Поражение спинного мозга на уровне поясничного отдела

Спинной мозг – составная часть центральной нервной системы. Он расположен в спинномозговом канале, сформированном отверстиями позвонков. Начинается он от большого затылочного отверстия на уровне сочленения первого шейного позвонка с затылочной костью. Заканчивается на границе первого и второго люмбальных позвонков. Имеется два утолщения: шейное, ответственное за управление верхними конечностями, пояснично-крестцовое, контролирующее нижние конечности.

Выделяют 8 шейных или цервикальных, 12 грудных или торакальных, 5 поясничных или люмбальных, 5 крестцовых или сакральных, 1–3 копчиковых сегмента. В самом спинном мозге имеется белое (проводные пути для импульсов) и серое (сами нейроны) вещество. Серое вещество содержит несколько групп нейронов, называемых рогами из-за их внешней схожести, ответственных за те или иные функции: передние рога содержат двигательные нейроны, которые контролируют движения мышц, задние – отвечают за все виды чувствительности, поступающей от тела и боковые (только в грудном отделе), отдающие команды всем внутренним органам.

Синдромы поражения спинного мозга

В зависимости от типа поражения спинного мозга и затронутого участка признаки заболевания могут отличаться, иметь крайне различную клиническую картину. Принято различать симптомы в зависимости от уровня поражения мозга его локализации и структур (белого и серого вещества), которые оно нарушило. При этом, если повреждение не пересекает весь поперечник, то чувствительность будет пропадать на противоположной, а двигательная функция на стороне поражения.

• Советуем прочитать: опухоль спинного мозга.

По поврежденным группам нейронов

Повреждение мотонейронов передних рогов приводит к выпадению двигательной функции в группах мышц, подконтрольных данным сегментам. Нарушения в области задних групп нейронов обуславливает выпадение чувствительности в участках кожи, соответствующих данным сегментам. Повреждение боковых рогов вызывает расстройство функции желудочно-кишечного тракта, внутренних органов.

Если патологический процесс задел белое вещество, то прерываются пути, по которым проходят импульсы между выше- и нижележащими структурами ЦНС. В след за этим развивается устойчивое нарушение иннервации нижележащих отделов тела человека.

Симптомы поражения спинного мозга на разных уровнях

Вопреки расхожему мнению поражение спинного мозга не всегда летально. Смертельные исходы встречаются только в случае полного или половинного разрыва поперечника в первых пяти шейных сегментах – это связано с расположением в них дыхательного и сердечно-сосудистого центров. Все полные разрывы характеризуются тотальным выпадение чувствительности, двигательной активности ниже места повреждения. Травмы копчиковых и последних крестцовых сегментов вызовут потерю контроля над органами малого таза: непроизвольное мочеиспускание, дефекация.

Травмы

Травмы составляют порядка 80–90% всех заболеваний спинного мозга. Они возникают в бытовых условиях, спорте, при ДТП, на производстве. В следствие воздействия травмирующего фактора происходит компрессия, смещение или различные переломы позвонков. При подъеме чрезмерных тяжестей возможно формирование грыжи межпозвоночного диска – выпячивания хряща внутрь спинномозгового канала с последующим сдавлением как самих структур ЦНС, так и корешков нервов.

В зависимости от тяжести травмы формируется повреждение СМ в той или иной степени. При незначительных травмирующих воздействиях наблюдается сотрясение нервной ткани, которое приводит к двигательным, чувствительным расстройствам и проходит в течении 2–4 недель. Более серьезные ранения являются причиной полного или частичного разрыва поперечника СМ с соответствующим симптомокомплексом.

• Читайте также: Признаки и последствия травм спинного мозга.

Смещение позвонков характеризуется развитием длительного слабопрогрессирующего расстройства всех видов чувствительности и движения. Симптомы могут усугубляться при определенном положении тела, при длительной сидячей работе.

Грыжи и инфекции

Зачастую образовавшаяся грыжа сдавливает задние корешки спинномозговых нервов– это приводит к сильным опоясывающим болям без нарушения движения. Боли усиливаются при наклонах, подъемах тяжестей, отдыхе на неудобной поверхности. При развитии воспаления оболочек СМ наблюдаются распространенные на несколько, иногда на все, сегменты симптомы. Клиника может быть схожа с радикулитом, но симптомы распространяются более чем на 2–3 сегмента. Происходит повышение температуры тела до 39–40 градусов, зачастую присоединяются проявления менингита большого мозга, у пациента возможен бред и потеря сознания.

• Обязательно прочитайте: спинномозговая грыжа — врожденная аномалия.

Вирусное заболевание полиомиелит поражает исключительно передние рога, содержащие двигательные нейроны – это приводит к невозможности управления скелетными мышцами. И хотя через 4–6 месяцев возможно некоторое восстановление иннервации за счет сохранившихся нейронов, пациенты на всю жизнь теряют способность к полноценным движениям.

