Лечение хобл кислородом в домашних условиях
Кислород — как здоровье: пока он есть, его не замечаешь. И лишь испытав нехватку кислорода, человек осознает эту первейшую потребность организма — дышать. При некоторых тяжелых заболеваниях легкие не могут обеспечивать организм кислородом, и тогда его приходится давать дополнительно. Так кислород становится лекарством.
Кислородотерапия при ХОБЛ не только возмещает недостаток кислорода в крови, но и обладает лечебным эффектом, улучшает физическое состояние человека, препятствует развитию осложнений. Но прежде чем поговорить о кислородотерапии, давайте вспомним, как происходит газообмен в организме. Школьник на этот вопрос ответит примерно так: «Мы вдыхаем кислород, а выдыхаем углекислый газ». Но это слишком упрощенно.
Физиология дыхания человека
На самом деле человек дышит не легкими (вернее, не только легкими) — дышит каждая клетка организма, и для этого она нуждается в кислороде. Процесс клеточного дыхания происходит в митохондриях, а кислород играет важнейшую роль в снабжении клетки энергией. Легкие же обеспечивают лишь один из этапов дыхания — газообмен с окружающей средой, или внешнее дыхание (именно его изучают при исследовании функции внешнего дыхания).
Итак, при вдохе в легкие по дыхательным путям поступает новая порция воздуха, которая поддерживает постоянный уровень кислорода и углекислого газа в альвеолах — дыхательных пузырьках. Через тончайшие стенки альвеол, соприкасающиеся с капиллярами, происходит диффузия кислорода в кровь, а углекислого газа — из крови.
Транспортируют кислород к тканям эритроциты, а именно их основной белок — гемоглобин. Гемоглобином определяется цвет крови — алый у артериальной крови, в которой гемоглобин насыщен кислородом, и темно-вишневый — у венозной крови, когда гемоглобин отдал кислород тканям.
Последствия нехватки кислорода
Недостаток кислорода в тканях организма называют гипоксией. Возникать она может из-за нарушений на любом из этапов его доставки: начиная с низкого содержания кислорода во вдыхаемом воздухе (например, при подъеме в горы) и заканчивая поражением дыхательных ферментов в самих клетках (отравление синильной кислотой). Чаще всего гипоксия бывает вызвана заболеваниями системы дыхания, кровообращения или самой крови.
Заметим, что речь идет о нехватке кислорода во всем организме, если же от гипоксии страдает какой-то один орган, то это уже другая болезнь (яркий пример — инфаркт миокарда, который обусловлен гипоксией клеток вследствие тромбоза одной из артерий сердца).
К нехватке кислорода (острой или хронической) могут приводить многие болезни органов дыхания: бронхиальная астма, хроническая обструктивная болезнь легких, эмфизема легких, альвеолит, туберкулез и множество других заболеваний, при которых сужаются дыхательные пути, уменьшается объем функционирующей легочной ткани или затрудняется прохождение кислорода в кровь из-за утолщения стенок альвеол. В результате в артериальной крови, которая течет от легких ко всем органам, снижается содержание кислорода (иногда это может сопровождаться увеличением концентрации в крови углекислого газа).
При сердечной недостаточности содержание кислорода в артериальной крови нормальное, но сердце не обеспечивает достаточного притока крови к органам, и те испытывают кислородное голодание. К гипоксии может привести и патология крови, когда уровень гемоглобина снижен (анемия) или он потерял способность связывать кислород (например, при отравлении угарным газом место кислорода в гемоглобине занимает окись углерода).
Анализ на кислород
При гипоксии, независимо от ее причины, страдают все клетки и органы, а особенно к ней чувствительны головной мозг и органы с высокой скоростью обменных процессов (сердце, печень, почки и др.). Человек же ощущает гипоксию как нехватку воздуха, одышку, удушье. Если гипоксия развивается постепенно, то первоначально эти симптомы возникают при физической нагрузке, когда потребность мышц в кислороде резко увеличивается; по мере прогрессирования заболевания переносимость нагрузок снижается.
