Миелопатия поясничного отдела история болезни

Скачать историю болезни [18,8 Кб]   Информация о работе

Министерство здравоохранения и социального развития Российской Федерации

Государственное образовательное учреждение

Высшего профессионального образования

ПЕРВЫЙ МОСКОВСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДЕЦИНСКИЙ

УНИВЕРСИТЕТ им. И.М. СЕЧЕНОВА

ЛЕЧЕБНЫЙ ФАКУЛЬТЕТ

КАФЕДРА НЕРВНЫХ БОЛЕЗНЕЙ

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

Выполнила работу:

Преподаватель:

2012 год.

Ф. И.О. ХХХ

Возраст: 70 лет.

Образование: среднее.

Профессия: сварщик.

Дата поступления в клинику: 16.02.2012 года.

Жалобы на момент поступления:

на головокружение, интенсивные боли в поясничной области с иррадиацией в правую ногу, слабость в руках, преимущественно в кистях, невозможность полностью разогнуть кисть, слабость в ногах, преимущественно в левой.

Анамнез заболевания:

Считает себя больной с 2004 года, когда впервые появилось слабость в руках, похудание мышц рук, а потом и ног. В 2008 перенес 2 операции в области шейного отдела позвоночника. После чего состояние нормализовалось. В 2002 году — инфаркт миокарда.

Анамнез жизни:

Родился в 1942 году. Рос и развивался нормально, в физическом и умственном развитии не отставала от сверстников. Образование среднее, по профессии сварщик. Профессиональных вредностей нет.

Из перенесенных заболеваний — детские инфекции, в 2002 году — инфаркт миокарда, в 2011 году — пневмония. В 2008 — 2 операции в области шейного отдела позвоночника.

Семейное положение: женат, есть дочь (33 года).

Туберкулез, гепатит, венерические заболевания отрицает.

Аллергологический анамнез — отмечает аллергию на анальгин.

Наследственность не отягощена.

Вредные привычки: употребление алкоголя, наркотических средств, курение — отрицает.

СОМАТИЧЕСКИЙ АНАМНЕЗ.

Общее состояние:

Состояние больной удовлетворительное. Телосложение правильное. Рост 170 см, вес 70 кг. Кожные покровы обычной окраски, чистые. Лицо гиперемировано. Тургор кожи и ее эластичность снижены. Видимые слизистые розового цвета. Подкожная клетчатка умеренно развита.

Костно-мышечная система:

Степень развития мышечной системы умеренная, болезненности при ощупывании мышц нет. Отмечается гипотрофия мышц верхних и нижних конечностей. Деформаций костей, болезненности при ощупывании суставов нет. Суставы обычной конфигурации. Форма грудной клетки правильная.

Лимфатическая система:

затылочные, передние и задние шейные, подчелюстные, подмышечные, локтевые, паховые, подколенные лимфатические узлы не пальпируются.

Сердечно-сосудистая система:

Пульс 80 ударов в минуту, симметричный, аритмичный, напряжен, удовлетворительного наполнения,. АД 120/70 мм. рт. ст.

ЧСС = 82 в минуту. Пульс пальпируется на крупных артериях верхних и нижних конечностей, а также в проекциях височных и сонных артерий.

Система органов дыхания:

Жалоб нет. Форма грудной клетки правильная, обе половины равномерно участвуют в дыхании. Дыхание ритмичное. Частота дыхания 18 в минуту. Дыхание через нос свободное. Охриплости голоса, афонии, кашля нет.

В легких дыхание везикулярное. Бронхофония не изменена.

Система органов пищеварения:

Жалоб нет.

Осмотр ротовой полости: Язык, зев, миндалины, глотка без изменений. Слизистые чистые, розовые, влажные.

Десны розовые, не кровоточат, без воспалительных явлений.

При перкуссии звук тимпанический во всех отделах, разной выраженности, притупление в области печени и селезенки. При поверхностной пальпации живот мягкий, безболезненный. Печень не выступает из-под края реберной дуги. Селезенка не пальпируется. Симптомов раздражения брюшины не выявлено.

Система мочеотделения:

Дизурия (учащение мочеиспускания).

При осмотре области почек патологических изменений не определяется. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Почки не пальпируются.

Эндокринная система:

Жалоб нет. Щитовидная железа не увеличена, при пальпации безболезненна. Эластической консистенции. Симптомы тиреотоксикоза отсутствуют

НЕВРОЛОГИЧЕСКИЙ СТАТУС.

