Мануальная терапия поясничного отдела

Анатомо-физиологические и биомеханические особенности поясничного отдела позвоночника обусловливают наиболее частое поражение его дегенеративно-дистрофическим процессом.

При мануальной терапии необходимо учитывать, что в поясничном отделе позвоночника дугоотростчатые суставы располагаются вертикально в сагиттальной плоскости.

Считаем целесообразным напомнить, что при остеохондрозе второй и третьей стадии происходит неравномерное снижение высоты межпозвоночного диска, в связи с чем развивается наклон тела позвонка, в некоторых случаях с его ротацией, а также смещение в дугоотростчатых суставах в результате их спондилоартроза.

Наряду с этим развивается анталгический, в основном рефлекторный, болевой сколиоз.

При исследовании методом пальпации выявляются отклонения остистых отростков вправо или влево, смещение позвоночника кпереди или кзади и в соответствии с этим западение или выстояние остистого отростка. При сколиозе обнаруживается соответствующее искривление позвоночника. Кроме того, при наличии наклона позвонка вперед определяется углубление под соответствующим остистым отростком и т. д.

Диагностика

Во время исследования находят болезненные точки в области остистых отростков. Необходимо различать боль латеральнее остистых отростков и по средней линии. Как известно, латеральнее остистых отростков в глубине расположены суставные дуги (дугоотростчатые суставы), что необходимо учитывать при манипуляциях. Наиболее часто поражаются межпозвоночные диски LIV-LV и LV-SI.

Для определения распространенности поражения осуществляют тщательное исследование костей и суставов таза, илиосакральных сочленений, выявляя искривления таза или блокаду сочленений, отличая илиосакральную патологию от люмбосакральной, хотя они тесно взаимосвязаны и усугубляют патологический процесс. Болезненные точки могут располагаться на задних или передних остях и гребнях подвздошных костей.

Пальпацию следует проводить так, чтобы давление не вызывало болезненных ощущений. При этом выявляют физиологическую подвижность между остистыми отростками и блокаду (ограничение движений или полное их отсутствие), особенно выраженные в поясничном отделе позвоночника при движении за нижние конечности в указанных ранее плоскостях.

Патологический процесс в илиосакральном сочленении приводит к перекосу таза, образованию уплотнений и напряжению мягких тканей. Обычно при комплексном клинико-рентгенологическом обследовании больного не представляет затруднений дифференциация от классического коксартроза.

Данные литературы указывают, что наиболее благоприятные результаты отмечены при манипуляциях на поясничном и пояснично-крестцовом отделах позвоночника.

Манипуляции на поясничном отделе позвоночника производят также в положении больного на животе, со спущенными с топчана под углом 90° бедрами, в расслабленной позе, после мобилизации.

Массаж

Вначале проводят общий классический лечебный и глубокий массаж, начиная с грудного отдела позвоночника и постепенно переходя на поясничный отдел.

Затем приступают к глубокому массажу поясничного отдела позвоночника сжатыми в кулак кистями по описанной выше методике для устранения спазма мускулатуры, сублюксации, ущемления хрящевых тел и т. д. При этом изменяют направление прилагаемых усилий. Последние осуществляют наружными поверхностями кистей, сжатых в кулак, паравертебрально, параллельно оси позвоночника до крестца.

Для проведения следующего этапа манипуляций, как и в грудном отделе позвоночника, определяют локализацию пораженного сегмента и осуществляют силовое воздействие.

При отсутствии значительного анталгического сколиоза проводят осторожное простукивание дужек и поперечных отростков позвонков по собственным III и IV пальцам левой кисти запястьем правой (не затрагивая остистые отростки) с целью постепенной нормализации межпозвоночных соотношений и снятия спазма мышц.

В основном эту манипуляцию выполняют при обострении второй-третьей стадии остеохондроза (рис. 13.8).

