Медиальный отдел поясничной области

ПОЯСНИЧНАЯ ОБЛАСТЬ [regio lumbalis (PNA, JNA, BNA)].

Анатомия

ПОЯСНИЧНАЯ ОБЛАСТЬ является парной; верхняя ее граница—XII ребро, нижняя — подвздошный гребень (crista iliaca), латеральная — задняя подмышечная линия (linea axillaris post.), к-рая отделяет ее от латеральной области живота, медиальная — околопозвоночная линия (linea paravertebralis), отделяющая П. о. от позвоночной области (рис. 1). Внутрибрюшная фасция (fascia endoab-dominalis) отделяет П. о. от забрюшинного пространства (см.). Линией, проведенной по латеральному краю мышцы, выпрямляющей позвоночник (m. erector spinae), П. о. делится на медиальный и латеральный отделы, покрытые кожей, подкожной клетчаткой и поверхностной фасцией (fascia superficialis); строение более глубоких слоев в этих отделах различно.

Медиальный отдел, особенно нижняя его часть, глубже поверхностной фасции, характеризуется массивным скоплением жировой ткани (см.), распространяющейся в область ягодицы. Еще глубже идет задняя стенка влагалища мышцы, выпрямляющей позвоночник. Она образована поверхностным листком пояснично-грудной фасции (fascia thoracolumbalis) и апоневрозами широчайшей мышцы спины (m. latissimus dorsi) и нижней задней зубчатой мышцы (m. serratus posterior inferior). Следующим слоем является толстая мышца, выпрямляющая позвоночник, затем идет передняя стенка ее влагалища (представляющая собой глубокую пластинку пояснично-грудной фасции), кпереди от к-рой, между XII ребром и подвздошным гребнем, располагается квадратная мышца поясницы (т. quadratus lumborum), покрытая спереди фасцией, являющейся частью внутрибрюшной фасции (рис. 2).

В латеральном отделе глубже поверхностной фасции лежит широчайшая мышца спины, еще глубже располагаются последовательно нижняя задняя зубчатая мышца, наружная косая мышца живота (m. obliquus externus abdominis), внутренняя косая мышца живота (m. obliquus internus abdominis) и поперечная мышца живота (m. transversus abdominis) — рис. 3. Поперечная мышца живота покрыта со стороны брюшной полости поперечной фасцией (fascia transversalis).

В связи с различной степенью участия названных мышц в образовании брюшной стенки в пределах П. о. здесь образуются относительно слабые участки, которые могут стать местом возникновения грыж (рис. 4). Одним из таких участков является треугольник (или ромб) Лесгафта — Гринфельта, известный также под названием поясничного пространства (spatium lumbale), ограниченного сверху нижним краем задней нижней зубчатой мышцы и нижним краем XII ребра, латерально и снизу — краями внутренней и наружной косых мышц живота, медиально — мышцей, выпрямляющей позвоночник. Дно этого треугольника образует поперечная мышца живота. Другим слабым местом является описанный Пти (J. L. Petit) поясничный треугольник, который ограничен спереди задним краем наружной косой мышцы живота, сзади — латеральным краем широчайшей мышцы спины, снизу — подвздошным гребнем. Дно треугольника образуют внутренняя косая мышца живота и лежащая глубже ее поперечная мышца живота, составляющие всю толщину мышечного слоя брюшной стенки в этом участке.

Кровоснабжение и иннервация. Артерии кожи и мышц П. о. происходят из задних ветвей поясничных артерий (аа. lumbales), являющихся ветвями брюшной аорты. Вены являются притоками поясничных вен (vv. lumbales), впадающих в нижнюю полую вену. Кожа П. о. иннервируется задними ветвями 9—12 грудных спинномозговых нервов (рис. 1 к ст. Пояснично-крестцовое сплетение). Мышцы П. о. иннервируются задними ветвями 1—4 поясничных спинномозговых нервов (мышца, выпрямляющая позвоночник, нижняя задняя зубчатая мышца), ветвями плечевого сплетения (широчайшая мышца спины), 6—12 межреберными нервами (наружная и внутренняя косые мышцы живота, поперечная мышца живота), поясничным сплетением (квадратная мышца поясницы). В П. о. проходят подреберный (n. subcostalis), подвздошно-подчревный (п. iliohypogastricus) и подвздошно-паховый (n. ilioinguinalis) нервы.

Патология

Повреждения поясничной области наблюдаются довольно часто. При закрытых повреждениях П. о.— ушибе (см.), растяжении (см. Дисторсия), перенапряжении и разрыве мышц (см. Разрывы), как правило, образуются вне- и внутримышечные гематомы (см. Гематома), что может сопровождаться сдавлением ветвей пояснично-крестцового сплетения (см.) с выраженным болевым синдромом и нарушением функций соответствующих нервов.

Открытые (особенно огнестрельные) и тяжелые закрытые травмы П. о. (падение с высоты, автотравма) часто сопровождаются повреждением глубокорасположенных органов забрюшинного пространства (см.), органов брюшной полости, а также позвоночника (см.) и спинного мозга (см.).

Лечение травм П. о. определяется характером повреждений. Травмы без повреждения органов лечат в основном консервативными методами (покой, физиотерапия, дозированная леч. гимнастика); при ранах производят хирургическую обработку их (см. Раны, ранения). При повреждении органов осуществляют соответственно экстренные лапаротомию (см.), люмботомию, ламинэктомию (см.).