Чтобы избавить организм от кислородного голодания, надо воздействовать на его причину. Нередко она сразу ясна для врача, но иногда для ее уточнения требуется обследование — анализ на кислород. Чаще всего трудности возникают при разграничении сердечной и легочной одышки. Например, к пульмонологу нередко обращаются люди с жалобами на одышку и кашель (подозревая у себя астму или бронхит), а при обследовании у них обнаруживается сердечная недостаточность.
На помощь врачу, помимо общеизвестных методов обследования (анализ крови, рентгенография грудной клетки, электрокардиография), приходят методы для оценки функции легких (спирометрия, при которой человек дышит в аппарат, измеряющий скорость воздушного потока и объемы легких) и сердца (эхокардиография — ультразвуковое исследование).
По возможности следует измерить и содержание собственно кислорода в крови. Быстрым и простым методом для этого служит пульсоксиметрия: датчик надевают на палец пациента, и через несколько секунд на дисплее этого компактного прибора высвечивается сатурация — насыщение гемоглобина кислородом. В норме около 95% всего гемоглобина артериальной крови содержит кислород, а снижение сатурации менее 90% служит показанием к назначению кислородотерапии.
В ряде случаев (особенно при тяжелой дыхательной недостаточности) требуется анализ газового состава артериальной крови, для которого берется кровь из артерии (обычно лучевой — на запястье). Этот метод позволяет точно измерить содержание в крови и кислорода, и углекислого газа.
Кислородотерапия при ХОБЛ в домашних условиях
К сожалению, ряд легочных заболеваний (в частности, хроническая обструктивная болезнь легких) на поздних стадиях приводят к хронической дыхательной недостаточности, когда, несмотря на постоянный прием лекарств, не удается справиться с гипоксией. Такое состояние проявляется постоянной одышкой и развитием серьезных осложнений.
Помочь пациентам с хронической дыхательной недостаточностью призвана кислородотерапия, причем проводят ее не только в больнице, но и на дому. Кислородотерапия при ХОБЛ в домашних условиях — это еще один способ, сделать лечение комфортным для пациентов испытывающих сложности в передвижении и посещении специализированных медицинских учреждений.
Метод заключается в том, что во вдыхаемый воздух добавляется кислород, и его содержание повышается от обычных 20-21 до 24-32%. Кислород обычно подается в нос через трубочки (носовые канюли) — или из баллона, или из кислородного концентратора. Кислородный концентратор, «добывающий» кислород из воздуха, более удобен, хотя сам аппарат недешев.
Следует понимать, что кислородотерапию назначает врач при наличии показаний, а именно — хронической дыхательной недостаточности с уровнем сатурации ниже 90%. Подбор необходимого режима лечения обычно проводится в стационаре под контролем пульсоксиметрии и (в ряде случаев) газового состава артериальной крови. Кислородотерапию в подобранном режиме необходимо проводить постоянно — днем и ночью, 24 часа в сутки. Существуют и переносные устройства, позволяющие пациенту сохранять активность и выходить из дому, не прекращая лечения кислородом.
Кислород на тяжелых стадиях легочного заболевания не просто возмещает его недостаток в крови и тканях, но и обладает лечебным действием, позволяя улучшить физическую работоспособность человека и предотвратить осложнения. В целом можно сказать, что длительная кислородотерапия — это шанс для людей с тяжелой дыхательной недостаточностью.
© Николай Вознесенский
Источник
Коротко о хронической обструктивной болезни легких и кислородной недостаточности
Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) – это хроническое воспалительное заболевание органов дыхания, приводящее к нарушению проходимости воздуха в легкие. Это очень упрощенное определение болезни, но понятное для большинства больных. ХОБЛ возникает вследствие длительного периода ингаляции вредных для легких веществ (табачный дым, пыль, пар, дым и т.д.) В результате в дыхательных путях человека возникает хроническое воспаление, которое приводит к сужению их просвета и нарушению прохождения воздуха. Это нарушение проходимости – называется обструкция и носит практически необратимый характер. По мере прогрессии заболевания возникает одышка, которая вначале беспокоит только при нагрузке, но затем и при незначительном физическом усилии и в конечном итоге и в покое.