Сознание ясное. Ориентирован в пространстве, времени и собственной личности. Критика сохранена. Больной контактен.

Менингиальные симптомы отрицательные.

Черепно-мозговые нервы:

I— обоняние не нарушено.

II— Жалоб нет. Цветоощущение не нарушено. Поля зрения при ориентировочной оценке не ограничены.

III, IV, VI— ширина глазных щелей S = D. Птоза, пареза взора, нистагма нет. Подвижность глазных яблок в полном объеме. Форма зрачков округлая. Фотореакция не нарушена.

V— чувствительность по ветвям тройничного нерва, по зонам Зельдера не нарушена. Болезненности точек выхода ветвей тройничного нерва нет.

напряжения жевательной мускулатуры и ее атрофии нет.

корнеальные, нижнечелюстные рефлексы живые.

VII— ассиметрии лица не наблюдается. Носогубные складки в покое и при оскаливании равномерны. Углы рта на одном уровне, не опущены. Складки лба при наморщивании лба не сглажены. При зажмуривании глазные щели полностью смыкаются. Лагофтальма и слёзотечения не наблюдается.

VIII— слух умеренно снижен с двух сторон, шум в ушах появляется при повышении АД. Головокружение. В пробе Ромберга больная незначительно отклоняется вперед.

IX, X
— функция глотания не нарушена. Глоточные рефлексы живые, симметричные. При фонации мягкое небо симметрично подвижно.

XI— повороты головы не ограничены, пожимание плечами не затруднено.

XII— язык по средней линии. Движения языка в полном объеме. Артикуляция не нарушена. Атрофии, фасцикулляций не выявлено. Дизартрии, дисфонии нет.

Двигательная сфера:

Незначительная атрофия мышц верхих и нижних конечностей. Невозможность полностью разогнуть кисть правой руки. Фасцикуляций нет. Походка атактическая. Гипотрофия и гипотония мышц верхних конечностей. Объем активных движений ограничен в руках, пассивные движения не ограничены. Сила мышц верхних конечностей: справа — 2 балла в мышцах кисти, 4 баллов во всех остальных группах мышц, слева-4 балла во всех группах мышц. Сила мышц нижних конечностей: справа 4 баллов, слева — 4 баллов во всех группах мышц.

Координация:

В позе Ромберга больной неустойчив с закрытыми глазами. Пальце — носовая и пяточно — коленная пробы удовлетворительные. Гиперметрии, дизметрии нет. Диздохокинез норма. Симптом отсутствия обратного толчка отсутствует. Горизонтального и вертикального нистагма не выявлено.

Сухожильные рефлексы:

Глубокие рефлексы в руках (с двуглавой мышцы, с трехглавой мышцы, лучезапястный рефлекс) — снижены, симметричные, S<D.

Глубокие рефлексы в ногах — коленный — оживлены D=S, ахиловые — отсутствуют.

Брюшные рефлексы отсутствуют.

Патологических рефлексов не выявлено.

Тазовые расстройства: Дизурия (учащение мочеиспускания).

Чувствительная сфера: Жалобы на боль не предъявляет. Нарушена болевая чувствительность на правой руке. Гипотрофия мышц верхних конечностей. Температурная и вибрационная чувствительность не изменены. Глубокая чувствительность не нарушена.

Высшая нервная деятельность:

Нарушения речи нет. Жалобы на снижение памяти. Трудности при письме из-за пареза. Галлюцинация, страхов нет. Больной ориентирован во времени и пространстве.

Синдромологический диагноз:

У больного выявлены: синдром двигательных расстройств (периферический парез верхних конечностей, центральный парез нижних конечностей), болевой, вертебральный, мышечно — тонический синдромы на уровне поясничного отдела позвоночника.

Топический диагноз:

При исследовании неврологического статуса у больного выявлен периферический парез верхних конечностей, центральный парез нижних конечностей. Уровень поражения — нижний шейный отдел спинного мозга.

План обследования:

1 Клинический анализ крови;

2 Общий анализ мочи;

3 Анализ на маркеры гепатита A,B,C и антитела к ВИЧ

4 Биохимический анализ крови: АЛаТ, АСаТ, КФК, ЛДГ, холестерин, билирубин, общий белок, мочевина, сахар;

5 Коагулограмма;

6 ЭКГ

7 Рентгенография грудной клетки.

8 Рентгенография поясничного отдела позвоночника.

9. КТ/МРТ шейного отдела позвоночника.

