Добавочные ребра поясничного отдела
Практика мануальной терапии заставляет врачей рентгенологов обращать внимание на все детали и особенности строения позвоночника каждого больного. И в этом смысле важнейшую роль играют аномалии развития позвонков. В данной статье рассматриваются только наиболее часто встречающиеся аномалии развития, с которыми сталкивается врач рентгенолог практически ежедневно.
Орел А.М.
д.м.н.
Многочисленные классификации пороков и аномалий развития позвоночника построены на опыте ведущих хирургических клиник. Они полезны для хирургов и лучевых диагностов с точки зрения общего понимания процессов эмбриогенеза и онтогенеза позвоночника. Практика работы с мануальными терапевтами показывает, что куда важнее знать те аномалии, которые не требуют хирургического вмешательства, но необходимо учитывать для анализа пространственного положения позвонков. Аномалии развития помогают рентгенологу объяснить, почему возник сколиоз, откуда взялся ранний остеохондроз у данного больного именно в данных позвоночных двигательных сегментах.
Аномалии и пороки развития оказывают существенное влияние на статику позвоночника в целом и движение в каждом позвоночном двигательном сегменте. Пороки развития чаще бывают множественными. В 88% случаев их обнаруживают на всем протяжении позвоночника, причем в среднем у одного больного наблюдалось пять порочно развитых позвонков [Ульрих Э.В.,1995].
Наиболее часто встречаются изменение числа поясничных и крестцовых позвонков. Сакрализация пятого поясничного позвонка происходит, когда поперечные отростки становятся большими и образуют с крестцом и подвздошными костями таза анатомическую связь, которая бывает костной, хрящевой, в виде сустава; неподвижной или подвижной. В последнем случае она может служить причиной болей. Функционально в поясничном отделе остается только четыре позвонка [Майкова-Строганова В.С., Финкельштейн М.А., 1952]. Сакрализация пятого поясничного позвонка встречались при исследованиях скелетов в 8,1% случаев, односторонняя у 5,8% и двухсторонняя у 2.3%. [Дьяченко В.А. 1954].
Противоположная ситуация встречается когда имеет место люмбализация первого крестцового позвонка. Он не срастается с крестцом, формируясь в свободный позвонок. В этом случае в поясничном отделе функционируют шесть позвонков. Люмбализация первого крестцового позвонка встречается у 1,1% скелетов. Процесс может иметь односторонний характер, когда один из поперечных отростков вырастает больше другого, что создает условия для сколиотической деформации позвоночника. П.Л.Жарков предлагает классифицировать виды сакрализации и люмбализация по характеру влияния этого вида дисплазий на статическую и динамическую функцию позвоночника. Автор различает 1) костную (двухстороннюю, одностороннюю), 2) хрящевую (двухстороннюю, одностороннюю), и суставную (двухстороннюю, одностороннюю) формы дисплазии [Жарков П.Л., 1994].
Асимметричное положение суставных площадок позвонков называется аномалией тропизма. Один из суставных отростков занимает обычное положение, ближе к сагиттальной плоскости, а второй выходит своей продольной осью во фронтальную плоскость. Аномалии тропизма грудного, поясничного и крестцового отделов встречается (по скелетам) 33% случаев [Дьяченко В.А. 1954]. Укорочение суставных отростков обнаруживались у 19%. Полное незаращение дужек позвонков (Spina bifida posterior) встречаются в 19% случаев. Наиболее часто эта аномалия развития происходит в первом крестцовом позвонке 5 — 10%. Открытый канал крестца (S1-S5) обнаруживается в 3,6% случаев, [Дьяченко В.А. 1954; Ульрих Э.В.,1995]. Неслияние тел позвонков (Spina bifida anterior) наиболее часто встречается в грудном отделе, достигая 5,28% [Дьяченко В.А. 1954; Ульрих Э.В.,1995]. Врожденное двухстороннее незаращение дужки (спондилолиз) чаще встречается у пятого поясничного позвонка и составляет 4,5-5%. Нарушение числа ребер может оказать существенное влияние на статику позвоночника. Так, формирование добавочных ребер, особенно асимметричное, может привести к сколиозу. Шейные ребра формируются от 0,5-1,5% (по данным Дьяченко В.А. 1954) до 7% (по данным Майковой-Строгановой В.С., Финкельштейна М.А, 1952) больных, поясничные у 8-9%.
