Углы наклона позвонков в поясничном отделе
Для позвоночника человека в сагиттальной плоскости характерны два изгиба с выпуклостью вперед (поясничный и шейный лордоз) и изгиб с выпуклостью назад (грудной кифоз). Эти кривизны сформировались в онтогенезе в связи с переходом к прямохождению и являются специфической особенностью человека.
Поясничный лордоз формируется крестцовым, поясничным и нижнегрудным отделом позвоночника, грудной кифоз — пояснично-нижнегрудными и верхнегрудным отделами, шейный лордоз — шейным отделом.
Приставив к соответствующим анатомическим точкам ножки циркуля-гониометра, можно определить углы наклона к вертикали вышеуказанных отделов позвоночника: крестца, пояснично-нижнегрудного отдела, верхнегрудного отдела и шейного отдела. Зная эти углы, можно вычислить суммарные углы поясничного лордоза, грудного кифоза и шейного лордоза. Вершины углов поясничного и шейного лордоза направлены вперед, вершина угла грудного кифоза — назад. Величина угла поясничного лордоза тесно связана с величиной угла наклона таза к вертикали.
При гониометрических исследованиях кривизн позвоночника в целях унификации методики и увеличения ее точности необходимо соблюдать следующие, требования.
1. Знать определенные анатомические точки, к которым при измерениях приставляются ножки прибора.
2. Установить обследуемого в свободно-выпрямленном положении тела. При этом голова должна находиться в ушно-глазничной горизонтали (т. е. козелок уха и нижний край глазницы должны располагаться на одной горизонтальной линии). В некоторых случаях, в частности при измерении детей младших возрастных групп, рекомендуется прибегать к фиксации туловища в определенном положении при помощи специальных фиксаторов (подставок, станков).
3. Тщательно подготовить прибор к работе (совпадение стрелки в вертикальном положении с нулевым делением шкалы, держание прибора в сагиттальной плоскости и т. д.). При соблюдении этих правил ошибка при измерениях сагиттальных кривизн позвоночника не превышает 0,5—1°.
Анатомические точки, которыми пользуются при измерениях сагиттальных кривизн позвоночника, следующие:
1) инион — наиболее выступающая назад точка затылочного бугра по средней линии (при положении головы в ушно-глазничной горизонтали);
2) остистый отросток V шейного позвонка — наиболее лордотически углубленная точка в шейном отделе;
3) остистый отросток VII шейного позвонка — наиболее выступающая назад точка позвоночника на границе шейного и грудного отделов;
4) остистый отросток VII грудного позвонка — обычно наиболее выступающая назад точка позвоночника в грудном отделе (вершина физиологического грудного кифоза). Эта точка лежит несколько ниже линии, соединяющей нижние углы лопаток;
5) остистый отросток V поясничного позвонка — обычно наиболее лордотически углубленная точка позвоночника в поясничном отделе, вершина угла поясничного лордоза лежит на линии, соединяющей верхние уровни гребешков тазовых костей или несколько ниже этой линии;
6) остистый отросток IV крестцового позвонка — обычно последняя выдающаяся кзади точка позвоночника по средней линии спины.
При измерениях верхнегрудной сутуловатости дополнительно пользуются точкой, соответствующей остистому отростку III грудного позвонка.
Для измерений сагиттальных кривизн позвоночника принято измерять углы наклона к вертикали (обозначаются греческими буквами) линий, соединяющих следующие точки (рис. 4 и 5).
Рис. 4. Схема измерения сагиттальных кривизн позвоночника при помощи циркуля-гониометра.
1 — инион; 2 — V шейный позвонок; 3 — VII грудной позвонок; 4 — V поясничный позвонок; 5 — IV крестцовый позвонок.
Рис. 5. Схема элементарных и суммарных углов составляющих сагиттальные кривизны позвоночника в зависимости от положения таза.
а) 1-ю и 2-ю точки (угол δ);
б) 2-ю и 4-ю (угол γ);
в) 4-ю и 5-ю (угол β);
г) 5-ю и 6-ю (угол α).
При наличии верхнегрудной сутуловатости производят дополнительно измерение углов наклона к вертикали линий, соединяющих следующие точки позвоночника:
д) остистый отросток V шейного позвонка — остистый отросток III грудного позвонка (угол γ’);
е) остистый отросток III грудного позвонка — остистый отросток VII грудного позвонка (угол γ»).
