Остеохондроз поясничного отдела грыжа история болезни

Алтайский государственный медицинский университет

Кафедра военно-полевой терапии.

Академическая история болезни

Куратор: Полозенко О.С.

Преподаватель: асс. Полажченко Н.Д.

Клинический диагноз:

Остеохондроз поясничного отдела позвоночника хронически-рецидивирующий тип течения, период обострения

Барнаул 2005.

Паспортные данные

Ф. И.О. пациента: …

Дата рождения: 25.11.1937.

Дата поступления: 17.02.06.

Место жительства: г. Заринск.

Жалобы

Больной жалуется на постоянные ноющие боли в области поясницы, усиливающиеся после неинтенсивной физической нагрузки или длительного пребывания, в положении сидя, на онемение нижних конечностей и жгучие боли в них появляющиеся чаще в утреннее время. На слабость в правой ноге и тянущие боли в ней появляющиеся при ходьбе на 50-100 метров, приводящие к грубому нарушению ходьбы.

Анамнез заболевания

Впервые больной почувствовал слабость в правой ноге в конце 2003 года, что сопровождалось неинтенсивными болями в пояснице, затем появилось онемение правой ноги и боли при ходьбе. К февралю 2003 года слабость в правой ноге усилилась так, что больной не мог ходить, после чего обратилась к врачу. На обследовании выявлен остеохондроз поясничного отдела позвоночника. Было проведено лечение, после чего состояние улучшилось:, боли в ноге ослабли, однако к февралю 2006 года симптомы вновь обострились, что заставило пациента снова обратиться к врачу, больной был направлен на стационарное лечение.

Анамнез жизни

Туберкулез, вирусный гепатит, венерические заболевания отрицает. Аллергии и лекарственной непереносимости не выявлено. Наследственность не отягощена. В 1981 году получил сотрясение мозга. Операций и гемотрансфузий не было. Злоупотребляет алкоголем.

Соматический статус

Состояние больного удовлетворительное. Сознание ясное. Положение активное. Телосложение правильное. Нормостенический тип конституции.

Кожные покровы обычной окраски, чистые, сухие. Ногти овальной формы, ломкость, деформация ногтевых пластинок отсутствует. Видимые слизистые оболочки бледно-розового цвета. Подкожная жировая клетчатка развита умеренно, распределена равномерно. Отеков нет.

Периферические лимфатические узлы: затылочные, околоушные, подчелюстные, над и подключичные, подмышечные, кубитальные, паховые, подколенные — не увеличены, безболезнены, обычной плотности, подвижны.

Зев чистый, миндалины не увеличены, их слизистая розовая.

Мышечно-суставной аппарат развит удовлетворительно. Кости не деформированы. Суставы правильной формы, движения в полном объеме, безболезненные, за исключением движений в поясничном отделе позвоночника, где имеется ограничение движений вследствие резкой болезненности, особенно при сгибании и разгибании. Ногтевые фаланги пальцев не изменены. Щитовидная железа: при пальпации не увеличена.

Исследование сердечно-сосудистой системы

Форма грудной клетки в области сердца не изменена. Сердечный толчок не пальпируется. При перкуссии границы абсолютной и относительной сердечной тупости в норме. При аускультации тоны сердца ясные, ритмичные, патологических шумов нет. Пульс частотой 78 уд/мин, удовлетворительного наполнения и напряжения, симметричный на обеих руках.

Артериальное давление на момент осмотра 11080 мм. рт. ст.

Система органов дыхания

Обе половины грудной клетки равномерно и активно участвуют в акте дыхания. Тип дыхания — брюшной. Дыхание ритмичное с частотой 16 дыхательных движений в минуту, средней глубины.

Грудная клетка безболезненная, эластичная. Голосовое дрожание умеренное по силе, одинаковое с обеих сторон. Границы легких не изменены. При перкуссии ясный легочной звук на всех симметричных участках грудной клетки. При аускультации дыхание везикулярное, хрипов нет.

Пищеварительная система

Слизистые щек, губ, твердого неба розового цвета. Язык обычных размеров, розовый, влажный, чистый. При поверхностной пальпации живот мягкий, безболезненный. Печень при пальпации не выходит из-под края реберной дуги. Край ее ровный, острый, безболезненный. Селезенка не пальпируется. Безболезненная. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный.