Заболевания. Среди гнойно-воспалительных заболеваний кожи и подкожной клетчатки П. о. наиболее часто встречаются фурункулы (см. Фурункул) и карбункулы (см. Карбункул), клин, течение и лечение к-рых в этой области не представляет каких-либо особенностей.

Флегмона (см.) и абсцесс (см.) поясничной области могут быть осложнением раневого процесса или новокаиновых блокад (околопочечнойf паравертебральной) при нарушении правил асептики.

Глубокую межмышечную флегмону П. о. могут вызывать не только гноеродные бактерии, но и кишечная палочка. Флегмона возникает обычно вследствие перехода воспалительного процесса из забрюшинной клетчатки при гнойных процессах в брюшной полости или при нагноении забрюшинных гематом. Гнойные затеки при этом могут распространяться из П. о. в ягодичную область, в полость таза и, наоборот, под широкую мышцу спины и между брюшными мышцами.

Диагностика глубоких флегмон затруднена, т. к. из-за большой толщины мышечного слоя П. о. местные признаки воспаления выражены нерезко, а превалируют явления интоксикации организма.

Дифференциальную диагностику проводят с псоитом (см.), карбункулом почки (см. Почки), паранефритом (см.), нагноившейся опухолью или эхинококковой кистой (см. Эхинококкоз), ретроцекальным абсцессом (см. Аппендицит) или периренальной гематомой (см. Почки). Тщательно собранный анамнез, сравнительная пальпация кожно-мышечных складок П. о. (утолщение и отечность их на стороне поражения), рентгенол, исследование (включая исследование брюшной полости, позвоночника, костей таза) и диагностическая пункция позволяют правильно распознать заболевание. Лечение глубокой флегмоны заключается в широком вскрытии гнойника и затеков, адекватном их дренировании (см.) и антибактериальной терапии.

Появление болей в П. о. далеко не всегда связано с заболеванием относящихся к ней тканей и органов. Напр., при так наз. простреле (см. Люмбаго) имеет место приступообразная резкая боль в пояснице, обусловленная чаще всего остеохондрозом поясничных межпозвоночных дисков (см. Дискоз, Остеохондроз). Менее острые, но упорные боли в П. о. возникают при воспалительных и опухолевых поражениях позвоночника и спинного мозга, заболеваниях мозговых оболочек и корешков спинномозговых нервов, образующих конский хвост, заболеваниях органов брюшной полости, малого таза и забрюшинного пространства.

Редко в П. о. наблюдаются поясничные грыжи (см.). Они бывают в основном приобретенными и односторонними, чаще встречаются у мужчин. Грыжи образуются после прямой травмы П. о., падения с высоты, хирургических вмешательств, но чаще — после прорыва туберкулезного натечника (см.) через поясничный треугольник Пти или поясничное пространство Лесгафта — Гринфельта при туберкулезе позвоночника. Поясничные грыжи обычно не имеют грыжевого мешка и представлены экстраперитонеальной клетчаткой. Реже встречаются истинные грыжи с грыжевым мешком. Эти грыжи могут ущемляться. Неправильное распознавание характера грыжи может привести во время операции к вскрытию кишки и образованию калового свища.

Опухоли. Доброкачественные опухоли в П. о. встречаются часто. Это пигментные пятна, ангиома (см.), ангиофиброма (см.), липома (см.), нейрофиброма (см.) и др. Злокачественные опухоли П. о.— меланома (см.), фибросаркома (см.) и др.— встречаются сравнительно редко. Лечение определяется характером и клин, течением опухоли.

Операции

Через П. о. осуществляют Внебрюшинный хирургический доступ к органам забрюшинного пространства (почки, надпочечники) или к гнойникам забрюшинной клетчатки (см. Люмботомия). Предложено большое число разрезов, при к-рых минимально травмируются мышцы и нервы и создается наиболее широкий доступ. Из этих разрезов (рис. 5) выбирают оптимальный для конкретного случая, учитывая распространенность и локализацию процесса, конституциональные особенности строения тела (в частности, грудной клетки, таза) и др. Чаще используют разрезы Бергманна — Израэля, Пеана и Федорова. При люмботомии (рис. 6) после рассечения кожи, подкожной клетчатки и поверхностной фасции послойно, в направлении кожного разреза рассекают мышцы, а затем поперечную фасцию, после чего в глубине раны появляется клетчатка забрюшинного пространства и открывается доступ к органам забрюшинного пространства.

Библиография: Горник В. М. Профессиональные заболевания пояснично-крестцовой области, М., 1976; Канарей-к ин К. Ф. Пояснично-крестцовые боли, М., 1972, библиогр.; Островерхов Г. Е., Лубоцкий Д. Н. и Бомаш Ю. М. Курс оперативной хирургии и топографической анатомии, с. 641, М., 1964; Практические вопросы абдоминальной хирургии и травматологии, под ред. Ф. С. Сагаловского, с. 71, Рига, 1971; Finneson В. Е. Low back pain, Philadelphia — Toronto, 1973; H o 1 1 i n s h e a d W. H. Anatomy for surgeons, v. 2, N. Y. a. o., 1971; Pern-k o p f E. Atlas der topographischen und angewandten Anatomie des Menschen, Bd 1—2, Wien — Baltimore, 1980.

И. H. Белов; E. А. Дыскин (ан.).