Нестабильность поясничного отдела рентген

Общая рентгеноанатомическая ориентировка обычная.

Характер патологических изменений позвоночника подтвержден многоосевыми, нагрузочными и функциональными рентгенологическими исследованиями. Измерение угла сколиоза проводилось по методу Ferguson-Risser. Оценка углов сколиоза – согласно четырёхстепенной классификации В.Д Чаклина.

(Первая часть протокола – 1.Экспертиза степени фиксированной деформации поясничного отдела позвоночника – сколиоза по рентгенограмме, произведенной в прямой стандартной проекции).

1. Определяется нарушение статической функции поясничного отдела позвоночника в виде фиксированной деформации поясничного отдела позвоночника во фронтальной плоскости — сколиоза. Правосторонняя дуга – угол равен градусам, располагается на уровне L . Левостороняя дуга – угол равен градусам, располагается на уровне L , что согласно классификации В.Д. Чаклина соответствует первой степени сколиоза. Деформация тел позвонков на уровне вершины искривления определяется в области L .

1.0. Определяется ротация тел L позвонков, на что указывает «отклонение» визуальной тени остистых отростков от срединной линии в сторону вогнутой части сколиотической дуги, неодинаковая длина левого и правого поперечных отростков, асимметрия положения и формы ножек дужки позвонка, асимметричное положение межпозвоночных суставов.

1.1.Торсия тел L позвонков с некоторым снижением высоты тел позвонков справа. Угол торсии позвонков от до градусов.

1.2.Неравномерное сужение межпозвонковых щелей (свидетельствует о дистрофических измене-ниях в диске в фазе потери их тургора) в сегментах с умеренно выраженным субхондральным склерозом в указанных сегментах.

1.3.Неровность, нечёткость замыкательных пластинок определяется в телах L позвонков.

1.4.Остроконечные остеофиты по боковым поверхностям тел позвонков определяются в телах L позвонков.

Наличие остеофитов и субхондрального склероза должно расцениваться как показатель перегрузки костной ткани.

2. Другие изменения при анализе рентгенограммы, произведенной в прямой стандартной проекции не обнаружены.

(Вторая часть протокола – 1.Экспертиза степени фиксированной деформации поясничного отдела позвоночника по рентгенограмме, произведенной в боковой стандартной проекции в стандартном положении).

ОПРЕДЕЛЯЕТСЯ:

— фиксированная деформация поясничного отдела позвоночника в виде сглаженности поясничного лордоза (нарушение статической функции) на уровне L – L позвонков;

— неравномерное сужение межпозвонковых щелей в сегментах L – L в задних отделах;

— субхондральный склероз в телах L позвонков;

— остроконечные остеофиты фиксируются по передней поверхности телL позвонков;

— умеренное смещение кпереди тел L позвонков;

— некоторое смещение кзади тел L позвонков;

— определяется умеренно выраженная деформация тел L позвонков;

— определяется неровность, нечеткость замыкательных пластинок тел L позвонков за счёт дегенеративно-атрофических изменений отражающих распад межпозвонкового диска с разрушением замыкающих пластинок тел позвонков и внедрением элементов распавшегося диска в тела позвонков в виде мелких узелков Поммера, что свидетельствует о функциональной неполноценности межпозвонковых дисков сегментов L – L ;

— дегенеративно — реактивные изменения: в виде остеофитов (как проявление компенсаторной приспособительной реакции в позвонках на нагрузку, которая падает на измененный диск) определятся в телах L позвонков; в виде субхондрального склероза определяются в телах L позвонков;

— признаки патологического остеопороза (остеомаляции) не определяются;

— скошенность углов тел позвонков, которая может быть обусловлена дегенеративным процессом в краевом канте (лимбус) тела позвонка определяется в телах L;

— хрящевые узлы тел позвонков (грыжи Шморля) определяются в телах L и являются одним из проявлений дистрофических поражений в двигательных сегментах позвоночника и свидетельствуют о пролабировании фрагментов межпозвоночного диска в тело позвонка;

— признаки нестабильности (нарушение динамической функции поясничного отдела позвоноч-ника) в сегментах L – L , что свидетельствует о дистрофических изменениях в дисках L – L в фазе снижения их тургора.