При измерениях амплитуд движений позвоночника производят измерение угла наклона к вертикали линии, соединяющей точки 3 и 4 позвоночника (угол γ1).
По полной программе исследования углы измеряют в следующей последовательности: σ, γ, γ1, γ’, γ», β, α.
Угол наклона таза к вертикали (X1) измеряют обычно в положении исследуемого стоя при измерении длины наружной конъюгаты (передне-заднего диаметра таза). Ножки большого толстотного циркуля с гониометром устанавливают на лобковой точке (симфизион) и остистом отростке V поясничного позвонка. Измерение производят с правой стороны обследуемого. Гониометр на толстотном циркуле устанавливают так, чтобы стрелка при горизонтальном положении циркуля показывала 90°. Левой рукой устанавливают ножку циркуля на остистый отросток V поясничного позвонка, а правой — на точку симфиза (самая верхняя точка в области лонного сочленения по средней сагиттальной линии).
Определение вышеуказанных элементарных углов наклона к вертикали различных отделов позвоночника позволяет дать характеристику его сагиттальных кривизн. Углы наклона к вертикали крестца (α) и пояснично-нижнегрудного отдела (β) определяют величину поясничного лордоза. Чем эти углы больше, тем поясничный лордоз сильнее выражен. Сумма этих углов выражает суммарную кривизну этого отдела позвоночника. Это так называемый показатель поясничного лордоза (L1 = α + β). Зная величину L1 легко определить угол поясничного лордоза: L = 180 — (α + β) (рис. 6). При малых величинах угла L1 и больших величинах угла L наблюдается уплощение поясничного лордоза. Наоборот, при больших величинах L1 и небольших величинах L имеет место усиленный поясничный лордоз. Обычно углы наклона крестца (α) и пояснично-нижне-грудного отдела (β) мало отличаются по величине друг от друга. Однако бывают случаи, когда величина угла а резко превышает величину угла р или наоборот. Таким образом, при одной и той же величине показателя поясничного лордоза могут быть различные соотношения углов аир. Соотношение этих углов выражает так называемый показатель формы поясничного лордоза: l= α/β·100%, т. е. отношение величины угла α в процентах к величине угла β. При большей величине угла а, т. е. при величине показателя l больше 100%, имеет место так называемая крестцовая форма поясничного лордоза, а при большей величине угла β, т. е. при l меньше 100%,— поясничная форма поясничного лордоза. Величина показателя формы поясничного лордоза l связана с углом наклона таза. Показатель значительно дополняет характеристику поясничного лордоза у обследуемых. У мужчин чаще встречается поясничная форма, а у женщин крестцовая форма поясничного лордоза.
Рис. 6. Методика измерений выраженности горба, (гиббуса).
Углы наклона к вертикали верхнегрудного отдела позвоночника (γ) и пояснично-нижнегрудного (β) определяют величину грудного кифоза. Сумма этих углов является показателем грудного кифоза (K1 = β+ γ). Угол грудного кифоза К= 180 — (β +у). При больших величинах угла К1 и соответственно малых величинах угла К грудной кифоз сильно выражен. Наоборот, при малых величинах К1 и больших величинах К грудной кифоз выражен слабо, т. е. грудной отдел позвоночника уплощен. При большой величине угла у и относительно небольшой величине угла р наблюдается сутуловатость (верхнегрудная форма грудного кифоза). Округлая (кифотическая) спина имеет место при значительных величинах обоих углов (β и γ). Наоборот, при малых величинах этих углов наблюдается плоская спина.
Углы наклона (γ) к вертикали верхнегрудного отдела позвоночника и верхнешейного отдела (δ) характеризуют величину шейного лордоза. Показатель шейного лордоза D1 = γ+ δ; угол шейного лордоза D =180 — (γ + β). Величина угла δ мало изменчива, величина же угла γ значительно варьирует, в значительной степени предопределяя величину шейного лордоза.
