Объем активных движений в поясничном отделе позвоночника
Движения позвоночника в грудном отделе в сравнении с шейным у здорового человека возможны лишь в небольшом объеме и преимущественно вперед (сгибание — 40°, разгибание — 0°, наклоны — 20°, ротация — 30°). Объективным критерием достаточности или ограничения подвижности сгибания, является прием (симптом) Отта (рис. 141). От VII шейного позвонка отмеряется 30 см вниз и делается отметка, затем исследуемому предлагается максимально согнуть спину вперед. У здорового человека это расстояние увеличивается до 34-38 см. При поражении позвоночника оно либо ограничено, либо не меняется.
Рис. 141. Определение подвижности в грудном и поясничном отделах позвоночника с помощью приемов Отта и Шобера
Ротационные движения в грудном отделе позвоночника надо исследовать в положении больного сидя, чтобы исключить движения в тазобедренных суставах, возникающих при поворотах в вертикальном положении (рис. 142).
Рис. 142. Исследование ротационных движений в грудном отделе позвоночника. Больная сидит на стуле и делает максимальные повороты головы и плеч в одну, затем в другую сторону. Врачу лучше наблюдать за исследуемым сверху. В положении сидя таз фиксирован, и ротационные движения осуществляются только за счет грудного отдела позвоночника
В поясничном отделе позвоночника объем движений небольшой и преимущественно вперед. Для оценки подвижности поясничного отдела можно использовать ориентировочный тест с наклоном туловища вперед, учитывая при этом, что наклон осуществляется не только за счет сгибания позвоночника, но и за счет движения в тазобедренном суставе. У здорового человека при наклоне позвоночник образует дугу (рис. 143, 144).
Рис. 143. Ориентировочный тест на подвижность поясничного отдела позвоночника и тазобедренного сустава. Исследуемому, находящемуся в вертикальном положении, врач устанавливает пальцы правой руки на остистые отростки нижних поясничных позвонков и просит его максимально наклониться вперед, коснуться пальцами пола. У здорового человека грудной и поясничный отделы позвоночника делают плавную дугу, а пальцы врача, расположенные на позвоночнике, расходятся. Хороший наклон туловища вперед указывает также на нормальное сгибание в тазобедренном суставе
Рис. 144. Определение подвижности позвоночника с помощью наклона туловища вперед, Наблюдение сбоку. У здорового человека позвоночник образует равномерную дугу. При фиксированном позвоночнике наклон осуществляется за счет сгибания в тазобедренных и коленных суставах
Ограничение движения позвоночника вперед можно выявить с помощью приема (симптома) Шобера (см. рис. 141). От V поясничного позвонка отмеряется 10 см вверх и делается пометка. При максимальном наклоне вперед у здорового человека это расстояние увеличивается на 4-6 см. При заболеваниях позвоночника оно может не меняться.
Разгибание в поясничном отделе незначительное и оценивается врачом на глаз. Во время исследования врач придерживает исследуемого, так как возможно нарушение равновесия и падение (рис. 145).
Рис. 145. Исследование объема движений в поясничном отделе позвоночника наклоном вперед, разгибанием назад, наклоном в стороны
Наклоны в стороны определяются в вертикальном положении исследуемого. Руки при наклоне должны скользить по швам, но при этом наклон туловища вперед недопустим. Величина наклона у здоровых до 20°. Ограничение его в большей степени характерно для болезни Бехтерева, остеохондроза и спондилеза, травмы.
Ригидность грудного и поясничного отделов нозвоночника клинически может проявляться симптомом доскообразной спины. Выявляется он следующим образом. Исследуемому предлагается наклониться вперед и пальцами достать пол, не сгибая ног в коленях; здоровому это сделать легко.
При воспалительных или дегенеративных процессах в этих отделах позвоночника, спазмах мыпщ спины сгибание туловища происходит за счет тазобедренного сустава, спина при этом выглядит плоской, доскообразной (рис. 146).
Рис. 146. Синдром пояснично-бедренной разгибательной ригидности (симптом доски по Марксу). Происходит одновременная фиксация поясничного отдела позвоночника и тазобедренных суставов. Наклон стоящего больного почти невозможен. При поднятии за ноги лежащего больного из-за скованности в суставах происходит подъем таза и туловища, больной касается кушетки только надплечьями. Причина синдрома — выпадение межпозвонкового диска, спондилолистез, опухоли оболочек, воспалительные сращения корешков и др.