Ощущение одышки это первый признак кислородной недостаточности организма. По мере усугубления недостаточности кислорода возникают осложнения со стороны практически всех органов и систем. Головной мозг, испытывая недостаток кислорода, снижает работоспособность, появляются такие симптомы как сонливость, нарушение памяти и внимания, головные боли и т.д. Аналогичным образом нарушается деятельность сердца (тахикардия, подъемы артериального давления), пищеварительного тракта (эрозии и язвы, запоры), системы кроветворения (сгущение крови, нарушения микроциркуляции), становятся более хрупкими кости, снижается мышечная масса и т.д.
Естественно, что при появлении первых же симптомов (хронический кашель и одышка) необходимо немедленно обратиться к врачу, который назначит обследование и лечение.
Длительная кислородотерапия и ее место в лечении ХОБЛ
Мы поговорим о чрезвычайно важном компоненте лечения ХОБЛ – длительной кислородотерапии. Лечение кислородом называется оксигенотерапия или кислородотерапия. Длительная кислородотерапия это — это лечение больных ингаляцией кислорода продленной во времени на месяцы и годы и составляющая не менее 15 часов в сутки. Метод лечения кислородом хронических заболеваний легких известен с 60 годов ХХ века. Тогда были предложены для домашнего использования кислородные баллоны с редуктором, однако их использование было чрезвычайно неудобным. Баллоны требовали постоянной заправки кислородом, были тяжелы и немобильны, потенциально взрывоопасны.
В конце 90 годов ХХ века стали появляться устройства позволяющие избежать проблем связанных с баллонами – это концентраторы кислорода. Упрощенная для понимания суть работы концентратора кислорода заключается в «расщеплении» воздуха на кислород и азот, при этом кислород попадает в специальную камеру, затем увлажняется и подается через маску или носовую канюлю пациенту. Бывают портативные концентраторы кислорода (можно брать с собой в дорогу, ходить по улице, ездить в машине) и кислородные концентраторы домашнего использования.
Многочисленные исследования проведенные в ведущих клиниках США и Европы доказали, что пациенты (с тяжелой ХОБЛ), получающие длительную терапию кислородом, живут в среднем на 5-7 лет дольше тех пациентов, кто ее не получал (при прочих равных условиях). Период ингаляции кислорода должен быть не менее 15 часов в сутки. Этот отрезок в 15 часов не обязательно (но желательно) должен быть строго непрерывным. Максимальное время отлучения от концентратора кислорода не должно превышать двух часов, тогда терапия будет носить самый эффективный характер. Период в 15 часов в сутки был установлен опытным путем и является наиболее оптимальным. Длительная кислородотерапия у больных с ХОБЛ не заменяет собой базисное лечение ингаляторами и необходимость прекращения воздействия факторов риска.
Большинству пациентов с ХОБЛ достаточно потока 2-3 литра в минуту, однако хорошо иметь концентратор кислорода, которых позволяет в случае необходимости увеличить поток до 5-6 литров. Эффективность терапии оценивается по восстановлению уровня сатурации и уменьшением одышки. При таком режиме кислородотерапии удается повысить насыщение крови кислородом и снизить тяжесть сопряженных с ХОБЛ состояний и заболеваний (хроническое легочное сердце, гипоксическая энцефалопатия и т.д.). Так же доказано, что пациенты, получающие длительную кислородотерапию меньше имеют обострений ХОБЛ в год. Каждое обострение увеличивает риск смерти на 30%. В 2011 году в Торонто (Канада) было проведено исследование влияния длительной кислородотерапии у пациентов с ХОБЛ на тяжесть и исходы обострения ХОБЛ. Оказалось, что пациенты, которые имели дома кислородный концентратор и у них возникало обострение ХОБЛ, попадали в стационар в несколько раз реже. Больные, которые отказывались в домашних условиях от терапии кислородом — в 100% случаев госпитализировались в отделение реанимации и более 50% из них переводились на искусственную вентиляцию легких. Летальность от обострения ХОБЛ в этой группе больных была в 1,5 раза выше.
В другом исследовании длительная кислородотерапия на дому позволяла снизить число госпитализаций в стационар у тяжелых больных ХОБЛ.