При наличии верхнегрудной сутуловатости вершина грудного кифоза может сместиться кверху, к III грудному позвонку (рис. 5, А). В этом случае сумма углов γ’ и γ» составляет показатель верхнегрудной сутуловатости (θ1 = γ’+γ»). Угол верхнегрудной сутуловатости θ = 180 — (γ’+γ»). Нужно иметь в виду, что угол у» может быть отрицательным (условно), когда среднегрудной отдел позвоночника (III—VII грудные позвонки) наклонен вперед (рис. 5, А), и положительным, когда этот отдел позвоночника направлен назад (рис. 5, Б). При увеличении угла θ1 и соответственном уменьшении угла θ верхнегрудная сутуловатость увеличивается. Выявление верхнегрудной сутуловатости имеет важное значение в детском возрасте.
Вследствие туберкулезного спондилита может образоваться горб (гиббус) на том или другом уровне позвоночного столба. Для измерения выраженности горба обследуемый может находиться как в лежачем, так и в вертикальном положении. Измеряют углы наклона к вертикали (или горизонтали — в положении лежа) отрезков позвоночника, составляющих горб. Одну ножку прибора ставят на вершину горба (рис. 6), а другую — сначала на его нижнее основание, а затем на верхнее. Угол гиббуса: Hb = 180—(H1+H2), где Н1 и Н2 — углы наклона отрезков позвоночника, составляющих горб.
Показатель гиббуса Hb1 = Н1 + Н2. Результаты измерения в положении стоя и лежа могут несколько отличаться. При уменьшении угла Hb (соответственно при увеличении угла Hb1) выраженность горба увеличивается. Измерения гиббуса рекомендуется производить после обычных измерений кривизн позвоночника.
Исследование сагиттальных кривизн позвоночника необходимо производить в сочетании с измерением угла наклона таза к вертикали или горизонтали, так как между пояснично-крестцовой кривизной позвоночника и углом наклона таза имеет место значительная корреляция.
Важное значение имеет вычисление суммарных углов (рис. 7), характеризующих соотношение между положением таза и пояснично-крестцовой кривизной позвоночника (поясничным лордозом).
Рис. 7. Измерение угла наклона таза при помощи толстотного циркуля-гониометра.
а) Крестцово-тазовый угол (Y), составляемый плоскостями наружной конъюгаты и плоскостью крестца (Y =Х1 + α). Этот угол соответствует крестцово-тазово-му углу Дамани (Le Damany, 1909), определенному им на трупах. Большое значение измерению этого угла придавал также П. П. Дьяконов (1911).
б) Тазо-поясничный угол (Z), составленный плоскостью наружной конъюгаты и плоскостью пояснично-нижнегрудного отдела позвонка. Этот суммарный угол включает угол наклона таза к горизонтали (90 — X1), прямой угол 90° и угол наклона пояснично-нижнегруд-ного отдела позвоночника к вертикали (Z=180+β—X1).
Сумма тазо-поясничного (Z), крестцово-тазового (У) углов и угла поясничного лордоза (L) составляет 360°.
При более глубоких исследованиях, показанных при различных формах суженного и плоского таза, имеет важное значение также измерение следующих углов наклона тазовых костей (рис. 8).
Рис. 8. Схема углов, характеризующих форму таза.
1. Угол наклона к вертикали плоскости, проходящей через симфизион и подвздошно-остистые точки (симфизио-спинальный угол S, δp).
2. Угол наклона к вертикали плоскости, проходящей через симфизион и тазо-гребешковые точки (симфизио-крестцовый S, Cr).
3. Угол наклона к вертикали плоскости, проходящей через подвздошно-остистые и тазо-гребешковые точки (спино-крестцовый Cr).
4. Угол наклона к вертикали плоскости, проходящей через симфизион и IV крестцовый позвонок (симфизио-сакральный S, Sа).
5. Угол наклона к вертикали плоскости, проходящей через симфизион и VII грудной позвонок (симфизио-кифоидальный S, К).
6. Угол наклона к вертикали плоскости, проходящей через тазо-гребешковые точки и IV крестцовый позвонок (крестцово-сакральный Cr, Sa).
7. Угол наклона к вертикали плоскости, проходящей через трохантер и симфизион (S, Tr).
8. Угол наклона к вертикали плоскости, проходящей через трохантер и IV крестцовый позвонок (Tr, Sа).
9. Угол наклона к вертикали плоскости, проходящей через трохантер и V поясничный позвонок (Tr, L).