Изменение формы, ограничение подвижности позвоночника, напряжение мышц спины и локальная болезненность при пальпации могут быть обнаружены как при воспалительных, так и при дегенеративных заболеваниях. Наличие таких отклонений у лиц молодого возраста в сочетании с характерным болевым синдромом позволяет заподозрить анкилозирующий спондилоартрит. Наиболее характерный объективный признак этого заболевания — ограничение подвижности позвоночника. Реже можно встретить одно из двух типичных для него вариантов деформации позвоночника — выпрямление физиологических изгибов или значительное увеличение грудного кифоза.
Последняя разновидность деформации, возникшая в молодом возрасте, может быть также следствием остеохондропатии апофизов позвонков (болезнь Шейерманна—May). Изменения, развивающиеся в пожилом возрасте, чаще бывают связаны с остеохондрозом позвоночника.
И.А. Реуцкий, В.Ф. Маринин, А.В. Глотов
Опубликовал Константин Моканов
Источник
Специалистам / Практика / Практика (статья)
Статья |
7-07-2019, 14:08
|
Диагностика позвоночникаПозвоночник (Columna vertebralis) состоит из позвонков и межпозвоночных дисков, переднезадняя асимметрия тел которых обуславливает физиологические изгибы – шейный и поясничный лордоз, грудной и крестцовый кифоз. Равномерное распределение силы гравитации на запирательную пластинку и наружное фиброзно-хрящевое кольцо позвонков обеспечивает центральное пульпозное ядро межпозвоночных дисков.
Сгибание и разгибание позвоночника в сагиттальной плоскости возможно во всех его отделах, но наиболее свободно эти движения выполняются в атлантозатылочном суставе (Articulatio atlantooccipitalis), а более ограничено – в шейном и поясничных отделах. Боковые сгибания возможны в атлантозатылочном суставе, поясничном и шейном отделах. Ротация (вращение вокруг оси) – атланто-осевое сочленение, а также в грудном отделе позвоночника (нужно отметить, что степень ротации зависит от формы апофизеальных (синовиальных) суставов).
Перед обследованием позвоночника пациента нужно раздеть. В первую очередь врач осматривает пациента со стороны спины, при этом оценивая состояние областей анатомической локализации позвоночника. Затем проводится осмотр отделов позвоночника. Особое внимание нужно обращать на осанку пациента (рисунок 1). При этом могут определяться увеличенные изгибы позвоночника (кифоза и лордоза) и боковые искривления (сколиоз).
Рисунок 1. Деформация позвоночника
Сколиоз легко выявляется при осмотре пациента со спины, особенно при наклоне вперед. Также хорошо выявляются и локальные искривления позвоночника (горб), что может быть обусловлено компрессионным переломом позвонков (при разного рода травмах, инфекционной (туберкулез) или опухолевой патологии).
Для оценки объема движений в каждом отделе и определения локальной болезненности позвоночника применяют пальпацию.
При обследовании шейного отдела пациент должен находится в сидячем положении. Во время осмотра врач должен выявлять возможные искривления в этом отделе, после чего провести пальпацию остистых отростков шейных позвонков. Бывают случаи, когда в надключичной ямке выявляется добавочное шейное ребро (часто обуславливает синдром верхней апертуры грудной клетки), косвенным признаком которого является отсутствие пульса лучевой артерии при оттягивании руки больного вниз – проба Адсона. Затем оценивается объем пассивных и активных движений шейного отдела. Для этого врач располагается сбоку от пациента и просит его прижать подбородок к груди – оценка сгибания (норма – 45°), — потом максимально запрокинуть голову назад – оценка разгибания (норма – до 45°). Оценка бокового сгибания (норма – до 45°) врач располагается сзади или спереди от пациента и просит максимально наклонить голову в стороны. Оценка ротации (вращения) шейного отдела позвоночника (норма – примерно 80°) проводится в положении пациента стоя: сначала пациент смотрит (оглядываясь) назад на пятки через левое плечо, потом через правое (рисунок 2). Важно отметить, что во время выполнения таких движений у пациента может возникать боль, причем не только в шее, но и в руках.
Рисунок 2. Оценка движений в шейном отделе позвоночника
Также для оценки подвижности шейного отдела позвоночника применяют пробу Спурлинга – врач осторожно надавливает руками на голову пациента (пациент в положении сидя) (рисунок 3). В случае усиления боли или возникновении парастезии в верхних конечностях, следует подозревать поражение фасеточных суставов или ущемление корешков в межпозвоночном отверстии.