(Третья часть протокола – рентгенография с функциональной нагрузкой) – 1.Экспертиза нарушения динамической функции – наличия нестабильности.

1. На рентгенограмме поясничного отдела позвоночника, произведенной в положении сгибания – функциональная рентгенография определяется:

— смещение кпереди тел L позвонков (нарушение динамической функции), что свидетельствует о нестабильности в сегментах L – L и указывает на дистрофические изменения в межпозвонковых дисках в фазе потери их тургора и о потери фиксационной способности диска, что является начальным проявлением остеохондроза;

— в условиях максимального сгибания определяется гипермобильность в сегментах L – L , которая выражается в большем сближении передних отделов смежных позвонков и уменьшение высоты переднего отдела диска более, чем на ¼, что является достоверным признаком остеохондроза.

2. На рентгенограмме поясничного отдела позвоночника, произведенной в положении разгибания – функциональная рентгенография определяется:

— смещение кзади тел L позвонков (нарушение динамической функции), что свидетельствует о нестабильности в сегментах L – L и указывает на дистрофические изменения в межпозвонковых дисках в фазе потери их тургора и о потери фиксационной способности диска, что является начальным проявлением остеохондроза;

— в условиях максимального разгибания определяется гипермобильность в сегментах L – L , которая выражается в большем сближении задних отделов смежных позвонков и уменьшение высоты заднего отдела диска более, чем на ¼, что является достоверным признаком остеохондроза.

4. Дугоотросчатые суставы. Определяется остеосклеротическая субхондральная перестройка структуры костной ткани в дугоотросчатых суставах сегментов L – L с неровностью суставных поверхностей.

Дифференцируются краевые костные разрастания, удлиняющие и деформирующие суставные отростки в сегментах L — L .

5. Межпозвонковые отверстия (на рентгенограммах, произведенных в косых проекциях). Определяется сужение и деформация межпозвонковых отверстий.

ВЫВОД: В результате проведенного рентгенологического исследования поясничного отдела позвоночника с применением стандартной методики и морфометрии выявлено:

— нарушение статической и динамической функций поясничного отдела позвоночника;

— фиксированная деформация поясничного отдела позвоночника во фронтальной плоскости в виде сколиоза с углом искривления равным градусам, что соответствует 1 (первой) степени по классификации В.Д. Чаклина;

— фиксированная деформация поясничного отдела позвоночника в сагиттальной плоскости в виде сглаженности поясничного лордоза;

— дегенеративно — атрофические изменения, отражающие распад межпозвонкового диска с разрушением замыкающих пластинок тел позвонков и внедрением элементов распавшегося диска в тела позвонков в виде мелких узелков Поммера, что свидетельствует о функциональной неполноценности межпозвонковых дисков сегментов L – L ;

— дегенеративно — реактивные изменения: в виде остеофитов(как проявление компенсаторной приспособительной реакции в позвонках на нагрузку, которая падает на измененный диск) в телах L позвонков; в виде субхондрального склероза определяются в телах L позвонков;

— хрящевые узлы тел позвонков (грыжи Шморля) в телах L и являются признаком анатомической и функциональной несостоятельности межпозвонковых дисков в сегментах L ;

— нестабильность в сегментах L – L .

Диагностическое заключение.

Фиксированная патологическая деформация поясничного отдела позвоночника в виде стороннего сколиоза 1 (первой) степени по классификации В.Д. Чаклина, с выраженной ротацией тел L позвонков, с торсией тел L позвонков. Фиксированная патологическая деформация поясничного отдела позвоночника в виде сглаженности поясничного лордоза.

Распространений ограниченный межпозвонковый остеохондроз (хондроз, дискоз) в сегментах L – L, (поражение 3 и более межпозвонковых дисков) – 1 (первая) стадия по классификации Шморль и Юнханс (Schmorl G., Junghans H.; 3 (третья) стадия по классификации Де Сез (De Seze).

Межпозвонковый остеохондроз в сегментах L – L – вторая стадия по классификации Шморль и Юнханс (Schmorl G., Junghans H.).