Недоразвитие (гипоплазия) или полное отсутствие (агенезия) XII ребер встречаются в 0,5-0,9% случаев. Ограничения подвижности и функционирования грудной клетки часто связывают с вариантами развития ребер (расщепление, синостоз, экзостозы, удвоение, конкресценция ребер и др.), которые обнаруживают у 0,5-1% больных. Особое значение придается аномалиям развития позвонков краниовертебральной зоны. В исследованиях М.К.Михайлова (1983) они встречались у 8% обследованных. Незаращение задней дуги первого шейного позвонка встречается у 1,3% пациентов, блокирование (конкресценция) второго — третьего шейных позвонков у 2%, а полная ассимиляция первого шейного позвонка и затылочной кости у 1-2% скелетов. Для вертебрологов представляет интерес выявление ассимиляции атланта, то есть спаяние его с затылочной костью (встречается у 1-2 %), седловидная гиперплазия атланта [Майкова-Строганова В.С., Финкельштейн М.А., 1952; Дьяченко В.А. 1954; Королюк И.П.,1996; Ульрих Э.В.,1995].
Превращение борозды позвоночной артерии, располагающейся на атланте в канал вследствие образования костного мостика над этой бороздой (аномалия Киммерле). Выделяют медиальное положение костного мостика, когда он связывает суставной отросток и заднюю дугу атланта и боковое, если мостик перекидывается между суставом и реберно-поперечным отростком атланта, образуя аномальное кольцо латеральнее суставного отростка. Аномалия Киммерле встречается в 3% случаев и может играть немаловажную роль в развитии дисциркуляторных нарушений в бассейне позвоночных артерий [Луцик А.А., 1997; Ульрих Э.В., Мушкин А.Ю., 2002].
Синдром Клиппеля — Фейля — Шпренгеля тяжелая врожденная аномалия развития шейного отдела позвоночника с его резким укорочением, ограничением подвижности и конкресценцией нескольких позвонков. Рентгенологически определяются разнообразные аномалии: бабочковидные позвонки, задние или боковые полупозвонки, конкресценция или неслияние отдельных его частей [Лагунова И.Г., 1989; и др.].
Спондилоэпифизарные дисплазии характеризуются изменениями формы тел позвонков по типу платиспондилии, наиболее резко выраженными на уровне Th8 — L3. Причина этих проявлений — нарушение энхондрального окостенения во всех отделах скелета, где формируется спонгиозная кость. Позвонок приобретает вытянутую форму и напоминает бутылку, направленную горлышком вперед, что получило в литературе название «центральный язык». Спондилоэпиметафизарные дисплазии характеризуются уменьшением высоты передних отделов и сближением между собой тел грудных позвонков. Дети отстают в росте, постепенно укорачивается шея и туловище, усиливаются грудной и шейный кифоз, и особенно поясничный лордоз, деформируется грудная клетка [Лагунова И.Г., 1989; и др.].
Иллюстрации
pzvk01.jpg
Рис 1. Аномалия Киммерли
На рентгенограмме краниовертебральной зоны в сагиттальной проекции дифференцируется костная перемычка, соединяющая задний край боковой массы и заднюю дужку атланта.
Рис 2. Незаращение задней дужки атланта
На рентгенограмме краниовертебральной зоны в сагиттальной проекции отмечается удвоение контура задней дужки атланта, задний контур позвоночного канала атланта отсутствует.
Рис 3. Седловидная гиперплазия боковых масс атланта
На рентгенограмме краниовертебральной зоны в сагиттальной проекции отмечается увеличение боковых масс атланта, верхняя площадка которых формирует изгиб в форме седла для сочленения с мыщелками затылочной кости.
Рис 4, 4a. Шейные ребра
На рентгенограммах шейного отдела позвоночника во фронтальной сагиттальной проекциях отмечаются шейные ребра, головки которых сочленяются с реберно-поперечными отростками С7. На рентгенограмме в боковой проекции на уровне суставных отростков С7 дифференцируется округлая головка шейного ребра.