Рисунок 3. Проба Cпурлинга
Врач должен проявлять особую осторожность при обследовании шейного отдела у пациентов с ревматоидным артритом и синдромом Дауна.
После проведения пробы Спурлинга пациента просят в положении сидя скрестить руки на груди и повернуть туловище сначала в одну, потом в другую сторону. В этом случае объем движений врачу удобно оценивать сверху.
Подвижность реберно-позвоночных суставов оценивается путем оценки величины дыхательной экскурсии грудной клетки (в норме показатель экскурсии – 5 сантиметров). При хронической обструктивной болезни легких и болезни Бехтерева (анкилозирующий спондилоартрит – Ankylosing Spondylitis) показатель экскурсии грудной клетки снижается до 1-2 см.
Для обнаружения болезненных зон проводят пальпацию остистых отростков позвонков (при этом позвоночник должен быть слегка согнутым).
Поясничный отдел позвоночника также осматривается, пальпируется (остистые отростки) и оценивается объем его движений. Оценка степени сгибания позвоночника подразумевает проведение пробы Томайера (измерение расстояния от кончиков пальцев рук пациента до пола при максимальном наклоне туловища вперед, колени при этом прямые; норма – 0-5 см). В согнутом состоянии позвоночник образует плавную дугу. Если при сгибании остается поясничный лордоз, это признак ограничения подвижности позвоночника в поясничном отделе.
Для более точной оценки подвижности позвоночника в поясничном отделе применяют тест Шобера: пациент находится в положении стоя, на уровне остистого отростка L5 и на 10 см выше отмечают две точки и измеряют расстояние между ними; при максимальном наклоне туловища вперед проводят повторное измерение расстояния между этими точками (рисунок 4). В норме расстояние между точками при наклоне туловища увеличивается примерно на 4 сантиметра, при патологии – значительно меньше (например, при болезни Бехтерева).
Рисунок 4. Тест Шобера
Стабилизировав таз руками, пациента просят прогнуться назад – разгибание; потом выполнить боковые наклоны туловища – боковое сгибание. При этом врач оценивает амплитуду движений (рисунок 5).
Рисунок 5. Оценка подвижности грудного и поясничного отделов позвоночника
Сакроилеит (воспаление крестцово-подвздошных суставов) характеризуется появлением локальной боли при пальпировании кожных ямок в области поясницы (ossae lumbales laterales – «ямочки Венеры» или «боковые поясничные вдавления»).
Есть и другие диагностические признаки, позволяющие определять поражение крестцово-подвздошных сочленений, таких как симптомы Кушелевского. Для этого используют специальные приемы Кушелевского. Первый прием: пациент занимает положение лежа на спине, врач размещает руки на гребнях подвздошных костей и резко на них надавливает (рисунок 6). При саркоилеите у пациента возникает боль в крестцовой области.
Рисунок 6. Первый прием Кушелевского
Второй прием Кушелевского: пациент в положении лежа на боку, врач располагает руки в области подвздошной кости с противоположной стороны и резко надавливает. В случае появления боли в крестцовой области симптом Кушелевского считается положительным. Третий прием Кушелевского: пациент в положении лежа на спине, одна нога выпрямлена, другая – согнута в коленном суставе и немного отведена в сторону. Врач одной рукой опирается на коленный сустав согнутой ноги, другой рукой оказывает давление на подвздошную кость с противоположной стороны (рисунок 7). В случае воспаления крестцово-подвздошных сочленений у пациента появляется боль.
Рисунок 7. Третий прием Кушелевского
Боли, вызванные патологией нервных корешков, как правило, усиливаются при натяжении. Для определения этой патологии часто применяют прием Ласега (Lasegue), первая фаза которого подразумевает сгибание прямой ноги в тазобедренном суставе (пациента находится в положении лежа на спине; при пояснично-крестцовом радикулите у пациента в области поясницы, на задней поверхности бедра и голени возникает боль, которая усиливается при тыльном сгибании стопы). Вторая фаза приема Ласега: при выполнении действий, описанных в первой фазе, пациенту сгибают ногу в коленном суставе, при этом боль стихает, что делает возможным дальнейшее поднятие ноги (рисунок 8).
Рисунок 8. Прием Ласега
После этого пациент ложится на живот и сгибает ногу в коленном суставе. Таким образом определяется симптом натяжения бедренного нерва. Если при этом появляется боль на передней поверхности бедра, это указывает на патологию нервных корешков L2-L4 – симптом Мацкевича. В некоторых случаях у пациента при попытке разгибания тазобедренного сустава может возникать усиление боли – положительный симптом Вассермана (рисунок 9).