Признаки нестабильности, анатомическая и функциональная несостоятельность межпозвонковых дисков в сегментах L – L /

Признаки спондилоартроза в сегментах L – L . Вторичное сужение межпозвонковых отверстий в сегментах L –L .

Заведующий рентгенологическим отделением

МУЗ «Красногвардейская центральная районная больница

В.Л. Катенёв

Источник

Появление нестабильности ПДС

Появляются смещения, развивается хондроз, остеохондроз, спондилоз и спондилоартроз, а так же развиваются компенсаторные механизмы, в виде костных разрастаний, приводящих к стенозу позвоночного канала, а так же гипертрофии жёлтых связок, усиливающих данный стеноз. Это со временем приводит к неврологическим расстройствам.

Рис. 74

ФРИ при нестабильности

Рис. 46 Расположение позвонков при функциональном рентгеновском исследовании (ФРИ) в номе на снимках в боковой проекции.

Рис. 47 В норме происходит гармоничное смещение тел позвонков с сохранением параллельности линий переднего края тел позвонков, заднего края тел позвонков и линии через вершины остистых отростков.

Рис. 48 При фиксированном листезе отмечается наличие смещенного позвонка при проведении обычного рентгеновского снимка в боковой проекции. При разгибании и сгибании позвоночника изменения расположения смещенного позвонка не происходит – функциональный блок.

Рис. 49 Наличие смещения позвонка (листеза) в покое и появление патологического обратного смещения тела позвонка при ФРИ (то есть смещение вперед при сгибании и смещение назад или возвращении в нормальное положение позвонка при разгибании) – свидетельство функциональной нестабильности, то есть патологической подвижности в данном позвоночно-двигательном сегменте (ПДС).

Рис. 50 При отсутствии смещения тел позвонков на обычном боковом снимке тем не менее может быть допущено наличие нестабильности в позвоночно-двигательных сегментах (ПДС). При проведении ФРИ может быть отмечено смещение с появлением антелистеза или/и ретролистеза в одном или нескольких сегментах – скрытая нестабильность.

Нестабильность на статичной МРТ

На МРТ функциональные исследования позвоночника произвести сложнее, однако возможно. На МРТ так же следует учитывать косвенные признаки, которые могут свидетельствовать о наличии нестабильности.

Рис. 51 Наличие проявления реактивного (асептического, не инфекционного) воспалительного процесса (Modic type I) в сегменте свидетельствует о патологической подвижности в острой фазе и может сопровождаться смещением тел позвонков при изменении положения шеи пациента в ходе сканирования.

Рис. 52 При этом следы исхода (регресса) воспалительного процесса в жировую перестройку костного мозга тел позвонков (Modic type II) не может убедительно свидетельствовать о наличии нестабильности в данный момент, так как за время разрешения воспаления сегмент мог укрепиться за счет физиологических компенсирующих механизмов (формирования остеофитов, гипертрофии связок). Таким образом, наличие на МРТ изменений по типу Modic type II свидетельствует о ранее присутствующей нестабильности и не сообщает о её наличии в данный момент и требует проведения ФРИ.

Лучевая диагностика нестабильности позвоночника

а) Терминология:

1. Синонимы:

• Нестабильность позвоночника (НП), сегментарная нестабильность, патологическая подвижность позвоночника, дегенеративная нестабильность

2. Определения:

• Снижение жесткости позвоночно-двигательных сегментов, при котором приложение силы приводит к более значительному, чем в норме, смещению позвонков относительно друг друга с развитием болевого синдрома/деформации

• Неопластическая нестабильность: нарушение целостности структур позвоночника вследствие разрушения их опухолевым процессом с развитием болевого синдрома, усиливающегося при движениях, клинически значимой или прогрессирующей деформации и/или неврологического дефицита, возникающих при физиологических нагрузках

б) Визуализация:

1. Общие характеристики нестабильности позвоночника:

• Наиболее значимый диагностический признак:

о Деформация позвоночника, усиливающаяся при движениях и с течением времени

• Локализация:

о Любой позвоночно-двигательный сегмент (образован двумя смежными позвонками, межпозвонковым диском и соединяющими из связками)

• Размеры:

о Выраженность смещения позвонков может варьировать от нескольких миллиметров до ширины тела позвонка

• Смещение тела позвонка относительно соседнего тела позвонка

• Стабилизирующие анатомические образования:

о Связки:

— Передняя продольная связка:

Противостоит переразгибанию

— Задняя продольная связка

— Межпоперечные связки:

Соединяют смежные поперечные отростки

— Межостистые связки:

Противостоят избыточному сгибанию

— Капсула дугоотростчатых суставов (прочное анатомическое образование)

— Желтые связки:

Межпозвонковый диск

— Основные стабилизаторы поясничного и грудного отделов позвоночника

о Мышцы:

— Как непосредственно не связанные с позвоночником (прямая и косые мышцы живота), так и связанные с ним паравертебральные мышцы

2. Рентгенологические данные:

• Рентгенография:

о Для оценки нестабильности позвоночника на фоне дегенеративных изменений используются несколько рентгенологических параметров:

— Динамический сдвиг >3 мм при сгибании/разгибании

— Статическое смещение >4 мм

— Угловая деформация >10-15° требует хирургической коррекции

о Тракционные спондилофиты

о Феномен вакуума

3. Флюороскопия:

• Увеличение амплитуды движений при сгибании/разгибании либо передне-заднее смещение

4. КТ при нестабильности позвоночника:

• Бесконтрастная КТ:

о Неспецифические признаки дегенеративных изменений межпозвонковых дисков ± спондилолистез

5. МРТ при нестабильности позвоночника:

• Т1-ВИ:

о Антеролистез, ретролистез, боковое смещение

о Неспецифические изменения, характерные для дегенеративного поражения межпозвонковых дисков

о I тип дегенеративных изменений замыкательных пластинок — значение в определении нестабильности остается спорным вопросом

• Т2-ВИ:

о Снижение интенсивности сигнала межпозвонковых дисков ± снижение высоты межпозвонкового диска

• STIR

о В этом режиме могут быть лучше видны дегенеративные изменения замыкательных пластинок I типа

• Т1-ВИ с КУ:

о Неспецифическое усиление сигнала межпозвонковых дисков, связанное с их дегенеративным поражением

о Усиление сигнала при дегенеративных изменениях замыкательных пластинок I типа

6. Рекомендации по визуализации:

• Наиболее оптимальный метод диагностики:

о Рентгенография в положении сгибания/разгибания

• Протокол исследования:

о МРТ является вторичным методом диагностики и используется для оценки дегенеративных изменений дисков, замыкательных пластинок, диагностики стеноза и грыж дисков

КТ, МРТ при нестабильности позвоночника
(Слева) КТ, сагиттальный-срез: у пациента, перенесшего травму шейного отдела позвоночника, отмечается расширение задних отделов атлантозатылочного сустава и атлантоаксиального сочленения — признаки комбинированной атлантозатылочной и атлантоаксиальной диссо циации.

(Справа) На STIR МР-И пациента с травмой шейного отдела позвоночника виден выпот в полости С0-С1 и С1-С2 сочленений. При интраоперационной флюороскопии было выявлено значительное расширение суставной щели С0-С1 сочленения. В последующем пациенту выполнен окципитоспондилодез.

в) Дифференциальная диагностика нестабильности позвоночника:

1. Ложный сустав:

• Патологическое снижение интенсивности Т1 -сигнала, распространяющееся на межпозвонковый диск, задние элементы позвонка и связки

2. Инфекция:

• Деструкция замыкательных пластинок, гиперинтенсивность Т2-сигнала диска

3. Опухоль:

• Накапливающее контраст мягкотканное образование

4. Послеоперационная нестабильность:

• Развивается после многоуровневой ляминэктомии или фасетэктомии

МРТ при нестабильности позвоночника
(Слева) Т1-ВИ, аксиальная проекция: у подростка отмечается выраженный спондилолистез L5-S1 в сочетании с дегенеративными изменениями межпозвонкового диска и распространенными изменениями I типа замыкательных пластинок.