В частности с исследовании Ringbaek и коллег, включавшем 246 больных ХОБЛ, длительная кислородотерапия на дому привела к снижению числа госпитализаций на 23.8%, дней, проведенных в стационаре – на 43.5%, числагоспитализированных больных – на 31.2%.
Помимо всего прочего пациенты, страдающие ХОБЛ и получающие длительную кислородотерапию отмечают улучшение толерантности к физическим нагрузкам, улучшение памяти и внимания, нормализацию периодов сон-бодрствование, уменьшение одышки. В целом у пациентов улучшается качество жизни и повышается работоспособность. Само по себе лечение кислородом больных с ХОБЛ обусловлено патогенетически, это один из ключевых методов лечения, в особенности у пациентов с тяжелой дыхательной недостаточностью.
Важно улучшение деятельности головного мозга у пациентов с ХОБЛ. Среди изученных мозговых функций было документировано улучшение скорости выполнения заданий и вербальной памяти, снижение выраженности депрессии и беспокойства, улучшение общего настроения, самоудовлетворенности и более позитивное отношение к жизни и проводимому лечению. Кроме того, длительная кислородотерапия позволяет улучшить нейропсихический статус больных достигалось, несмотря на прогрессию болезни (ХОБЛ).
Какие есть простые объективные критерии, по которым можно судить о необходимости проведения длительной кислородотерапии у больного с ХОБЛ?
1. ХОБЛ стадия IV (крайне тяжелая). Согласно существующим международным рекомендациям по диагностике и лечению хронической обструктивной болезни легких (The Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD),при ХОБЛ IV стадии целесообразно рассмотреть необходимость длительной кислородотерапии.
2. Снижение сатурации от 95% и ниже. Насыщение крови кислородом или его растворимость – называется сатурацией. У каждого пациента с ХОБЛ начиная с II стадии должен быть индивидуальный прибор для измерения сатурации – пульсоксиметр.
3. Обострение ХОБЛ – лечение кислородом является одним из базисных компонентов терапии обострения ХОБЛ.
Аспекты безопасности длительной кислородотерапии у больных с ХОБЛ.
Как и всякое лекарство, кислород требует четкого соблюдения правильного дозирования, т.к. использование кислорода может приводить к развитию побочных эффектов: высушиванию слизистых оболочек и нарушению отхождения мокроты, снижение сердечного выброса, снижение минутной вентиляции, задержка углекислоты и даже фиброза легких. При отсутствии явлений дыхательной недостаточности – кислородотерапия не показана.
Известны также случаи возгораний и взрывов во время проведения длительной кислородотерапии, главной причиной которых явилось курение во время терапии кислородом. Поэтому при использовании кислорода запрещается курение в помещении, кроме того цилиндры и резервуары с кислородом не должны находиться рядом с источниками огня и тепла.
Стоит ли экономить на приобретении концентратора кислорода?
Большая часть больных ХОБЛ – это курильщики, пускай и бывшие. Посчитайте сколько денег было истрачено на сигареты (фактически самоубийство) и сравните со стоимостью концентратора. Полагаю, что суммы, истраченные на сигареты в десятки раз больше.
Кроме того, вы получаете более высокое качество жизни, которое у больных с ХОБЛ сильно страдает.
——————————————————————————————————
Статью подготовил Гершевич Вадим Михайлович
(врач пульмонолог, торакальный хирург, кандидат медицинских наук).
Какой кислородный концентратор выбрать для кислородной терапии при ХОБЛ?
Абсолютными лидерами по классу надежности и доверия опытных врачей-специалистов являются кислородные концентраторы, произведенные в Германии.
Основными достоинствами этих аппаратов являются: высокая надежность, стабильность работы, продолжительный срок службы, самый низкий уровень шума, высококачественная система фильтрации, наличие самых последних разработок в системе сигнального оповещения.
• Bitmos OXY 5000 5L
• Bitmos OXY 6000 5L
• Bitmos OXY 6000 6L
• Weinmann OXYMAT 3
• Invacare PerfectO2
Условно, на второе место можно поставить кислородные аппараты, производимые в США. Они мало чем уступают по основным характеристикам немецким аппаратам, но, пожалуй, самый главный их минус – это цена покупки. Хотя нельзя не отметить вес американских приборов, они самые легкие в классе стационарных кислородных концентраторов (вес некоторых моделей аппаратов достигает всего лишь 13,6 кг.).