Рисунок 9. Приемы натяжения бедренного нерва
Источник
Физкультура
Оценивая движения, которые способны производить два соседних позвонка, можно прийти к заключению, что они незначительны. Однако если смотреть на работу сочлененных между собой 24 подвижных позвонков, можно увидеть общую картину движения, складывающуюся из многочисленных движений связанных друг с другом позвонков. Эти 24 позвонка с соответствующими межпозвоночными дисками делают возможным движение позвоночника в целом либо в одном из его отделов, как, например, при сгибании только лишь в шейном отделе при кивке головой.
Изучая динамические возможности позвоночника, необходимо учитывать, что при комбинации движений позвоночника и таза конечным результатом будет большой уровень смещения туловища на сумму движений обеих структур (смотри с. 71).
Исследования, проведенные физиологами Панжаби, Уайтом или Капанджи, дают разные результаты относительно количества движений, которые может производить позвоночник. Возможно, такое различие в полученных данных основано на характеристиках изучаемых субъектов, поскольку гибкость позвоночника зависит от таких факторов, как конституция, возраст и эластичность мышц и связок.
Далее приводится приблизительное количество средних амплитуд, которые обычно встречаются у здоровых людей.
Движения всего позвоночника
Анатомическое положение
Стандартное, исходное положение, отталкиваясь от которого изучаются движения, которые способен производить человек, а также различные отделы тела.
Движение в шейном отделе
В анатомическом положении шея слегка вытянута и имеет изгиб – шейный лордоз.
Необходимо учитывать, что уровень шейного лордоза в норме варьируется от 2 до 25°, хотя на этот счет у ученых имеют различные мнения. Измерение изгиба производится по системе Кобба, в которой за исходное принимается положение первого шейного позвонка и нижней поверхности тела позвонка С7.
При измерении градуса движения в области атланта за основу берут жевательную плоскость (можно представить как надкусывание картонной пластинки) относительно горизонтальной поверхности. При этом учитывается положение головы при полном завершении сгибания. Такое движение головы становится возможным благодаря подвижному атланто-затылочному соединению.
Приблизительно 15° сгибания шеи из 50° осуществляются благодаря подвижному атлантозатылочному соединению; это же относится и к разгибанию.
При сгибании позвоночник сначала находится в анатомическом положении, потом начальный лордоз выпрямляется, а затем позвоночник возвращается в исходное положение. При разгибании просто увеличивается лордоз.
При совершении ретропульсивного движения также происходит выпрямление шейного изгиба, но возвращения в исходное положение не происходит. Ретропульсивное движение головы, или выпрямление шейного лордоза, может рассматриваться как частичное сгибание.
При антепульсивном движении нижние шейные позвонки сгибаются для смещения головы вперед, однако верхние позвонки разгибаются (особенно это касается атланто-затылочного соединения) для поддержания поля зрения в горизонтальной проекции. За счет атланто-затылочного соединения происходит наклон в сторону на 8°. Остальные шейные позвонки обеспечивают наклон на 37°.
Из 90° движения шеи атлантозатылочное соединение обеспечивает 12°, и еще 12° – соединения атланта с эпистрофеем. Оставшиеся 66° производятся с помощью подвижных соединений с С3 по С7.
Движения в грудном отделе
Принимая в качестве основы верхнюю поверхность тела позвонка D1 и нижнюю поверхность позвонка D12, можно прочертить две линии для измерения угла данного отдела позвоночника. При свободном положении стоя грудные позвонки размещены под углом, варьирующимся от 20 до 50°.
Движения в грудном отделе, по сравнению с шейным отделом, ограничены, что вызвано, с одной стороны, сближением ребер (при сгибании и наклоне) и, с другой стороны, сжатием дугоотростчатых суставов (разгибание – смотри с. 45), а также давлением межреберных мышц и связок.
Движения в поясничном отделе
По Коббу, угол движения в поясничном отделе варьируется между 20 и 70°. Выделяется недостаточная подвижность поясничных позвонков при наклоне и повороте, вызванная контактом дугоотростчатых суставов, обусловленным их положением (смотри с. 42).
Хотя в этом разделе показаны движения каждого отдельного отдела позвоночника, грудные и поясничные позвонки (грудопоясничный отдел) в норме действуют совместно при выполнении повседневных движений, о чем говорится в разделах «Биодинамика на постуральное перевоспитание» и «Упражнения мышц».
Источник