(Справа) Т1-ВИ с КУ, сагиттальная проекция: признаки прогрессирующей деформации и ретролистеза в зоне оперативного вмешательства, включающего расширенный задний дебридмент по поводу инфекционного поражения. Видны признаки выраженной компрессии дурального мешка на фоне имеющейся деформации и остатков флегмоны, выраженное дорзальное псевдоменингоцеле.

г) Патология:

1. Общие характеристики:

• Этиология:

о Многофакторное состояние

• Связь клинических и лучевых признаков дегенерации межпозвонковых дисков с нестабильностью остается спорным вопросом

• Многочисленные причины нестабильности позвоночника:

о Переломы

о Инфекция (особенно с поражением передней колонны позвоночного столба)

о Первичные костные или метастатические опухоли (деструкция тела позвонка, компрессия нервных образований, пострезекционная нестабильность)

о Истмический спондилолистез (прогрессирующая деформация L5-S1 сегмента у детей)

о Сколиоз

о Дегенеративная нестабильность:

— Аксиальная ротационная (рецидивирующая боль, усиливающаяся при скручивании позвоночника):

На рентгенограмме видны отклоненные от срединной линии остистые отростки и ротированные корни дуг

— Переднее-задняя (дегенеративный спондилолистез):

На рентгенограмме видны признаки спондилолистеза, тракционные спондилофиты, феномен вакуума

— Ретролистез (задняя дислокация тела краниального позвонка, снижение высоты межпозвонкового диска, подвывих в дугоотростчатых суставах)

На рентгенограммах отмечается усиление выраженности ретролистеза при разгибании

— Дегенеративный сколиоз (боль в нижней части спины ± перемежающаяся хромота, радикулопатия):

Лучевые признаки центрального и фораминального стеноза позвоночника

— Постляминэктомическая нестабильность (резекция 50% объема дугоотростчатых суставов с обеих сторон, приводящая к снижению жесткости позвоночно-двигательных сегментов и их способности противостоять нагрузкам):

Рентгенологические признаки появления или усиления уже имевшейся сегментарной нестабильности

— Нестабильность после спондилодеза (изменение биомеханики позвоночника после хирургической стабилизации позвоночника, однако корреляция между рентгенологическими находками и клинической симптоматикой достаточно невелика)

2. Стадирование, степени и классификация нестабильности позвоночника:

• Шкала нестабильности позвоночника при опухолевых поражениях (Spine Instability Neoplastic Score (SINS))

• Включает 6 компонентов, каждый из которых имеет свое числовое значение:

о Локализация, механический болевой синдром, характер патологического процесса, анатомия позвоночника, коллапс тела позвонка, вовлечение задних элементов

о Общее значение вычисляется путем сложения числовых характеристик всех 6 компонентов:

— 0-6 — сохранение стабильности позвоночника

— 7-12 — промежуточные значения

— 13-18 — нестабильность позвоночника

3. Макроскопические и хирургические особенности:

• Остро развивающуюся нестабильность обычно связывают стравмой

• При хронических состояниях основными находками становятся признаки дегенеративного поражения межпозвонковых дисков

• К развитию нестабильности позвоночника могут приводить самые различные первичные и метастатические опухоли позвоночника

4. Микроскопия:

• Соответствуют дегенеративному поражению межпозвонковых дисков или тому или иному опухолевому процессу

МРТ при нестабильности позвоночника
(Слева) Т1-ВИ, сагиттальная проекция: ретролистез L2 в сочетании с дегенеративными изменениями замыкательных пластинок II типа (жировая инфильтрация). На уровне L4-L5 отмечается антеролистез с феноменом вакуума.

(Справа) Т1-ВИ, сагиттальная проекция: прогрессирующий ретролистез L2-L3 с исчезновением наблюдавшихся ранее дегенеративных изменений замыкательных пластинок II типа, что отражает прогрессирующую нестабильность на этом уровне.