Эти измерения производятся при помощи большого толстотного циркуля-гониометра при положении обследуемого стоя. Так как подвздошно-остистая, тазо-гребешковая точки и трохантер не находятся в одной сагиттальной плоскости симфизиона или IV крестцового позвонка, применяется специальное приспособление к циркулю — длинная приставная ножка для соприкосновения с симфизионом (или IV крестцовым позвонком), позволяющая совмещать плоскость циркуля с сагиттальной плоскостью.
Измерение вышеописанных углов дает возможность вычислить ряд суммарных углов.
1) Симфизио-спино-крестцовый (S, Sp, Cr) равен 180+S ·δр—Sp, Cr.
2) Спино-крестцово-сакральный (Sp, Cr, Sa) равен Sp, Cr+Cr, Sa.
3) Спино-симфизио-крестцовый (Sp, S, Cr) равен S, Cr — S, Sp.
4) Люмбо-симфизио-сакральный (L, S, Sa) равен 180—[Y+(90—S, Sa) + (90—α)].
Для специальных исследований в акушерстве имеет значение также измерение угла наклона к вертикали линии, соединяющей симфизион и середину нижнего края лонного сочленения (угол S, S,), угла наклона к вертикали линии, соединяющей нижний край лонного сочленения и IV крестцовый позвонок (угол S1, Sa) и др. Измеряется также расстояние между этими точками.
Соотношение между положением таза и кривизной пояснично-крестцового отдела позвоночника в значительной степени обусловливает статику человеческого тела, его осанку. Мы считаем целесообразным ввести понятие, наглядно характеризующее соотношение между положением таза и пояснично-крестцовой кривизной позвоночника.
На основании анализа фактического материала показателя статики тела (р) этот показатель можно выразить следующей формулой:
ρ = Х1 + 2(α+ β),
т. е. показатель статики тела равен сумме угла наклона таза к вертикали и удвоенного показателя поясничного лордоза. При резком уменьшении (уплощении) поясничного лордоза этот показатель значительно уменьшается. При перемещении центра тяжести тела вперед показатель статики тела уменьшается.
При патологическом состоянии организма могут иметь место значительные изменения величины ρ.
В зависимости от целей исследования можно проводить гониометрию кривизн позвоночника по более или менее подробной программе. Самая краткая схема, которая может быть применена при массовых исследованиях, должна включать измерение следующих пяти углов: Х1, α, β, γ, δ. На основании данных этих измерений можно вычислить основные гониометрические показатели: Y, ρ, (α+β), (β + γ). Этого вполне достаточно для определения типа осанки тела. Обследования по этой программе одного человека занимают не более 2 минут. При наличии верхнегрудной сутуловатости или горбов производят дополнительные измерения. При более детальных исследованиях вычисляют углы поясничного лордоза, грудного кифоза, показатель формы поясничного лордоза и другие показатели.
Затем, пользуясь специальными таблицами, дают оценку полученным углам и другим гониометрическим показателям.
Источник
Сколиоз – позвоночная патология, обусловленная тяжелейшей деформацией столба, для которой характерно боковое позвоночное искривление, сопровождающееся поворотом отдельных позвонков относительно друг друга.
Патология чаще всего дает о себе знать уже в детстве, причем с ростом ребенка сколиоз приобретает все большую выраженность. Очень часто подобную позвоночную деформацию путают с обычным нарушением осанки. Но для нарушенной осанки характерно лишь боковое искривление, тогда как сколиоз обязательно сопровождается поворотов позвонков относительно друг друга по оси.
Классификация
Существует множество классификаций сколиоза:
- По углу отклонения:
- Угол до 10 градусов – I степень деформации;
- Угол 11-25 градусов – II степень деформации;
- Угол 26-50 градусов – III степень;
- Угол более 50 градусов – IV степень;
На фото изображено изменение угла наклона позвоночника при 1, 2, 3, и 4 степени сколиоза, по В. Д. Чаклину
- По причине возникновения:
- Идиопатический сколиоз – когда истинную причину деформации выявить не удается;
- Приобретенные формы сколиоза – возникают обычно у детей из-за неправильной осанки в школьные годы или на фоне несоответствия в развитии скелета и мышечной массы;
- Возрастной – возникает у взрослых вследствие костных процессов вроде остеоартроза, остеохондроза, остеопороза, остеомиелита, спондилита и др.;
- Врожденные формы сколиоза – возникают вследствие определенного рода генетических аномалий или из-за нарушений в процессе внутриутробного развития;
- По направлению:
- Левосторонний;
- Правосторонний.