Рис 5. Аномалия Клиппеля-Фейля-Шпренгеля
На рентгенограмме шейного отдела позвоночника во фронтальной проекции шейные позвонки С3 — С7 представляют собой костную массу, среди которой трудно определить отдельные тела позвонков.
Рис 6. Гипоплазия XII ребер
На рентгенограмме пояснично-грудного перехода во фронтальной проекции XII ребра с обеих сторон утончены и уменьшены в размерах.
Рис 7. Сакрализация L5 (двухсторонняя суставная по В.А. Дьяченко)
На рентгенограмме пояснично-крестцового перехода во фронтальной проекции дифференцируется неравномерное увеличение левого поперечного отростка пятого поясничного позвонка, который контактирует с крестцом. Правый поперечный отросток в размерах не увеличен, но также контактирует с крестцом.
Рис 8. Сакрализация L5 Гипоплазия XII ребер
Иллюстрирует типичную ситуацию, когда сакрализация L5 и создание в силу этого биомеханических условий с четырьмя поясничными позвонками компенсируется гипоплазией XII ребер. На этом же снимке можно распознать аномалию тропизма суставных отростков S1 и межостистый неоартроз (симптом Бострупа) на уровне L3 — L4.
Рис 9. Аномалия тропизма суставных отростков
На рентгенограмме пояснично-крестцового перехода правый суставной отросток S1 расположен фронтально и на рентгенограмме суставная щель не различима, тени суставных отростков накладываются одна на другую. Суставная щель левого дугоотростчатого сустава хорошо дифференцируется, левый суставной отросток расположен в сагиттальной плоскости.
Рис 10. Люмбализация S1
На рентгенограмме поясничного отдела позвоночника во фронтальной проекции дифференцируются шесть поясничных позвонков с наличием двухсторонней костной люмбализацией с крестцом. Верхние суставные отростки L6 различаются по форме, размерам и положению, что создает условия для выше расположенных позвонков.
Рис 11, 11a. Спондилолистез и спондилолиз дужки L5
На вертеброграмме пояснично-крестцового перехода во фронтальной проекции отмечается дополнительная тень костной плотности, проецирующаяся на S1, продолжение этой линии приводит к поперечным отросткам L5 с обеих сторон — линия Брайлсфорда, (симптом шапки жандарма или Наполеона).
На вертеброграмме пояснично-крестцового перехода в сагиттальной проекции отмечается передний спондилолистез L5 на 3 мм. Имеет место полное не сращение дужек, дифференцируется полоса просветления, отделяющая верхние и нижние суставные отростки L5. Переднезадняя дистанция от передней поверхности тела до верхушки остистого отростка L5 больше, чем у выше лежащих позвонков.
pzvk12.jpg
Рис 12. Расщепление задних дуг позвонков крестца (spina bifida posterior)
На рентгенограмме крестца во фронтальной проекции отмечается отсутствие костных элементов задних дуг, охватывающее все крестцовые позвонки. В проекции этой расщелины видны ядра остистых отростков S1 — S4, костной плотности.
Список литературы
1. Дьяченко В.А. Рентгеноостеология (норма и варианты костной системы в рентгеновском изображении). Пособие для изучающих рентгенологию. — М., Медгиз, 1954, — 298 с.
2. Жарков П.Л. Остеохондроз и другие дистрофические изменения позвоночника у взрослых и детей, М., Медицина, 1994, — 191 с.
3. Луцик А.А. Компрессионные синдромы остеохондроза шейного отдела позвоночника. Новосибирск, Издатель, 1997, — 400 с.
4. Майкова — Строганова В.С., Финкельштейн М.А. Кости и суставы в рентгеновском изображении (общие установки в трактовке снимков в норме и патологии). Туловище. Под ред. и при участии чл. — корр. АМН СССР проф. Д.Г Рохлина, Л., Медгиз, 1952, — 219 с.
5. Михайлов М.К. Рентгенодиагностика родовых повреждений позвоночника. Казань, Татарское кн. изд-во, 1983, — 120 с.
6. Клиническая рентгеноанатомия. Антонова Р.А., Васильев Н.А., Загородская М.М., Коваль Г.Ю., Литвинова Г.С., Нестеровская В.И., Розенфельд Г.И., Сизов В.А., Симонова З.Н. //Под ред. д.м.н., проф. Коваль Г.Ю., Киев : «Здоровья», 1975, — 599 с.