Мочевыделительная система

Припухлостей и отеков в поясничной области нет. Почки не пальпируются. При перкуссии с обеих сторон симптом Пастернацкого отрицателен. Мочеиспускание безболезненное.

Неврологический статус

Патологические рефлексы.

Патологические рефлексы: Бабинского, Оппенгейма, Гордона, Шефера, Гофмана, Жуковского, Россолимо, Бехтерева, рефлексы орального автоматизма отсутствуют.

Чувствительность.

Парестезии и снижение болевой, температурной, тактильной чувствительности на правой ноге по передней, латеральной и медиальной поверхностям до верхней трети бедра. Глубокая чувствительность сохранена. Симптомы натяжения (Лассега, Нейри) отрицательные.

Результаты дополнительных методов исследования

Рентгенологическое исследование: на рентгенограмме пояснично-крестцового отдела позвоночника с двух боковых и в прямой проекциях на уровне LIV поясничный лордоз выпрямлен, а на уровне LIII — SI углы сглажены, с незначительными костными разрастаниями;

Заключение: Проявления остеохондроза на уровне сегментов LIII — SI.

МРТ пояснично-крестцового отдела позвоночника: поясничный лордоз выпрямлен, сколиоз влево,

Клинический диагноз и его обоснование

На основании жалоб больного и данных объективного обследования можно установить, что имеет место моноплегия и моноанестезия в нижней конечности справа, т.е. нарушение чувствительности и двигательных функций по сегментарному типу на уровне, что соответствует клинике корешкового синдрома. Из анамнеза установлено, что в прошлом у пациента имели место явления поясничного остеохондроза. По данным дополнительных исследований (Рентгенография п/о позвоносника, МРТ) так же выявлены явления остеохондроза п/о позвоночника на уровне LIII — SI. Усиление симптомов на фоне медленнотекущего заболевания указывает на хронически-рецидивирующий тип течения. Обострение симптомов указывает на период обострения заболевания, а так же имеет место склонность к регрессированию, т.к симптомы постепенно угасают. Таким образом формулировка основного диагноза будет звучать:

Остеохондроз поясничного отдела позвоночника хронически-рецидивирующий тип течения, период обострения.

Дифференциальный диагноз.

Дифференциальную диагностику необходимо проводить с:

экстрамедуллярной опухолью, локализующейся на уровне L3 — S1 позвонков и поражающей конский хвост, что будет иметь ряд общих симптомов с остеохондрозом с корешковым (L3 — S1) синдромом: корешковые боли с иррадицией в ягодицу, ногу; сегментарные расстройства чувствительности, угасание коленных, ахилловых и подошвенных рефлексов, периферические двигательные нарушения в виде атрофических парезов в сгибателях, разгибателях стопы, ягодичных мышцах, мышцах задней группы бедра, там же трофические расстройства, болезненность при давлении на остистые отростки и паравертебральные точки ниже L3 позвонка.

интрамедуллярной опухолью, локализующейся на уровне L3 — S1 сегментов спинного мозга (эпиконуса) или соответственно на уровне Th12-L1 позвонков, и проявляющуюся следующими общими симтомами: вялые парезы в соответствующих пораженным сегментам миотомах (ягодичные мышцы, мышцы задней поверхности бедра, голени и стопы), снижение коленных и ахилловых рефлексов, сегментарные нарушения чувствительности, боль при пальпации паравертебральных точек при значительно развившемся объемным процессе.