Данные обследования:

Клинический анализ крови:

Параметры

результаты

норма

Гемоглобин

153 г/л

115-145 г/л

Эритроциты

5.1 х 1012/л

3.7-4,7 х 1012/л

Цветовой показатель

0,9

0,85 — 1,05

Лейкоциты

5.9 х 109/л

4 — 8,8 х 109/л

Нейтрофилы:

Палочкоядерные

Сегментоядерные

Эозинофилы

Лимфоциты

Моноциты

1%

48%

1%

38%

12%

1 — 6%

45-70%

0-5%

18-40%

2-9%

СОЭ

2 мм/час

2 — 15 мм/час

RW, ВИЧ, HBsAg

Отриц.

Биохимический анализ крови:

параметры

результаты

норма

Общий белок

75.7 г/л

65-85 г/л

Мочевина

7.2 ммоль/л

2,5 — 8,3 ммоль/л

Холестерин общий

3.88 ммоль/л

До 5.2 ммоль/л

Триглицериды

1.28 ммоль/л

0,1 — 2,2 ммоль/л

Билирубин общий

18.4 мкмоль/л

8.5 — 20,5 мкмоль/л

АЛаТ

9 мкмоль/л х мин

10-52 мкмоль/л х мин

АСат

22 мкмоль/л х мин

16-48 мкмоль/л х мин

альбумин

46 мкмоль/л х мин

34-48 г/л

креатинин

64 мкмоль/л х мин

65-115мкмоль/л х мин

ЩФ

139Ед/л

270 Ед/л

Глюкоза

4,8 ммоль/л

3,9 — 5,8 ммоль/л

Общий анализ мочи:

Цвет — светло-желтый;

Прозрачность — +

Удельный вес — 1027;

Реакция — кислая;

Белок — нет;

Глюкоза — нет.;

Эпителий — ед.;

Лейкоциты — 1-2 в п/з;

Эритроциты — 0-1 в п/з.

Коагулограмма: в пределах нормы.

Рентгеноскопия органов грудной клетки:

Свежих очаговых и инфильтративных изменений не выявлено. Корни уплотнены. Плевральные синусы свободны. Тень средостения расширена в поперечнике за счет гипертрофии левого желудочка.

ЭКГв пределах нормы.

Клинический диагноз:

Шейная миелопатия.

Обоснование диагноза:

1. на основании жалоб больного при поступлении на слабость в руках и в ногах.

2. на основании анамнеза заболевания — неоднократное лечение в стационаре по данному заболеванию, перенес 2 операции в области шейного отдела позвоночника.

3. на основании данных исследования неврологического статуса — глубокие рефлексы в руках (с двуглавой мышцы, с трехглавой мышцы, лучезапястный рефлекс) — снижены, симметричные, S<D. Глубокие рефлексы в ногах — коленный — оживлены D=S, ахиловые — отсутствуют. Гипотрофия и гипотония мышц верхних конечностей. Нарушение функций тазовых органов-дизурия (учащение мочеиспускания).

Дифференциальный диагноз:

шейная миелопатия диагностика лечение

Шейная миелопатия может имитировать боковой амиотрофический склероз (БАС). Сочетание амиотрофий и пирамидных нарушений характерно для обоих заболеваний. В случаях легкой дифференциальной диагностики диагноз БАС исключается при отсутствии генерализованности поражения нижнего мотонейрона (интактны мышцы нижних конечностей при игольчатой ЭМГ). Однако больные шейной миелопатией часто имеют и выраженные изменения поясничного отдела позвоночника, множественные грыжи, поэтому в нижних конечностях часто также выявляются умеренные денервационные изменения. Диагноз уточняется с помощью нейровизуализации (выявление признаков сдавления дурального мешка на шейном уровне). Наличие денервационных изменений при игольчатой ЭМГ в подбородочной мышце позволяет установить диагноз БАС. Для шейной миелопатии не характерно наличие фасцикуляций в нижних конечностях. Магнитная стимуляция в обоих случаях может иметь схожую картину. Иногда окончательно провести дифференциальную диагностику возможно только путем наблюдения за течением заболевания.

План лечения:

1. Вазоактивные и метаболические препараты.

2. Физиотерапевтические процедуры (электрофорез, ультразвук, массаж) в поясничной области.

Коррекция нарушений сердечно-сосудистой системы:

1 Антиагреганты

2 Антигипертензивные препараты

3 Антиангинальные препараты

Прогноз:

Прогноз в отношении выздоровления, как правило, неблагоприятный.

Скачать историю болезни [18,8 Кб]   Информация о работе