Рис. 13.8. Схема расположения пальцев левой кисти для проведения манипуляции на поясничном отделе позвоночника методом простукивания дужек и поперечных отростков позвонков

В некоторых случаях при сильном напряжении мышц, когда мышечный валик прощупывается приблизительно на вершине сколиоза, кисть, осуществляющую удары запястьем по основным фалангам пальцев, устанавливают перпендикулярно к этим пальцам и удары запястьем наносят таким образом, чтобы пальцы кисти касались напряженного мышечного валика с противоположной стороны.

При этом производят вибрирующие поколачивания, постукивания ладонной поверхностью кончиков ногтевых фаланг по напряженным мышцам до возникновения гиперемии. Указанная манипуляция оказывает мягкое воздействие на богатое рецепторами паравертебральное поле, приводя к легкой анестезии и расслаблению мускулатуры.

Затем осуществляют простукивание остистых отростков по собственному III пальцу левой кисти, нанося удары латеральной поверхностью запястья правой кисти вдоль всего поясничного отдела позвоночника, включая болевой сегмент (рис. 13.9).

Рис. 13.9. Простукивание остистых отростков поясничного отдела позвоночника:
а — расположение III пальца левой кисти на остистых отростках (начало манипуляции); б — схема расположения III пальца левой кисти на остистых отростках; в — нанесение удара боковой поверхностью запястья правой кисти по III собственному пальцу (завершение манипуляции)

При смещении позвонка (чаще LIV, LV и LIII) кзади, что определяется по выступающему остистому отростку) осуществляют следующую манипуляцию. При отсутствии ротационного смещения в расположении остистого отростка по средней линии последний должен находиться между головками III и IV пястных костей сжатой в кулак правой кисти врача, которую для увеличения усилия захватывают левой.

Производят надавливание тылом кисти перпендикулярно оси позвоночника с выталкивающим кверху движением до ощущения «щелчка» (рис. 13.10).

Рис. 13.10. Расположение кистей для осуществления контактных манипуляций на поясничном отделе позвоночника:
а — остистый отросток располагается между головками III и IV пястных костей согнутой в кулак кисти врача (начало манипуляции); б — выталкивающее кверху движение правой кистью: видны приподнятые кверху головки пястных костей (завершение манипуляции)

Необходимо отметить, что такое ощущение можно получить в незапущенных случаях. При этом достаточно одной — двух манипуляций. При длительном течении заболевания необходимо добиваться сопоставления осторожно, постепенно, не вызывая значительных надрывов рубцов фиброзной ткани и кровоизлияний.

При наличии бокового наклона позвонка остистый отросток его часто имеет косое расположение, что свидетельствует о ротационном смещении позвонка. Укладку кисти на остистый отросток в таких случаях осуществляют аналогичным образом, но манипуляцию проводят иначе: надавливание начинают с деротации, а затем переходят к перпендикулярному оси позвоночника надавливанию с выталкивающим кверху движением.

В некоторых тяжелых случаях для облегчения манипуляции осуществляют потягивание за нижнюю конечность по оси с одновременным надавливанием на остистые отростки по описанной выше методике. Чтобы определить, с какой стороны развился дискорадикуляторный конфликт, необходимо уточнить направление отклонения остистого отростка, особенно его нижнего угла.

Как известно, в большинстве случаев раздражение корешка обусловлено выпадением на этом уровне межпозвоночного диска, что объясняется анатомо-физиологическими особенностями позвоночника и слабостью задней продольной связки, особенно боковых ее отделов.

Для уменьшения давления на корешки и снижения интенсивности боли позвоночник рефлекторно отклоняется в противоположную сторону, а нижний угол остистого отростка смещается в сторону ущемления, косвенно указывая, с какой стороны имеет место раздражение корешка (рис. 13.11, б). За эту нижнюю конечность и следует осуществлять тракцию.