остеохондроз	опухоль
ремиттирующее течение	течение без ремиссий
острое начало приступа, связанное с повышенной вертикальной нагрузкой на позвоночник, резким движением и т.д.	медленное начало заболевания, без видимых причин.
боли усиливаются при физической нагрузке, стоя, при ходьбе, при смещении позвонков уменьшаются в покое, лёжа	боли усиливаются лёжа, при повышении внутримозгового давления (при кашле, чихании)
выражен вертебральный синдром	в меньшей степени или отсутствует
двухфазное течение: сначала вертебральный, затем присоединение корешкового синдрома с обязательным компонентом корешковых болей.	экстрамедуллярная опухоль сильные корешковые боли служат наиболее ранним проявлением экстрамедуллярно опухоли.	интрамедуллярная корешковые боли не характерны для начальных стадии, и могут присоединиться при значительном развитии объемного процесса.
страдают 4 корешка L3 — S1 сегментов спинного мозга	страдает больше корешков: L3-S5, т.к сдавливаются все корешки конского хвоста с уровня L3 позвонка.	поперечное поражение L3 — S1 сегментов спинного мозга, сначала серого вещества, потом белого, и при значительном объеме опухоли сдавление корешков с уровня L3 сегмента спинного мозга, т.е. корешков Th11-S1 СМН.
Болезненность паравертебральных точек на уровне L3 — S1 позвонков. Менее характерна боль при перкуссии остистых отростков L3-S1 позвонков.	Болезненность паравертебральных точек на уровне L3-S5 позвонков. Патогмонична боль при перкуссии остистых отростков L4-S1 позвонков.	Болезненность паравертебральных точек на уровне Th12-S1 позвонков. Боль при перкуссии остистых отростков Th11-Th12-L1 позвонков.
сегментарные нарушения обоих видов чувствительности в дерматомах L3 — S1 с одной стороны: передненаружная и наружная поверхность нижней трети бедра и голени, тыл и наружный край стопы	сегментарные нарушения глубокой и поверхностной чувствительности в дерматомах L3-S5 с обеих сторон (но могут быть сначала несимметричными), а значит более обширные зоны гипестезии (ноги и промежность). .	сначала сегментарные расстройства чувствительности диссоциированного характера (поражение задних рогов — выпадение поверхностной чувствительности в соответствующем дерматоме), затем присоединение проводниковых двусторонних расстройств поверхностной и глубокой чувствительности, т.е. гипестезия на голени, стопах, ягодицах и промежности. При раздражении рядом расположенных корешков Th12-L4 — расстройства чувствительности в выше расположенных дерматомах.
тазовые нарушения не встречаются	встречаются — задержка мочи или истинное недержание (периферический тип)	задержка или периодическое недержание мочи (центрального типа)
односторонняя симптоматика	двухсторонняя, сначала асимметричная
симтомы натяжения резко выражены	слабо выражены или отсутствуют
на рентгенограмме сужение межпозвоночного диска, остеосклероз замыкательных пластинок, остеопороз лимбусов с разрастанием боковых остеофитов	деструкция, патологические переломы костей, симптом Элсберга-Дайка: корни дуг неправильной формы, расстояние между корнями дужек увеличено.
распространенность процесса: наличие начальных признаков патологического процесса в шейном отделе	очаговость.

Также клиническая картина арахноидита спинного мозга, особенно слипчивого, может быть очень похожа на остеохондроз: хроническое рецидивирующее течение, симптомы раздражения корешков спайками или кистами (стреляющие боли, сегментарные нарушения чувствительности и двигательной активности). Но при слипчивой форме арахноидита можно предположить поражение большего количества корешков, учитывая особенности их прохождения в позвоночном канале пояснично-крестцового отдела, к тому же поражение корешков в этом случае будет носить более стойкий характер. При кистозной форме критерии дифференциальной диагностики будут такими же как при экстрамедуллярной опухоли, т.к в этом случае арахноидит будет проявляться синдромом объемного процесса, т.е. на ряду с сегментарными расстройствами будут и проводниковые. Также при арахноидите могут быть изменения в ликворе: повышенное содержание белка, легкий плеоцитоз, белково-клеточная диссоциация, повышение давления ликвора и блокада субарахноидального пространства. На пневмомиелограмме обнаруживается неравномерное (вследствие спаек) заполнение воздухом субарахноидального простанства, очаговые скопления воздуха (кисты). Также нужно учитывать, что данное заболевание является достаточно редким.

Лечение

Полупостельный режим с ограничением нагрузки на поясничный отдел позвоночника.

Адекватная анальгезия: Анальгин 50% — 3,0 + Димедрол 1% — 2,0 в/м — 3 раза в день. Реланиум — 2,0 в/м — на ночь.

Противовоспалительная терапия: Ксефокам — внутрь: 4-8 мг 2 раза в сутки не более 14 суток.

Улучшение микроциркуляции: Пентоксифиллин — внутрь 400 мг 3 раза в сутки.