7. Королюк И.П. Рентгеноанатомический атлас скелета (норма, варианты, ошибки интерпретации), М., Видар, 1996, — 191 с.
8. Кузнецов В.Ф. Справочник по вертеброневрологии: Клиника, диагностика. — Минск., «Беларусь», 2000, — 351 с.
9. Лагунова И.Г. Рентгеноанатомия скелета — М.: Медицина, 1980. 367 с.
10. Ульрих Э.В. Аномалии позвоночника у детей (руководство для врачей), Спб., «Сотис», 1995, — 336 с.
11. Ульрих Э.В., Мушкин А.Ю. Вертебрология в терминах, цифрах, рисунках. — СПб.: ЭЛБИ-СПб, 2002 — 187 с.
pzvk11a.jpg
pzvk10.jpg
pzvk09.jpg
pzvk08.jpg
pzvk07.jpg
pzvk06.jpg
pzvk05.jpg
pzvk04.jpg
pzvk04a.jpg
pzvk03.jpg
pzvk02.jpg
Источник
Добавочные рёбра
Аномалии развития ребер Аномалии формы ребер: А) расширение ребра лопатообразное; Б) ребро расщепленное (син. : вилка Люшки) – расщепление переднего конца ребра; В) ребро перфорированное – наличие щелей и отверстий в костной части ребра; Г) сращение ребер – костные мостики между соседними ребрами или замещение межреберного промежутка соединительной тканью.
Аномалии числа ребер: А) Аплазия ребра – отсутствие какоголибо ребра, полное или частичное. Может быть одно- и двусторонней. Б) Добавочное ребро: 1) ребро шейное – соединено с VII шейным позвонком, редко с VI. 2) ребро грудное тринадцатое – увеличенный в длину поперечный отросток I поясничного позвонка.
Ребро Люшке Лушки вилка (t. Luschka). Синоним: вилкообразные ребра. Врожденная аномалия, при которой передние концы ребер представляют собой развилку, соединяясь с одним или нескольким реберными хрящами.
Ребро Люшке могжет располагаться односторонне, симметрично, несимметрично. Раздвоение чаще локализуется в переднем отделе ребра, реже — в заднем и боковом. Обычно проявляется в виде плотного выступающего образования, расположенного рядом с грудиной. В редких случаях приходится проводить дифференциальную диагностику с опухолевым процессом.
Лечение необходимо только при значительных деформациях с косметической целью. Оно состоит в субхондральном удалении деформированных хрящей.
Добавочные поясничные ребра По В. А. Дьяченко (1949) различают: двусторонние и односторонние поясничные ребра, а также поясничные ребра, напоминающие поперечные отростки, и поясничные ребра, повторяющие в точности форму настоящих ребер.
Поясничные ребра типа поперечных отростков имеют расположение и вид обычных поперечных отростков. Но в отличие от последних они отделены от дужки позвонка тонкой рентгенонегативной перемычкой. Форма этих костных образований иногда причудлива и напоминает самые разные геометрические фигуры (треугольник, овал, шапочку и др. ).
Второй тип поясничных ребер больше напоминает настоящие нижние грудные ребра, присоединяющиеся к верхнему краю уменьшенного поперечного отростка поясничного позвонка.
Достоверно поставить диагноз помогает наличие рентгенограмм всех трех отделов позвоночника, поскольку счет позвонков ведется от аксиса, имеющего характерное строение. Различить поясничное ребро можно по наличию дополнительных костных образований в проекции поперечных отростков первого поясничного позвонка.
Добавочные поясничные ребра важны для рентгенолога в том- отношении, что могут симулировать перелом поперечного отростка позвонка.
РЕБРА ШЕЙНЫЕ ДОБАВОЧНЫЕ Впервые описаны французским анатомом Hunauld в 1740 г. Шейные ребра наблюдаются сравнительно нередко — оно встречается у 0, 5% здорового населения. Они бывают предпочтительно у женщин.