• Nidek Nuvo Lite
• Nidek Mark 5 Nuvo 8
• DeVilbiss 525
• PHILIPS Respironics EverFlo
• AirSep VisionAire
Из числа бюджетных моделей кислородных концентраторов, рекомендуем обратить внимание на надежные приборы, разработанные и произведенные в Китае торговой марки Армед (Armed).
Главный плюс этих аппаратов – это их низкая цена по сравнению с западными кислородными аппаратами.
• Armed 7F-3L
• Armed 7F-3A
• Armed 7F-5L
• Armed 7F-5L mini
Для ценителей дополнительного комфорта перемещения и желания к максимально мобильному образу жизни, рекомендуем обратить внимание на приобретение самых удобных и компактных портативных кислородных концентраторов.
Пациенты, которые используют эти портативные кислородные концентраторы, имеют полную свободу передвижений. Аппарат можно повесить на плечо, либо перевозить при помощи удобной тележки. Портативные кислородные концентраторы так же используются как автономный источник подачи кислорода пациенту на дому, который нуждается в непрерывной кислородной терапии, но по каким то причинам у него дома возникают перебои с электроэнергией. На западе многие пациенты уже постепенно отказываются от стационарных кислородных концентраторов, предпочтя им данные аппараты:
• AirSep LifeStyle
• AirSep FreeStyle
• DeVilbiss iGo
• Invacare SOLO2
• PHILIPS Respironics EverGo
• Invacare XPO2
Просто позвоните нам сейчас по телефону бесплатной линии 8 800 100 75 76 и мы с радостью поможем Вам в выборе аппарата, квалифицированно проконсультируем и ответим на все интересующие Вас вопросы.
Источник
Дыхательная недостаточность — патологическое состояние когда нарушены некоторые функции органов дыхательной и/или сердечно-сосудистой системы. Не способность организма обеспечить нормальный газовый состав артериальной крови. Состояние при котором парциальное напряжение (PaO2) кислорода в артериальной крови ниже 60 мм рт.ст. или сатурация кислородом ниже 90%.
Степени кислородной недостаточности относительно сатурации (SpO2) — показания пульсоксиметра
| Степень | SpO2,% (Показания пульсоксиметрии) |
| Норма | более или равно 95% |
| 1 степень | 90-94% |
| 2 степень | 75-89% |
| 3 степень | менее 75% |
| Гипоксемическая кома | менее 60% |
Рекомендации, необходимый поток кислорода, режим и длительность кислородной терапии при ХОБЛ, назначает лечащий врач! Кислородотерапия в домашних условиях проводится с помощью кислородных концентраторов под контролем показаний пульсоксиметра.
— Уважаемые коллеги!
У меня небольшое, краткое емкое сообщение, которое касается методов респираторных поддержек кислородной кислородотерапии у больных с ХОБЛ. Я попытался рассмотреть сразу всю палитру дыхательной недостаточности, это эпизоды острой дыхательной недостаточности, обострение ХОБЛ и хронической недостаточности у больных с ХОБЛ.
Один слайд про актуальность проблемы не стоит забывать, что до сих пор ХОБЛ относится к одной из ведущих причин смертности во всем мире. И это все еще занимает четвертое место распространенность по разным данным разных авторов варьирует. Обычно цифра больше 10% и достаточно большая распространенность.
К сожалению неуклонная прогрессирование заболевания обуславливает актуальность того, что такие больные будут обращаться может быть на ранних, но скорее всего на поздних стадиях. К сожалению исходам ХОБЛ всегда является эпизод острой дыхательной недостаточности. Или декомпенсация хронической дыхательной недостаточности.
На этом этапе жизнь пациента, есть тоже определенные методы помощи, которые необходимо знать и использовать, и применять в своей клинической практике.
Несколько слов о патофизиологии: Тех проблем, которые возникают у больных с ХОБ. Здесь перечислено несколько пунктов, прежде всего конечно тяжелая бронхиальная обструкция. Действительно у больных с хронической обструктивной болезнью легких, которые поступают или наблюдаются с дыхательной недостаточностью.