Ноотропная терапия: Пирацетам в/в 4 г. — 3 раза в сутки.

Витамины группы В.

Физиолечение.

Прогноз.

Для жизни — благоприятный.

Для заболевания — неблагоприятный; учитывая хроническое ремиттирующее прогрессирующее течение заболевания, возможно усугубление существующего неврологического дефицита и вовлечение в патологический процесс других вышерасположенных корешков пояснично-крестцового отдела спинного мозга что может привести к инвалидизации больной.

Для трудоспособности: временная нетрудоспособность устанавливается на срок 3-4 недели — 2 месяца. Вне периода обострения больная полностью трудоспособна.

Литература

Е.И. Гусев, А.Н. Коновалов, Г.С. Бурд, Неврология и нейрохирургия. М. «Медицина» 2000.

А.В. Триумфов. Топическая диагностика заболеваний нервной системы — М. «Медпресс», 2000г.

А.В. Быкодаров. Остеохондроз позвоночника. Барнаул 2002.

А.В. Быкодаров, Л.Е. Пинегин. Лечение и профилактика остеохондроза позвоночника. Барнаул 2002.

М. Самуэльс. Неврология. Перевод с английского: В.В. Захаров, В.И. Кандрор, И.В. Ковалева, О.С. Левин, Т.К. Новикова, В.А. Парфенов. Редакторы перевода: к. м. н.Н. Н. Алипов, к. б. н. М.Д. Гроздова, к. м. н.О.С. Левин. Москва, «Практика», 1997

Л. Ланс, Ч. Лейси, М. Голдман. Фармакологический справочник. Перевод с английского: Е.В. Сорокин, Н.А. Тимонина. Редактор перевода: к. м. н.В.А. Ананич. Москва, «Практика», 2000

Источник

История болезни — нейрохирургия (межпозвоночная грыжа)

НАЦИОНАЛЬНЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ им. А.А.Богомольца

Кафедра нейрохирургии

Зав.кафедрой Цимбалюк.В.И

Преподаватель:

История болезни № 244

Екатерина Михайловна
Диагноз клинический: грыжа L4 – L5; L5 — S1 межпозвоночных дисков слева

Куратор: студентка 5 курса

1 мед. факультета

24 группы

КИЕВ 2000

1.Паспортные данные:
Ф.И.О. Екатерина Михайловна
Возраст 1979 год рождения
Пол: Женский

Место работы не работает

Домашний адрес:
Дата поступления в клинику: 23.10. 2000
Диагноз при поступлении: грыжа L4 – L5; L5 — S1 межпозвоночных дисков
Диагноз клинический: грыжа L4 – L5; L5 — S1 межпозвоночных дисков слева.

2.Жалобы:

Жалобы на тянущие боли в левой ноге по боковой поверхности, тупые
периодические боли паравертебрально в проекции L4 – S1 позвонков.

3.Anamnesis morbi:

Считает себя больной с 1998 года, когда внезапно появились тянущие боли
в левой ноге по боковой поверхности. Со слов больной обращалась за помощью
к невропатологу по месту жительства. После проведенного амбулаторного
лечения состояние больной улучшилось, боли в ноге уменьшились.
В течении 1999 года отмечала частое ухудшение состояние. Интенсивность
болей усиливалась (не могла ходить). Последний раз вышеперечисленные
жалобы начали беспокоить в начале сентября 2000 года. Тогда же была
госпитализирована в неврологическое отделение больницы по месту жительства,
где был поставлен диагноз: грыжа L4 – L5; L5 — S1 межпозвоночных дисков

После двухнедельного курса стационарного лечения почувствовала
облегчение. Для уточнения диагноза и проведения оперативного лечения была
направлена в НИИ Нейрохирургии им Ромоданова.

4.Anamnesis vitae:

Считает себя практически здоровым человеком. Жилищно-бытовые условия
удовлетворительные, питание нормальное. Острыми респираторными
заболеваниями болеет 1-2 раза в год. В 1995 году по поводу острого
аппендицита. В 1999году лечилась стационарно по поводу аднексита. Травм не
было.

Болезнь Боткина, туберкулез, сахарный диабет и венерические заболевания
отрицает.

Аллергический анамнез: побочных реакций на медикаменты и пищевые
продукты не отмечает. Наследственность не отягощена.