г) Клинические особенности:

1. Клиническая картина нестабильности позвоночника:

• Наиболее распространенные симптомы/признаки:

о Неспецифическая симптоматика

о Боль в нижней части спины, иногда с иррадиацией

о Объективные признаки, позволяющие заподозрить наличие нестабильности, включают пальпируемую деформацию в виде ступеньки ± латеральное отклонение остистых отростков

о Спазм паравертебральных мышц

о Неспецифические клинические признаки могут приводить к неправильной интерпретации рентгенологических изменений

• Внешний вид пациента:

о Пожилая женщина с неспецифическим болевым синдромом в нижней части спины и признаками спондилолистеза L4-L5 на рентгенограммах

2. Демография:

• Возраст:

о >50 лет

• Пол:

о М<Ж — для дегенеративного спондилолистеза, особенно на уровне L4-L5

• Эпидемиология:

о Передне-задняя нестабильность в 5-6 раз чаще встречается у женщин, среди представительниц афроамериканской популяции она встречается в три раза чаще, чем у представительниц белого населения

о В качестве причины этого предполагается угловая ориентация дугоотростчатых суставов

3. Течение заболевания и прогноз:

• У 20% пациентов с нестабильностью позвоночника она исчезает в течение 10 лет

• Увеличение амплитуды сгибания на рентгенограммах не оказывает отрицательного влияния на долговременные клинические исходы заболевания

• Истмический спондилолистез L5-S1 редко приводит к нестабильности у взрослых

4. Лечение нестабильности позвоночника:

• Консервативное лечение, включающее меры, направленные на купирование болевого синдрома, ЛФК, физиотерапию, НПВС

• Хирургическое лечение:

о Задне-боковой спондилодез (±транспедикулярная стабилизация):

— Недостатками являются различная удовлетворенность пациентов результатом операции (16-95%), несращение (14-70%), высокая частота ревизионных вмешательств (25%)

о Межтеловой спондилодез с использованием переднего, заднего или комбинированного доступов:

— Задний поясничный межтеловой спондилодез (PLIF)

— Передний поясничный межтеловой спондилодез (ALIF)

— Трансфораминальный поясничный межтеловой спондилодез (TLIF)

• Риски: PLIF (арахноидит, эпидуральная гематома, миграция кейджа), ALIF (ретроградная эякуляция, миграция кейджа, ятрогенная абдоминальная грыжа)

д) Диагностическая памятка:

1. Следует учесть:

• Такой клинический признак, как «механическая боль в спине», является признаком дегенеративной нестабильности позвоночника

• Специфичность обычных рентгенограмм ограничена высокой частой наблюдающихся в общей популяции спондилолизов поясничных позвонков

2. Советы по интерпретации изображений:

• Рентгенологическое обследование начинается с рентгенографии поясничного отдела позвоночника в прямой и боковой проекции в положении стоя, сгибания и разгибания

е) Список использованной литературы:

1. Fourney DR et al: Spinal instability neoplastic score: an analysis of reliability and validity from the spine oncology study group. J Clin Oncol. 29(22):3072-7, 2011

2. Fisher CG et al: A novel classification system for spinal instability in neoplastic disease: an evidence-based approach and expert consensus from the Spine Oncology Study Group. Spine (Phila Pa 1976). 35(22): E1 221-9, 2010

3. Lall R et al: A review of complications associated with craniocervical fusion surgery. Neurosurgery. 67(5):1396—402; discussion 1402-3, 2010

4. Winegar CD et al: A systematic review of occipital cervical fusion: techniques and outcomes. J Neurosurg Spine. 13(1):5—16, 2010

5. Alamin T et al: Lumbar tumor resections and management. Orthop Clin North Am. 40(1):93-104, vii, 2009

6. Kristof RA et al: Degenerative lumbar spondylolisthesis-induced radicular compression: nonfusion-related decompression in selected patients without hypermobility on flexion-extension radiographs. J Neurosurg. 97(3 Suppl):281 —6, 2002

7. Tay BB et al: Indications, techniques, and complications of lumbar interbody fusion. Semin Neurol. 22(2):221 —30, 2002

— Также рекомендуем «КТ, сцинтиграфия позвоночника при ревматоидном артрите взрослых»

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 14.8.2019