Несмотря на их врожденный характер, они обращают на себя внимание, вызывая хорошо известные нервные и сосудистые симптомы лишь в период полового созревания или в возрасте 20 -30 -40 лет (в связи с переутомлением или травматизацией сосудов и нервов) и лишь относительно редко в детском возрасте. Во многих случаях добавочные шейные ребра ничем не дают знать о себе и оказываются случайной находкой.
• Шейные ребра происходят из зачатка ребра VII шейного позвонка. В эмбриональный период развитие реберно-поперечных отростков имеет различные сроки. Сначала процесс оссификации охватывает зачаток поперечного отростка, который расположен дорсально. Вентрально расположенный зачаток ребра подвергается костному перерождению значительно позже, в силу чего при нарушении синостозирования он может развиваться самостоятельно и проявляться отдельным костным образованием.
Различают истинные и ложные шейные ребра. Истинные ребра напоминают нормальные ребра: имеют головку, шейку и тело. Чаще они сочленяются с поперечным отростком VII или VI шейного позвонка.
Ложные шейные ребра не имеют головки и соединены с поперечным отростком позвонка с помощью синостоза. Форма и размеры добавочных ребер также различны: от небольшого увеличения поперечного отростка позвонка до ребра, напоминающего настоящее, но чаще наблюдается рудиментарно недоразвитое ребро, один конец которого слепо оканчивается в мягких тканях шеи.
Различают 4 степени в зависимости от формы и размеров шейных ребер: • I степень — ребра не выходят за пределы поперечного отростка; • II степень — конец ребра свободно лежит в тканях; • III степень — от передней поверхности конца ребра к I грудному ребру идет соединительнотканный тяж; • IV степень — шейное ребро похоже на настоящее ребро.
Схематический рисунок шейных ребер с обеих сторон. Правое добавочное ребро несколько длиннее левого.
приводит к натяжению VII шейного корешка, который проходит над дополнительным шейным ребром, вызывая различную степень болевого синдрома. Причём это наблюдается при небольших шейных ребрах. Более значительное по величине шейное ребро уменьшает просвет треугольника между передней, средней лестничной мышцей и первым ребром, где проходят подключичные артерия и вена. На протяжении сосудов при опущенной руке вызывает нарушение кровообращения.
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА Клинически заболевание проявляется только у 10% носителей этой аномалии в подростковом возрасте и у взрослых, что большинство исследователей связывают с окостенением шейных ребер и возрастным уменьшением эластичности сосудисто-нервного пучка.
• Клиническая картина зависит от взаиморасположения шейного ребра или ребер и сосудисто-нервного пучка, что приводит к его натяжению или сдавлению.
• Расстройства нервной системы имеют вначале характер нарушения чувствительной сферы (боли, похолодание конечности, парестезии, иногда зуд), а при дальнейшем развитии – нарушений и двигательного порядка (ослабление мышечной силы, прогрессирующая атрофия мышц).
• Нарушения кровообращения сводятся преимущественно к сдавлению подключичной артерии либо самим добавочным ребром, либо передней лестничной мышцей. В результате ослабляется или даже полностью исчезает пульс на лучевой артерии и может возникнуть тромбоз вен.
• Обычно имеется видная на глаз или прощупываемая припухлость костной консистенции в надключичной области, нередко принимаемое за опухолевое разрастание. • В тяжелых случаях при двусторонней деформации обращает на себя внимание вид больного: плечи низко опущены и кажутся как бы продолжением шеи, что придает ему «тюленеобразный вид» (симптом Мануйлова).
• Характерно наличие сколиоза шейного отдела позвоночника, сопровождающегося наклоном головы — кривошеей. • Частота сколиоза шейного отдела позвоночника в виде кривошеи и сколиоза шейного и грудного отделов позвоночника достигает 16%.
ДИАГНОСТИКА Объективная симптоматика мало отличается от симптоматики других нейроваскулярных синдромов, и поэтому в диагностике большое значение приобретают вспомогательные методы исследования.
Важным для диагностики является рентгенологическое обследование. На рентгенограммах шейного отдела позвоночника во фронтальной сагиттальной проекциях отмечаются шейные ребра, головки которых сочленяются с реберно-поперечными отростками С 7. На рентгенограмме в боковой проекции на уровне суставных отростков С 7 дифференцируется округлая головка шейного ребра.