5.Status praesents objectivus:

Общее состояние больной удовлетворительное. Сознание ясное, настроение
обычное. Положение в постели активное. Нормального телосложения пониженного
питания. Кожные покровы и видимые слизистые влажные, бледно-розового цвета,
тургор сохранен, высыпаний и извъязлений нет. Степень развития подкожно-
жирового слоя выражена умеренно, равномерно распределен на всех участках
тела, локальных уплотнений и отеков не обнаружено.

Голова обычной формы, пропорциональна к другим частям туловища с
правильным соотношением между мозговой и лицевой частями. Размягчения
костей черепа, деформацию грудной клетки, позвоночника и конечностей не
обнаружено. Глазные щели нормальной ширины, западения и пучеглазия нет.
Волосы и ногти без особенностей. Периферических отеков нет.

При пальпации увеличения лимфатических узлов не отмечено.

Мышечный аппарат развит удовлетворительно, тонус обычный. При пальпации
мышцы безболезненны. Наличие атрофий, параличей не обнаружено. Конечности
симметричны, пропорциональны по отношению к другим частям тела. Суставы
обычной величены и формы, при пальпации безболезненны. Активные движения в
правом тазобедренном суставе ограниченны за счет боли, пассивные в полном
объеме. Активные и пассивные движения в остальных суставах в полном объеме.

Органы дыхания.

Частота дыхания 18 в 1 минуту Дыхание через нос свободное, ритм дыхания
правильный, одышки, кашля нет. Миндалины розового цвета, патологических
изменений не выявлено. Грудная клетка нормостенической формы, над- и
подключичные ямки, межреберные промежутки умеренно выражены с обеих сторон,
лопатки плотно прилегают к грудной клетке. Обе половины грудной клетки
симметричны; деформаций, выпячиваний и втяжений не обнаружено. При дыхании
участие обеих половин грудной клетки одинаковое. Дополнительная мускулатура
в акте дыхания участия не принимает. При пальпации грудная клетка
безболезненна, резистентность ребер и межреберных промежутков умеренно
выражена с обеих сторон. Голосовое дрожание на симметричных участках
одинаковое. Над всей поверхностью легких перкуторно ясный легочной звук.
Высота стояния верхушек легких составляет спереди на 3 см выше ключиц,
сзади — на уровне остистого отростка VII шейного позвонка. Перкуторно
определены нижние границы легких:

Активная и пассивная подвижность нижних легочных краев:
|№ |Топограф. линия |Правое легкое |Левое легкое |
| | |активн |пассивн |активн |пассивн |
|1 |L. |5 см |1 см |— |— |
| |medioclavicularis| | | | |
|2 |L. axilaris media|7 см |2 см |7 см |1 см |
|3 |L. scapularis |4 см |1 см |4 см |1 см |

Аускультативно на симметричных участках выслушивается везикулярное
дыхание. Патологических дыхательных шумов не выявлено. Бронхофония на
симметричных участках одинакова.

Органы сердечно-сосудистой системы.

При осмотре прекардиальной области патологических деформаций
выпячиваний, втягиваний не обнаружено. Визуально определяется незначительно
выраженая пульсация в области расположения верхушки сердца, в других
участках прекардиальной области, а также в области шеи патологических
пульсаций не обнаружено. Кожные покровы верхней части грудной клетки и шеи
без изменений. Верхушечный толчок средней силы, умеренно резистентный,
площадью около 2 см локализован в V межреберье, на 1см кнутри от
L.medioclavicularis sinistra. При положении на левом боку смещается на 2-3
см кнаружи. Перкуторно определены границы абсолютной и относительной
сердечной тупости:

Ширина сосудистого пучка составляет 5 см. Аускультативно в
горизонтальном и вертикальном положениях патологических тонов сердца в
точках выслушивания не обнаружено, ритм сердца правильный. Пульс одинаковый
на обеих руках, равномерного наполнения и напряжения, ритмичный, 68 удара в
1 минуту. Артериальное давление на плечевой артерии составляет 120/80 мм.
рт. ст.

Органы брюшной полости.