Степени сколиоза позвоночника и их особенности
Как уже говорилось, в зависимости от угла деформации сколиоз подразделяется на несколько степеней.
Первая степень
В зависимости от направления дуги искривления бывает правосторонний и левосторонний. Левосторонняя форма сколиоза встречается значительно чаще, но протекает более доброкачественно, нежели сколиоз, направленный вправо, что связано с ярко выраженными гемодинамическими и дыхательными нарушениями, характерными для правосторонней формы деформации.
Сначала искривление приобретает форму буквы С, но со временем, с компенсаторной целью (чтобы центр тяжести был уравновешен) наряду с первой дугой формируется и вторая, в результате чего образуется S-образная деформация.
В редких случаях 1 степень S-образного сколиоза образуется без предшествующего С-образного искривления, причинами подобного сколиоза выступают врожденные позвоночные дефекты.
Если говорить о поясничном сколиозе 1 степени, то подобная позвоночная деформация развивается преимущественно по причине косолапости или плоскостопия, когда стопа ставится неправильно. Кроме того, подобные искривления могут возникнуть при тазобедренных суставных патологиях, когда пациенты вынуждены длительно использовать тросточку при ходьбе.
На начальном этапе развития процесса сколиозной деформации со стороны практически незаметно, т. е. визуально невозможно зафиксировать какие-либо изменения. Хотя специалисту вполне под силу обнаружить некоторые проявления, указывающие на развитие патологического позвоночного искривления:
- Наличие незначительной сутулости;
- Некоторая несимметричность плеч относительно друг друга;
- Рентгенологическое исследование показывает угол наклона менее 10 градусов.
Лечение в домашних условиях основывается на массажных процедурах, лечебно-гимнастических занятиях, контроле за осанкой и обязательном использовании ортопедических постельных принадлежностей.
Вторая
Вторая степень сколиозной деформации позвоночника в силу более яркой клинической картины, диагностируется значительно чаще, нежели патология предыдущей стадии.
Специалисты определяют наличие позвоночного искривления по таким проявлениям:
- Угол искривления составляет порядка 11-25 градусов;
- Невооруженному глазу видно ассиметричное расположение ягодичных складок и лопаток;
- Имеют место торсионные изменения.
S-образный грудопоясничный сколиоз 2 степени сопровождается деформацией грудной клетки, которая к концу 2 стадии влияет на функциональность внутренних органов. Страдают сердце и легкие, ребра начинают принимать выпяченную форму, постепенно образуя реберный горб.
Подобные изменения сопровождаются множественными нарушениями вроде:
- Дыхательных затруднений;
- Болей на вдохах и при выдыхании;
- Тахикардической симптоматики.
На второй стадии сколиозной деформации домашняя терапия помимо остановки патологического процесса направляется еще и на устранение уже образовавшихся нарушений. На этом этапе также показано использование ортопедических постельных принадлежностей, ЛФК, массажные и физиопроцедуры. Для поддержания осанки рекомендуется носить корсет, который поможет остановить дальнейшее прогрессирование деформации.
Третья
С точки зрения выбора терапевтической тактики и в плане стабилизации самой сложной считается 3-я степень сколиоза.
К началу третьей стадии уже твердо формируется реберный горб. Характерные дыхательные и сердечные нарушения становятся ярко выраженными и сопровождаются болевой симптоматикой. На рентгеновских снимках обнаруживается угол кривизны до 50 градусов. Именно на этой стадии может встать вопрос об инвалидизации больного.
К основным проявлениям S-образного сколиоза 3 степени относят:
- Сильное различие высоты лопаток и плеч;
- Вышеупомянутый реберный горб;
- Перекос туловища, особенно таза, сутулость;
- Очевидная деформация грудного позвоночного отдела.
Пациентов с подобной степенью сколиоза часто беспокоит одышка, боли в спине, чрезмерная утомляемость. Иногда деформация приводит к пережатию нервов или сосудов, что впоследствии вызывает нарушение чувствительности в отдельных зонах тела.