Нарушение кровообращения в сосудах при опущенной руке можно проверить с помощью теста – при потягивании опущенной руки книзу отмечается исчезновение или ослаблении пульса на лучевой артерии.
ЛЕЧЕНИЕ В легких случаях бывает достаточно мероприятий, направленный на наращение «мышечного корсета» шеи и верхнего плечевого пояса с целью «поддерживания» шейного ребра (принимается не всеми авторами!). В более тяжелых — оперативное лечение. Причем наилучшим лечебным эффектом обладает не удаление шейного ребра, а перерезка передней лестничной мышцы.
Оперативное удаление шейного ребра относится, как известно, к разряду технических трудных вмешательств, и поэтому без серьезных на то клинических показаний – не следует оперировать. Показаниями к хирургическому пособию являются не сами по себе обнаруженные рентгенологически шейные ребра, а клинические расстройства, которые причиняют эти аномалии развития.
Клинические проявления, объективно подтверждённые при вазографии, и являются показаниями к хирургическому удалению шейных ребер. Прогноз благоприятный.
КЛИНИЧЕСКИЙ ПРИМЕР Пациентка А. , 30 лет поступила с жалобами на головные боли, боли в верхней конечности слева, периодическое чувства онемения левой верхней конечности. В начале сентября 2009 года в левой надключичной области слева обнаружила плотное образование. При рентгенологическом исследовании заподозрено добавочное шейное ребро слева. Общее состояние при поступлении удовлетворительное. В надключичной области слева пальпируется плотное малоболезненное образование. Пульсация артерий левой верхней конечности сохранена. Грудная клетка умеренно деформирована в надключичной области слева, равномерно участвует в дыхании. В легких дыхание везикулярное. Тоны сердца чистые. Пульс ритмичный 76 уд в мин. АД 105/60 мм. рт. ст. Язык чистый, живот мягкий безболезненный. Печень и селезенка не увеличены. Дизурии нет.
• Общ. ан. крови: эр-3. 9, НВ-110, ЦП-085, гематокрит-31. 6, СОЭ-22, тромбоциты-296. 0, Л-5900, Э-1, п-14, с-55, л-22, м-8. Билирубин 10. 2, общ. бел-74, альбумин-37, креатинин-65, глюкоза-4. 8, АСТ 35, АЛТ-12. ПТИ-7(%, МНО-1. 29, АЧТВ-28 сек, фибриноген 3. 07. Натрий крови-139, калий-4. 2. Кровь на гепатит «В», «С», «РВ», «ВИЧ» — отрицательные. • Рентгенологически легочные поля прозрачные. Очаговоинфильтративных изменений не обнаружено. На рентгенограммах шейного отдела позвоночника позвонки нормальной величины и формы, межпозвонковые промежутки не расширены. Определяется дополнительная костная тень на уровне С 7 слева. • При КТ дефектов накопления контрастного вещества в просвете подключичных артерий не определяется. Сдавления левой подключичной артерии извне, аневризматических расширений не отмечено. Определяется добавочное ребро слева.
• При доплерографии ветвей дуги аорты гемодинамически значимых нарушений не выявлено. При ДС артерии обеих верхних конечностей проходимы на всех уровнях локации, кровоток магистрального типа, симметричные. По лучевым артериям Vs=0. 32 м/с с обеих сторон. По ПЛД справа Vs=0. 12 м/с, Vs=0/09 м/с слева. • При проведении поворотных проб снижение кровотока по лучевой артерии слева на 40%. • При УЗИ органов брюшной полости и забрюшинного пространства очаговой патологии не обнаружено.
• Пациентке выполнена операция резекция добавочного ребра, частичная резекция первого ребра слева. • На фотографиях представлен задний доступ.
• На фотографиях представлено выделенное добавочное ребро шеи слева соединенное с седьмым шейным позвонком.
• На фотографических снимках представлен процесс резекции добавочного шейного ребра у пациентки 30 лет.
• В послеоперационном периоде проведена антибактериальная (линкомицин по 600 мг х 3 раза в/м, амикоцин 1. 0 1 раз в/м), противовоспалительная (ксефокам по 8 мг х 2 раза в/м) терапия. • При контрольной доплероскопии сосудов кровотоки по лучевым артериям маги