При осмотре полости рта: язык обычной величины и формы, розового цвета,
суховат, сосочки сглажены. Передняя поверхность языка, преимущественно у
корня, покрыта налетом белого цвета. Зубы целые. Десна розового цвета,
кровоточивости, изъязвлений, гиперемии нет. Мягкое и твердое небо обычного
цвета, без видимых налетов и изъязвлений. Миндалины незначительно
гипертрофированны.

Живот обычной формы и конфигурации. Обе половины живота симметричны,
активно участвуют в акте дыхания, грыжевых выпячиваний и втяжений в области
передней брюшной стенки не обнаружено. Пупок умеренно втянут. Расширений
подкожных вен и капилляров не обнаружено. Визуально кишечная перистальтика
не определяется. Справа в подвздошной области определяется рубец 0,5Х6 см
(след перенесенной аппендэктомии). При перкуссии живота в гипогастральной
области и в области фланков отмечается высокий тимпанит, в эпигастральной
области — тимпанический характер перкуторного тона с более ясным оттенком.
При изменении положения тела характер перкуторного тона существенно не
меняется. Свободная жидкость в брюшной полости методом флюктуации не
определяется. При поверхностной ориентировочной пальпации живот мягкий,
безболезненный; уплотнений, опухолевидных образований не обнаружено,
резистентность мышц передней брюшной стенки выражена умеренно. Симптом
Щеткина-Блюмберга отрицателен.

При глубокой скользящей методической пальпации обнаружено: сигмовидная
кишка пальпируется в виде гладкого, эластичного, безболезненного цилиндра
шириной 2-3 см, слегка смещаемого в обе стороны; слепая кишка прощупывается
в виде безболезненного цилиндра толщиной около 1 см, восходящий, нисходящий
и поперечный отделы толстой кишки пальпируются в виде безболезненных, не
урчащих, умеренно подвижных цилиндров шириной 2-4 см. Привратник
пальпируется в виде гладкого тяжа, изменяющейся упругости. Нижняя граница
желудка определена с методом перкуссии, пальпации, расположена на 3 см выше
пупка. Пальпация в зоне Шафара безболезненна.

При пальпации нижний край печени острый, гладкий, с ровными контурами,
безболезненный, у края правой реберной дуги по среднеключичной линии.
Симптомы Ортнера, Кера отрицательны.

Перкуторно поперечник селезенки определяется между IX и XI ребрами по
левой передней подмышечной линии. Пальпаторно нижний край селезенки не
пальпируется. Деятельность кишечника регулярна, запоров нет. Стул
оформленный, 1 раз в сутки. Отклонений в развитии наружных половых органов
нет. Мочеиспускание безболезненное, 5-6 раз в сутки. Суточный диурез
1500мл. Почки в горизонтальном и вертикальном положениях пропальпировать не
удалось. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. При
надавливании в надлобковой области болезненность не определяется.

6. Данные неврологического осмотра:
Общемозговые симптомы
Головная боль и сопутствующие симптомы в виде головокружения, тошноты и
рвоты отсутствуют.
Ориентирована в месте, во времени и конкретной ситуации. Контактна.
Настроение ровное. Поведение во время обследования и отношение к своему
заболеванию адекватное. Аппетит обычный. Навязчивые идеи, суицидальные
мысли и намерения отрицает. Отсутствуют нарушения памяти. Сон спокойный.
Продолжительность 8-10 часов.

Менингиальные симптомы (Кернига, Брудзинского, ригидность мышц затылка)
отсутствуют.