Рис. 13.11. Механизм формирования анталгического сколиоза, связанного с раздражением корешка:
а — раздражение корешка с медиальной стороны вызывает отклонение позвоночника в ту же сторону; б — раздражение корешка с латеральной стороны приводит к отклонению позвоночника в противоположную сторону (А. Дзяк, 1981)

Начиная мануальную терапию, врач должен выяснить у больного, в какую нижнюю конечность иррадиирует боль. Необходимо помнить, что возможен и второй, более редкий вариант, когда раздражение корешка выпавшим межпозвоночным диском происходит с медиальной стороны, а туловище отклоняется в сторону раздражения (рис. 13.11, а). В таких случаях вершина остистого отростка направлена в противоположную сторону.

Для тракции за нижнюю конечность необходимо дистальными отделами своих бедер в надмыщелковой области фиксировать нижнюю конечность больного на уровне его коленного сустава и осуществлять тракцию по оси конечности с постепенным отведением ее и одновременным надавливанием на остистый отросток позвонка руками либо перпендикулярно оси позвоночника, либо со стороны вершины анталгического сколиоза, достигая постепенного сопоставления (рис. 13.12, 13.13).

Для облегчения усилий дистракцию нижней конечности может осуществлять ассистент врача.

Рис. 13.12. Тракция за нижнюю конечность больного бедрами врача, осуществляющего манипуляцию, с одновременным ручным устранением анталгического сколиоза I пальцем правой кисти, согнутой в кулак для большего усилия, и надавливанием пальцами левой кисти

Рис. 13.13. Та же тракция, что на рис. 13.12, с некоторым отличием работы руками непосредственно на позвоночном сегменте; в более легких случаях кисть не сжимают в кулак

Блокирование пораженного сегмента характеризуется тем, что, если сгибать и разгибать больную или здоровую нижнюю конечность и одновременно прощупывать остистые отростки, то на уровне пораженного сегмента подвижность их полностью отсутствует в результате рефлекторной болевой реакции (сплошной блок позвоночного сегмента).

Если нормализуются соотношения и снимается мышечный спазм, то восстанавливаются подвижность между соседними позвонками и в целом все функции двигательного сегмента. Это также можно определить при пальпации с одновременным сгибанием и разгибанием одной или обеих конечностей (рис. 13.14).

Рис. 13.14. Определение подвижности пораженного сегмента поясничного отдела позвоночника

При наличии в одной части позвоночного сегмента усиленного патологического лордоза, а в соседней — кифоза манипуляции проводят на кифотической части позвоночника до относительной или полной нормализации отношений.

При наличии анталгического сколиоза, кроме сказанного, осуществляют силовое воздействие со стороны вершины сколиоза: удары наносят по III пальцу кисти левой руки, а также осуществляют надавливание всей ладонью. Манипуляции выполняют плавно, не вызывая значительного усиления болей.

Пальпация

Если боли иррадиируют в крестцово-подвздошное сочленение, то его следует тщательно пальпировать и при выявлении уплотнений, неровностей осуществлять осторожное простукивание крестцово-подвздошных сочленений, нанося удары ладонной поверхностью запястья по собственным пальцам по описанной выше методике (но пальцы при этом не разведены, а соединены) или по одному из них, чаще по III пальцу.

В заключение проводят встряхивание больного по изложенной ранее методике. В результате этой манипуляции, которая представляет собой своего рода силовую дистракцию по оси позвоночника, разгружаются сегменты позвоночного столба, несколько расходятся остистые отростки, расслабляются мышцы и устраняется блокирование.

В отличие от других отделов позвоночника в поясничном сегменте можно применять значительные усилия от 30 до 70-80 кг, но при этом пальцы должны плотно прилегать к позвонкам и мышцам.

После проведения манипуляции создают иммобилизацию поясничного отдела позвоночника с помощью корсетов, особенно при остром и подостром течении патологического процесса. Это позволяет разгрузить область пораженного сегмента позвоночного столба и дать ему покой.

В отдельных случаях при хорошем мышечном корсете можно не назначать иммобилизации, а рекомендовать соблюдение определенного режима в постели или при нагрузке, о чем будет сказано ниже.

И.М. Данилов, В.Н. Набойченко

Опубликовал Константин Моканов