Как правило по старой классификации 3,4, стадии ХОБЛ бывает менее 50%.
Динамическая, я поправлюсь статическая гиперинфляция у больных с ХОБЛ.
Слабость и атрофия скелетной и дыхательной мускулатуры, которая в большинстве случаев как раз определяет процесс хронической дыхательной недостаточности.
Нарушение, удаление клиренса мокроты о чем мы мало говорим. Но имеет больше под собой физическую причину, чем основу для фармакологической терапии.
Увеличение объема доли мертвого пространства в структуре вентиляции легких.
Повышенная продукция углекислого газа если есть воспаление.
Нарушение диффузии через альвеоло-капиллярную мембрану.
Вентиляционно-перфузионное разобщение.
То есть достаточно много факторов, которые приводят к сожалению к необратимым изменениям в функции легких у пациентов и приводит к развитию тяжелой дыхательной недостаточности. Когда мы говорим о дыхательной недостаточности, если в двух словах попытаться рассмотреть эту проблему мы говорим о нарушениях газообмена.
Как вы видите на слайде, существует два варианта дыхательной недостаточности:
Гипоксемическая дыхательная недостаточность.
Гиперкапническая дыхательная недостаточность.
Чаще всего, когда мы говорим о больном с ХОБЛ мы конечно подразумеваем более интересную для специалистов по респираторной поддержке.
Гиперкапническую вентиляционную дыхательную недостаточность, которая характеризуется повышением уровнем углекислого газа. Также не стоит забывать, что для многих больных ХОБЛ, характерны эпизоды гипоксемической дыхательной недостаточности, которые характеризуются низким уровнем углекислого газа.
Это некоторое пересечение с предыдущими лекциями когда говорилось о различных фенотипах ХОБЛ. В принципе можно аккуратно сказать, что существует различные фенотипы дыхательной недостаточностью у больных с ХОБЛ.
По гиперкапническому и гипоксемическому типу:
Если мы говорим о гиперкапнии, здесь я выделил желтым два уравнения, из которых становится понятно собственно почему для больных с ХОБЛ характерно повышение уровня углекислого газа. Из формулы видно, РаСо2 — парциальное давление углекислого газа, прямо пропорционально продукции углекислого газа VCo2. То есть, чем больше в организме образуется углекислого газа естественно, тем больше его будет в крови.
И обратно пропорциональная альвеолярной вентиляции, чем меньше альвеолярная вентиляция тем выше уровень углекислого газа и наоборот. В свою очередь альвеолярная вентиляция как видно из формулы, это произведение частоты дыхания на разницу между дыхательным объемом и объемом мертвого пространства.
Соответственно у больных с ХОБЛ будет развиваться снижение альвеолярной вентиляции при снижении частоты дыхания, но это достаточно редко. Чаще для них характерна нормальная частота дыхания или даже высокая частота дыхания.
Либо увеличение объема мертвого пространства либо снижение дыхательного объема. Если вы вспомните слайд профессора где он говорил: — Различных степенях, воздушной ловушке и гиперинфляции. В самый последний момент, если помните там был крайний маленький интервал, когда сверхвысокий остаточный объем уже снижает даже сам дыхательный объем, который вдыхает пациент.
Это тоже один из факторов дыхательной недостаточности у больных с ХОБЛ.
В свою очередь, гиперкапния и гипоксемия, она всегда идет рука об руку. Если посмотреть на уравнения альвеолярного газа, мы увидим, что давление, парциальное давление кислорода на поверхности альвеол. То есть еще до поступления в кровоток, оно зависит естественно от фракции кислорода. От атмосферного давления, но также зависит от парциального давления углекислого газа.
Чем больше углекислого газа у нас в крови по тем или другим причинам, тем меньше места будет для кислорода. Поэтому, у больных с хронической гиперкапнией всегда наблюдается хроническая гипоксемия. Кроме этого существуют другие причины для формирования дыхательной недостаточности не только гиповентиляции. Здесь она вторая, но и снижения фракции кислорода, либо снижения атмосферного давления, но это не про больных ХОБЛ.