Черепно-мозговые нервы
1 — Запахи ощущает и дифференцирует одинаково хорошо с обеих сторон.
Обонятельные галлюцинации отсутствуют.
2 — Острота зрения 1,0 на оба глаза. Нарушения полей зрения нет. Зрительные
галлюцинации отсутствуют. Ощущение тумана, темных пятен, искр, мельканий
перед глазами нет. Цвета различает четко.
3, 4, 6 — Отсутствует диплопия, косоглазие, птоз. Объем движений глазных
яблок во всех направлениях полный. Глазные щели обычной ширины, равномерны
с обеих сторон. Экзофтальма, энофтальма нет. Зрачки круглые, края ровные,
диаметр — 1,5 мм. Реакция зрачков на свет (прямая и содружественная), на
конвергенцию, аккомодацию живая.
5 — В области лица отсутствуют боли и парестезии. Пальпация точек выхода
ветвей тройничного нерва (над- и подглазничная, подбородочная)
безболезненна. Нарушений чувствительности на лице по всем ветвям
тройничного нерва и в зонах Зельдера нет. Нарушения вкуса нет. Мышечный
тонус жевательной мускулатуры обычный, равномерный с обеих сторон. Атрофии
жевательных мышц нет. Отсутствует отклонение нижней челюсти при открытом
рте. Роговичный, чихательный, надбровный, нижнечелюстной рефлексы живые.
7 — Глазные щели симметричны. Лобные и носогубные складки равномерны,
симметричны, выражены обычно. Отсутствуют тики, фибриллярные и
фасцикулярные подергивания мимических мышц. Углы рта в покое расположены
обычно. Лагофтальма нет. Отсутствует гиперакузис, нарушение вкуса на
передних 2/3 языка, сухость глаза, слезотечение. Нарушений слюноотделения
нет. Больной может надуть щеки, свистнуть.
8 — Отсутствуют понижение слуха, повышенное восприятие звуков, шум, звон
в ушах, слуховые галлюцинации. Системное головокружение отрицает. Тошноты,
рвоты, пошатывания нет. Нистагм отсутствует.
9, 10 — Голос звучный, отсутствуют осиплость, охриплость, носовой оттенок
голоса. Глотание пищи не затруднено. Поперхивания при еде, попадание
жидкой пищи в нос нет. При фонации напряжение обеих половин мягкого неба
симметрично, степень напряжения обычная, отклонения язычка в сторону нет.
Рефлекс мягкого неба и глоточный живые. Изменения вкуса на задней трети
языка нет.
11 — Отсутствует атрофия и гипертрофия грудино-ключично-сосковой мышцы.
Активные движения в полном объеме: поворот и наклоны головы, поднимание
плеч, сближение лопаток. Затруднено поднимание руки выше горизонтали
справа.
12 — Язык расположен по средней линии, отсутствуют атрофии, фибриллярные
подергивания языка. Активные движения языка в полном объеме в разных
направлениях.

Двигательная сфера
Отсутствуют атрофии и гипертрофии мышц, а также фибриллярные и
фасцикулярные подергивания.

Из-за боли ограничены активные движения в левом тазобедренном
суставе (назад, вбок и немного вперед). В остальных суставах активные и
пассивные движения в полном объеме. Мышечный тонус нормальный. Мышечная
сила — 5 баллов. Рефлексы: сухожильные — с двуглавой и трехглавой мышц
плеча, коленные, ахилловы; периостальные — карпорадиальный; кожные —
брюшные, подошвенный — живые. Сухожильный рефлекс с трехглавой мышцы левого
коленного сустава снижен. Патологических рефлексов нет.

Чувствительная сфера
Боль ноющего характера в пояснице в проекции L4 – S1 позвонков, тянущая
боль, иррадиирующая в правую ногу (по заднебоковой поверхности до
голеностопного сустава). Температурная и тактильная чувствительность не
нарушены. Сохранено суставно-мышечное чувство, чувство локализации,
стереогноз.

Координаторная сфера
Больной устойчив в позе Ромберга. Пальце-носовая проба выполнена точно.
Отсутствует гиперметрия, атаксия и интенционное дрожание. Пяточно-коленная
проба выполнена точно. Нистагм отсутствует.

Речевая функция
Речь грамматически правильная, плавная, запас слов соответствует уровню
образования. Темп речи — обычный. Автоматическая речь не нарушена.
Парафазии и персеверации отсутствуют. Речевая активность больного обычная.
Отсутствует моторная, сенсорная и амнестическая афазия, а также нарушения
чтения, счета и письма. Сохранены гностические функции. Функции праксиса не
нарушены.

Экстрапирамидная сфера
Походка обычная. Отсутствует гипокинезия, амимия, бради- и олигокинезия, а
также гиперкинезы. Мышечный тонус нормальный.

Вегетативная нервная система
Местный дермографизм — красный (появляется через 10 секунд и исчезает через
15 минут). Потоотделение обычное. Температура кожи не изменена.

Функция тазовых органов
Отсутствуют императивные позывы на мочеиспускание, задержка мочи, запоры.
Недержания мочи и кала нет. Нарушений половой функции нет.