Чаще всего врачи взрослым пациентам рекомендуют бороться с третьей степенью деформации оперативными способами, поскольку консервативный подход может лишь остановить дальнейшую деформацию, но не способен исправить уже имеющиеся нарушения.
Конечно, решение по поводу оперативного вмешательства носит сугубо индивидуальный характер. Если отсутствуют серьезные нарушения в работе внутренних органов, то с болезнью можно побороться и консервативно.
Не последнее значение в вопросе операции отводится виду и локализации искривления.
Если имеет место грудная правосторонняя деформация, то для нее характерно стремительное развитие, поэтому понадобится оперативное лечение. Если же сколиоз отличается поясничной локализацией, то для него характерно очень медленное прогрессирование, поэтому болезнь может не беспокоить пациента до глубокой старости.
Четвертая
Последняя четвертая степень сколиозной деформации позвоночника характеризуется явными патологическими нарушениями в костно-мышечном аппарате. Тело отличается резкой асимметрией. У пациента резко выражены повреждения не только позвонков, но и грудной клетки.
Наблюдаются следующие симптоматические проявления:
- Болевой синдром постоянного характера;
- Угол деформации составляет более 50 градусов;
- Происходит быстрое нарастание функциональных нарушений внутренних органов.
Основное направление в терапии – операция, которая заключается в установке в тело позвоночного столба металлических элементов, удерживающих тело в правильном положении с позиции анатомии.
Такие крепления могут носить статический (неподвижный) или динамический (подвижный) характер. Последствием подобной степени деформации является нетрудоспособность пациента, поэтому ему показана группа инвалидности.
Как определить стадию болезни?
Степень сколиоза определяется в зависимости от величины угла деформации и в соответствии с симптоматикой, сопровождающей подобные искривления:
- Так, для 1 степени характерна разная высота плеч, разное расстояние между позвонком и лопатками, а при наклоне отчетливо видно искривление позвоночника, угол деформации не больше 10°.
- Вторая степень сколиозной деформации характеризуется заметной сутулостью пациента, периодической болезненностью в спине, на пояснице появляется валик, а на груди выпячивание. Отклонение изгиба от нормы составляет до 25°.
- При третьей степени наблюдается перекос всего тела, угол деформации составляет до 50°, с одной половины тела наблюдается западание ребер, а с другой – их выпячивание.
- Для четвертой степени деформация превышает 50°, все тело жутко перегибается, имеют место серьезные органические нарушения.
Именно по этим симптоматическим проявлениям и определяется сколиозная степень.
Можно ли вылечить?
Вторая степень сколиоза вполне поддается консервативному лечению вне зависимости от возраста пациентов. Тогда как при третьей степени консервативное лечение обеспечивает выздоровление только детям, поскольку их позвоночник еще растет и поддается консервативной коррекции. А взрослым пациентам при 3 степени деформации чаще всего помочь может только операция.
Берут ли в армию со второй стадией?
Согласно закону, от воинской службы освобождаются лица с фиксированным сколиозом 2 степени при условии, что имеет место нарушение позвоночных функций. В отсутствие таковых от армейской службы будут освобождены только лица, у которых сколиоз 2 степени имеет угол деформации более 17°.
Другими словами, если у вас фиксированный сколиоз 2 степени, нет нарушения позвоночных функций, и градус наклона составляет порядка 11-17°, то вы подлежите призыву в армию.
К какому врачу стоит обратиться?
Специалисты рекомендуют начинать лечение любых заболеваний с терапевта, который сможет верно оценить клиническую ситуацию и назначить необходимые диагностические исследования, а также определит, к какому специалисту необходимо обращаться. Как правило, со сколиозом больного направляют к ортопеду и невропатологу.
Если сколиоз сопровождается болями в спине и прочими неврологическими нарушениями, то пациента направляют к невропатологу. Ортопед занимается непосредственно лечением позвоночного сколиоза и исправлением костно-суставных деформаций. Часто в лечебном процессе принимает участие инструктор по лечебно-гимнастическим занятиям или мануальный терапевт. Если же показано оперативное лечение, то к процессу подключаются и хирурги. Но начинать все же следует с участкового терапевта.
Видео о клинических изменениях в позвоночнике при сколиозе:
Источник