Что можно сказать про больных ХОБЛ, это нарушения диффузий через альвеолы капиллярную мембрану, в случае тяжелой фраземы и естественной вентиляционной перфузионной разобщения, как одна из основных причин гипоксемии. Когда существует альвеолы, которые плохо вентилируется по тем или иным причинам, но у которых сохраняется кровоток и где не происходит насыщения крови кислородом.
Крайний вариант-шунт развивается ателектаз или тяжелая пневмония. Кровь проходит через участок легких, который не вентилируется и там не происходит оксигенация, и это приводит к развитию тяжелой гипоксемии. Кроме того, надо знать о зависимости сатурации от парциального давления кислорода. Парциальное давления кислорода, сатурация достаточно понятные параметры, это процент содержания оксигенированного гемоглобина.
У него нет прямой линейной зависимости от парциального давления кислорода, зависимость как вы видите наверное, логарифмическое. То есть при снижении парциального давления кислорода, допустим со 100 до 40, в принципе сатурация снижается относительно на небольшой показатель от 95-97 до 80 процентов.
В дальнейшем кривая диссоциация оксигемоглобин достаточно коварна и при небольшом ухудшении состояния больного, когда парциальное давления падает буквально на 20-30 мл ртутного столба. Наблюдаем крайне тяжелое практически не совместимое с жизнью падения сатурации которое обычно приводит к неблагоприятному исходу.
Вот это несколько фактов о дыхательной недостаточности, которые я хотел бы перечислить. И поскольку мы достаточно немного ограничены во времени, я хотел бы сразу перейти к вопросу: — Какие показатели гипоксемии и гиперкапнии будут являться основанием для начала респираторной поддержки или проведения кислородотерапии?
Прежде чем перейти к этому, стоит сказать, что дыхательную недостаточность очень важно разделять на достаточно простую, по простому принципу, на острую и хроническую. Это вроде элементарная классификация, но во многом показания для острой и хронической дыхательной, недостаточности по кислородотерапии по респираторной поддержке они разные и доказательные базы разные.
Острая дыхательная недостаточность естественно это та, которая развивается в течении короткого времени она являет собой жизне угрожающую ситуацию. Чаще всего сопровождается развитием респираторного ацидоза. В отличии от хронической дыхательной недостаточности где несмотря на наличие гипоксемии и гиперкапнии у пациентов не будет наблюдать ацидоза.
А будут наблюдаться какие-то компенсаторные реакции, допустим избыток бикарбонатов, вторичной легочной гипертензии , полицитемия. Когда вы встречаете больного с дыхательной недостаточностью, для себя важно ответить на вопрос: — Это больной с острой дыхательной недостаточностью или с хронической дыхательной недостаточностью?
Что касается хронической дыхательной недостаточностью, если мы обратимся к последнему или к любым клиническим рекомендациям голд, но хотя бы 16 или 17 года из рекомендации в рекомендацию идет четкие указания. Что пациентам с хронической гипоксемией и при парциальном кислородом менее 55 или сатурации измеренной индовазин.
С помощью газового состава крови при менее 88 можно с наличием гиперкапнии можно без наличия гиперкапнии. Если мы встречаем такого пациента, такому пациенту показано длительное кислородотерапия . Есть второе, второй пункт достаточно давно встречается в рекомендациях. Это парциальное давления 55-60 при наличии признаков легочного сердца, легочной гипертензии, отечного синдрома, или при развитии полицитемии.
Достаточно долго обсуждался вопрос о легкой, умеренно выраженной гипоксемии, допустим сатурация 89-93 или гипоксемии возникающей при физической нагрузке. В прошлом году было опубликовано исследования ВОЗ -Всемирная Организация Здравоохраниния, который показал, что к сожалению у пациентов с ХОБЛ с умеренной гипоксемией или с гипоксемией возникающей при сильной физической нагрузке нет эффекта, такого эффекта от кислородотерапии по влиянию на прогноз.
К огромному сожалению мы вынуждены назначать кислород по прежнему только у пациентов с достаточно выраженной гипоксемии. Но данные по длительной кислородотерапии, они ставши просто классическими. Это исследование проведенное в 80-х годах, которое показало достаточно большую разницу в выживаемости у пациентов.
