плаванием.
Диагностика спондилолистеза
[10], [11], [12], [13], [14]
Лечение спондилолистеза
Консервативное лечение показано пациентам со спондилолистезами I-II степени при отсутствии неврологического дефицита. Исключают осевые нагрузки на позвоночник. Назначают НПВП (напроксен, диклофенак. Ибупрофен), витамины группы В, физиотерапевтическое лечение, ЛФК, направленную на укрепление длинных мышц спины и передней брюшной стенки. При выполнении любой физической работы рекомендуется ношение полужесткого корсета. Показания для хирургического лечения спондилолистеза:
- неврологические нарушения компрессионного генеза на фоне стеноза позвоночного канала или хронической травматизации корешка:
- люмбалгия вследствие нестабильности позвоночно-двигательного сегмента;
- спондилоптоз;
- прогрессирующее смещение позвонка;
- неэффективность консервативного лечения в течение 6 мес.
Лечение спондилолистеза
Важно знать!
Смещение позвонков поясничного отдела или спондилолистез – это смещение позвонка вперед при врожденном несрастании дужки позвонка с телом или при дегенеративных изменениях межпозвонкового диска.
Читать далее…
!
Обнаружили ошибку? Выделите ее и нажмите Ctrl+Enter.
Источник
Материалы медицинских конференций
Главная / Материалы медицинских конференций / 1998 / Научно-практическая конференция с международным участием
Н.И. Хвисюк, И.Б. Зеленецкий, Ю.И. Вольвач, А.Ю. Глебов, А.Н.Хомяк. Харьковская медицинская академия последипломного образования. Областная клиническая травматологическая больница. Харьков, Украина
Считалось, что спондилолистез наблюдается преимущественно у взрослых, но в настоящее время доказано, что эта патология одинаково часто встречается как у детей, так и у взрослых.
В детском ортопедическом отделении за период с 1995 по 2001 год находилось на лечении 26 больных спондилолистезом.
Из них мальчиков – 12 человек (46%), девочек – 14 ( 54% ).
По возрастным группам:
детей 12–13 лет – 14, 14 лет – 4 человека, старше 14 лет – 8 детей.
Так, у большинства наших больных спондилолистез сочетался с признаками дисплазии пояснично-крестцового перехода. У 3-х больных был замечен переходный пояснично-крестцовый позвонок; у 10 детей – spina bifida L5, у 1 больного – hiatus sacralis totalis, у 2 – аплазия задней стенки крестцового канала. У 5 больных спондилолистез сочетался со сколиозом в грудопоясничном отделе и в одном случае спондилолистез возник на фоне фосфат-диабета. Следует так же отметить, что у всех детей со спондилолистезом при небольшой степени соскальзывания L5 позвонка определялось изменение угла наклона крестца до 90-95° (норма 120-130°). Мы считаем, что, это, наряду с дисплазией пояснично-крестцового перехода, является одним из факторов, способствующих возникновению спондилолистеза.
Основной жалобой, которые предъявляют больные, являются боли в области пояснично-крестцового отдела позвоночника. Диагностика начальных форм спондилолистеза является довольно трудной задачей. Большинство, так называемых, абсолютных признаков (горделивого лобка, вертикального крестца, телескопа и др.) отражают грубые изменения, прежде всего гиперлордотическую статику и определяются у больных с
3–4 степенью спондилолистеза
Всем больным выполнялась рентгенография поясничного отдела позвоночника в двух стандартных проекциях. В сомнительных случаях для визуализации межсуставной части дужки производилась рентгенография в косых проекциях или компьютерная томография. Для определения степени нестабильности пораженного сегмента больным производилась функциональная рентгенография. У 89% больных спондилолистез сочетался с нестабильностью смещенного позвонка и только у 3-х больных (11%) спондилолистез был расценен как стабильный.
Степень смещения позвонка оценивали, используя схему Мейердинга. При анализе рентгенограмм в динамике, определяли степень смещения позвонка в процентах, используя методику Тайлорда. У 22 больных при первичном обращении был диагностирован спондилолистез 1-й степени, а у четырёх больных выявлена 2-я степень. В динамике в течение года у троих детей смещение увеличилось с 1-й до 2-й степени, несмотря на проводимое консервативное лечение и фиксацию жёстким корсетом.
Мы считаем, что наиболее полной является классификация, предложенная в 1978 году международным обществом по изучению патологии поясничного отдела позвоночника. Согласно этой классификации, выделяют 5 форм спондилолистеза: диспластический, истмический (спондилолизный), дегенеративный, травматический, патологический. Среди больных детского ортопедического отделения у 22 больных был диагностирован истмический спондилолистез, и у 4- диспластический.
К лечению спондилолистеза необходимо подходить дифференцировано. Не прогрессирующие формы спондилолистеза подлежат консервативному лечению. Всем больным производилась фиксация поясничного отдела позвоночника при помощи корсетов различных конструкций. При выраженной нестабильности поясничного отдела позвоночника, наличии спондилолиза использовались жесткие корсеты, при стабильных формах – матерчатые корсеты. Фиксация поясничного отдела позвоночника жестким корсетом была проведена у 24 больных, у которых рентгенологически был выявлен дефект межсуставной части дужки. При этом следует отметить, что только у одного больного была получена консолидация зоны спондилолиза. Физиотерапевтические процедуры благоприятно отражаются на состоянии больных, устраняя локальные пояснично-крестцовые боли. Лечебная физкультура – важное средство в комплексном лечении спондилолистеза. Комплекс ЛФК предусматривает упражнения, направленные на уменьшение поясничного лордоза, укрепление мышц живота и нижних конечностей. Массаж, улучшая трофику тканей, облегчает восстановление функциональных возможностей мышц.
Всем больным производилось рентгенологическое обследование с частотой один раз в 6 месяцев для изучения динамики течения заболевания. Получены следующие результаты после консервативного лечения. У 23 больных достигнута стабилизация процесса смещения позвонка, причем у одного больного отмечена консолидация зоны спондилолиза. У троих больных при наблюдении в динамике выявлено нарастание смещения позвонка, что явилось показанием к оперативному лечению. Одному больному, в связи с увеличением степени смещения позвонка, была выполнена операция – передний межтеловой спондилодез аллотрансплантатом. Результат оперативного лечения расценен как хороший.
В заключении хотелось бы отметить, что до настоящего времени в лечении спондилолистеза у детей превалировала консервативная, выжидательная тактика, с применением физиофункциональных методов, корсетотерапии. Но, как видно из данных литературы и по нашим наблюдениям, такое лечение кардинально не излечивает больного, не устраняет болевой фактор и существенно ограничивает активность больного. В связи с вышеизложенным, мы считаем, что необходимо шире внедрять хирургические методы лечения с использованием аллотрансплантатов, транспедикулярных фиксаторов
Источник