7. Предварительный диагноз:

На основании жалоб (тянущие боли в левой ноге по боковой поверхности,
тупые периодические боли паравертебрально в проекции L4 – S1 позвонков),
анамнеза (постепенное прогрессирование заболевания), данных объективного
обследования (ограничены активные движения в левом тазобедренном суставе
(назад, вбок и немного вперед)) можно предположить у больной: грыжа L4 –
L5; L5 — S1 межпозвоночных дисков слева.

8.Дополнительные методы исследования:

Общий анализ крови
Общий анализ мочи
Биохимический анализ крови

Магнитно-резонансная томография

9. Данные дополнительных методов исследования:
1.Общий анализ крови (23.10. 2000):
Гемоглобин 126 г/л
Лейкоциты 6,5*109
Эритроциты 3,9*1012
СОЕ 5 мм.
Эозинофилы 1 %
Палочкоядерные 2 %
Сегментоядерные 30 %
Лимфоциты 60 %
Моноциты 8 %

2.Биохимический анализ крови (23.10. 2000):
Билирубин 19,7 мкм/л.
Прямой 0
Непрямой 19,7 мкм/л.
Общий белок 72 г/л.
Глюкоза 5,55 ммоль/л.
Мочевина крови 4,48 ммоль/л.
Азот мочевины 2,24 ммоль/л
Креатинин 0,048 мкмоль/л

4. Магнитно-резонансная томография (23.10. 2000):

Обнаружена грыжа L4 – L5; L5 — S1 межпозвоночных дисков слева

10.Дифференциальный диагноз:

Грыжу L4 – L5; L5 — S1 межпозвоночных дисков следует дифференцировать
с опухолью поясничного отдела.

При опухоли поясничного отдела развивается прогрессирующий вялый паралич
нижних конечностей и наблюдается выпадение чувствительности с уровня
сегмента, пораженного опухолью, чего нет у данной больной.

11. Окончательный диагноз:

На основании жалоб, данных анамнеза, объективного обследования,
проведенных лабораторных и инструментальных исследований у больной
установлен клинический диагноз:

Грыжа L4 – L5; L5 — S1 межпозвоночных дисков слева.

12. Лечение:

Учитывая жалобы, данные анамнеза, объективного обследования, проведенных
лабораторных и инструментальных исследований, установленый диагноз больной
показано оперативное лечение. Согласие больной на операцию получено. Объем
операции: Микродискэктомия L4 – L5; L5 — S1 межпозвоночных дисков слева.

Протокол операции (24.10.2000):

Микродискэктомия L4 – L5; L5 — S1 межпозвоночных дисков слева.
Положение больной на спине. Под внутривенным наркозом произведен разрез
кожи и апоневроза над остистыми отростками L4 – S1, отделены
околопозвоночные мышцы от дуг и остистых отростков. Вскрыта желтая связка,
обнаружена грыжа диска L4 – L5; L5 — S1. Корешок выделен и смещен
медиально. Рассечено выпяченное фиброзное кольцо, грыжевое выпячивание
удалено. Контроль на гемостаз. Сухо Послойно ушиты мягкие ткани. Дренаж в
рану. Асептическая повязка.

13. Дневники:

14. Эпикриз:

Больная Екатерина Михайловна 1979 г. рождения поступил в НИИ
Нейрохирургии им Ромоданова с жалобами на тянущие боли в левой ноге по
боковой поверхности, тупые периодические боли паравертебрально в проекции
L4 – S1 позвонков. Болеет с 1998 года. Неоднократно лечилась консервативно.

В клинике на основании жалоб, данных объективного обследования, а
также результатов инструментального исследования (МРТ) был поставлен
диагноз: грыжа L4 – L5; L5 — S1 межпозвоночных дисков слева. Было
произведено оперативное лечение (микродискэктомия L4 – L5; L5 — S1
межпозвоночных дисков слева). Послеоперационное течение благоприятное.
Состояние улучшилось, исчезли боли в левой ноге и пояснице. В настоящее
время продолжает лечение в клинике.

Источник

Остеохондроз поясничного отдела грыжа история болезни

История болезни — нейрохирургия (межпозвоночная грыжа)

Что вам помогает от головной боли?