Которые находились, пациентов с ХОБЛ с хронической гипоксемии, которые находились на длительной кислородотерапии. По сегодняшний день, поскольку мне известно, ничего не изменилось в этой ситуации. И по прежнему встречаю пациентов с хронической дыхательной гипоксемической и гиперкапнической дыхательной недостаточностью.
Мы можем ему рекомендовать ему пройти кислородотерапию с целью улучшения прогноза и улучшения качества жизни. Что касается вентиляционной поддержке? Что касается инвазин вентиляции легких? Долгое время, если мы смотрели клинические рекомендации по хронически конструктивным болезням легких GOLD.
Там было написано, что вентиляционная поддержка в хронической ситуации в целом, не имеет большой доказательной базы, она не оправдана или ее не надо использовать. Насколько мне известно, американские страховые компании не оплачивали аппараты инвазин вентиляции легких, пациентам с ХОБЛ.
Не было прочных доказательств по влиянию инвазин вентиляции на прогноз у больных с ХОБЛ. В рекомендациях 2017 года написана следующая фраза, что инвазин вентиляция может быть использован при выраженной дневной гиперкапнии у пациентов с частыми госпитализациями по поводу обострения ХОБЛ.
Обязательно должна быть использована у пациентов сопутствующим синдромом обструктивного апноэ гипопноэ сна. Когда у пациента с ХОБЛ наблюдается множество апноэ по тем или иным данным, допустим данным спирографии. Если мы возьмем другие рекомендации, пункт два, это рекомендации немецкого общества пульмонологии 2010 года.
Они достаточно много написали показаний, это и дневная гиперкапния выше 50, и ночная гиперкапния выше 55. Использования такого относительно нового метода как транскутанная капнометрия как сатурацию можем измерять парциальное давление углекислого газа. Если оно повышается на десять мл ртутного столба и более относительно дневных показателей мы тоже можем рекомендовать таким пациентам неинвазивную вентиляцию легких.
Есть достаточно старый, в кавычках, документ 99 года, это была согласительная конференция. Резюме по согласительной конференции опубликовано в журнале Чест. Где также показания к неинвазивной вентиляции легких являлась хроническая гиперкапнии выше 55 или 50-54, опять же, при наличии признаков либо ночной гипоксемии либо частой госпитализации по поводу вентиляции дыхательной недостаточности.
Тот автор, который участвовал в написании клинической рекомендации по немецкого общества пульмонологов доктором Вольфром Он провел одно интересное исследования, одно из первых исследований, доказавшее эффективность неинвазивной вентиляции легких у больных с хронической дыхательной недостаточностью по поводу ХОБЛ и влияния на прогноз.
Это была достаточно строго рандомизированное исследование, где две группы больных наблюдалось около ста пациентов, и где была показана разница порядка, в три раза снижалась летальность в группе неинвазивной вентиляции легких. Их секрет заключался в том, что они использовали очень большие и жесткие параметры вентиляции, которые достаточно эффективно коррегировали гиперкапнию в отличии от других исследований, которые проводились раньше.
Где параметры вентиляции достаточно слабые и приверженность к вентиляции была достаточно низкая. Что касается острой дыхательной недостаточности, есть очень простые универсальные критерии. Для начала неинвазивной вентиляции легких, как правило ситуации острой дыхательной недостаточности, это ситуация стационара, ситуация дежурства, отделения пульмонологии или интенсивной терапии.
Если поступает пациент с одышкой в покое, тахипноэ с признаками дисфункции дыхательной мускулатуры, с респираторным ацидозам и гипоксемии при наличии трех критериев из пяти, ему можно рекомендовать неинвазивную вентиляцию легких. Независимо от нозологии, в том числе и у пациентов с ХОБЛ.
По заключению GOLD там однозначно написано, что длительная вентиляция легких является предпочтительным методом респираторной поддержки с вероятностью успеха 80-85 %. Для неинвазивной вентиляции, это достаточно много. Такая небольшая гордость, которую я всегда очень люблю цитировать. Один из мед анализов по неинвазивной вентиляции легких у больных с ХОБЛ при острой дыхательной недостаточностью, куда вошла работа уважаемого, Сергей Николаевича Авдеева.