Спинальные инсульты

Достаточно редкое заболевание, связанное с нарушением кровообращения. К каждому сегменту подходит своя артерия. При ее закупорке происходит гибель нейронов соответствующего участка. Клиника спинальных инсультов может быть схожа с разрывом половины поперечника СМ, но им не предшествуют травмы. Развитие патологии в большинстве случаев происходит у пожилых людей, имеющих атеросклеротическое поражение сосудов, гипертоническую болезнь, в прошлом возможны перенесенные инфаркты и инсульты.

• Читайте также: Чем опасен ушиб спинного мозга?

Опухоли и метастазы

Первичные опухоли оболочек СМ или непосредственно его вещества встречаются редко. Метастазы развиваются на фоне уже имеющихся онкологических процессов в легких или органах малого таза. Проявления на начальных стадиях схожи со спинальным инсультом, но при них отсутствует внезапность развития симптомов. Заболевание развивается какое-то время, постепенно происходит ухудшение самочувствия больного, в 90% случаев присоединяется болевой синдром, часты патологические переломы позвонков.

• Также будет интересно: прогноз при метастазах в позвоночнике.

Наследственные и врожденные патологии

Нарушение эмбрионального развития СМ и позвоночного столба выявляется в раннем детском возрасте из-за дефектов, нарушении двигательной функции.

Незарощение дуг или их несращение с телами позвонков вызывает формирование менингоэнцефальных грыж, когда образуется выпячивание мозговых оболочек, заполненных ликвором. Достаточно часты появления дополнительных поясничных позвонков за счет уменьшения количества крестцовых или, наоборот, приращение к крестцу поясничных. Подобные аномалии встречаются довольно часто и, в отличие от всех иных, могут никак себя не проявлять, выявляясь случайно при профосмотрах.

Сирингомиелия – неполное сращение половин спинного мозга. Аномалия формируется на ранних этапах эмбрионального развития, во время закладки ЦНС. Проявляет себя патология грубыми врожденными нарушениями двигательной и чувствительной функций. Зачастую сочетается с иными пороками развития и строения костно-мышечной системы и внутренних органов.

Иногда спинной мозг, т.е. его повреждение, опухоли и, в менее распространенных случаях, воспаление могут отвечать за ряд вегетативных симптомов и двигательных нарушений, в частности, расстройство ходьбы. Причины включают сосудистые и метаболические нарушения спинного мозга, рассеянный склероз, боковой амиотрофический склероз. Повреждение нерва, иннервирующего нижнюю конечность или поверхностное поражение спинного мозга вызывает слабый, периферический парез или плегию, при которых конечность теряет тонус, развивается быстрая атрофия.

Легкие расстройства

При легких расстройствах (преимущественно при парезах, а не плегиях), вызывающих нарушение функциональности только одной конечности, ходьба возможна. В таких случаях пораженная нога ослабевает, не может оттолкнуться от земли. При нарушении нижних сегментов спинного мозга (напр., при сжатии межпозвонковым диском вследствие грыжи) невозможна ходьба либо на цыпочках, либо на пятках. Если затронуты высокие спинальные отделы, нарушается коленный тонус, человек не может ни подняться по лестнице, ни встать на стул.

Тяжелые расстройства

При более тяжелых нарушениях затрагиваются пути в спинномозговом нерве, задача которых состоит в направлении сигналов от мозга для движения конечностей. Типичные проявления – спастический парез или плегия, нарушение тонуса конечности, ее жесткость и невозможность пассивного движения. При поражении только одной ноги, человеку трудно отталкиваться от пола, проблематично также сгибание колена.

Парез может вызывать также травма головного мозга, опухоль, воспаление.

Опухоли спинного мозга

Спинномозговые опухоли – это наименее распространенная группа в онкологии; в большинстве случаев они доброкачественные. С другой стороны, они могут быть очень опасными из-за роста вблизи спинного мозга и связанных с ним анатомических структур.

Причины

Чаще всего причины опухоли спинного мозга неясны, и представляют собой взаимодействие генетических предрасположенностей и влияний окружающей среды. Иногда множественное возникновение некоторых опухолей является частью определенных генетических синдромов, изначально относящихся к другим органам (напр., нейрофиброматоз, синдром Гиппеля-Линдау).

Типы опухолей

Спинномозговые опухоли могут происходить либо из собственной ткани, либо из окружающих тканей. Они в значительной степени похожи на опухоли головного мозга (эпендимомы, менингиомы, астроцитомы и редко олигодендроглиомы). В области позвоночника возникают нейрофибромы, развивающиеся из нервных оболочек, выходящих из спинного мозга.

Метастазы различных злокачественных опухолей, затронувшие позвоночник, также могут врастать в область позвоночного канала. Последствия могут напоминать первичные опухоли позвоночника.

Проявления

Симптомы поражения спинного мозга онкологической этиологии изначально могут не проявляться, но по мере роста опухоли начинают сужать позвоночный канал, угнетать спинной мозг, нарушать функцию нервов, выходящих из спинного мозга, повреждать окружающие ткани.

Проявления включают:

• боли в спине, отдающие в конечности;
• мышечную слабость;
• двигательные расстройства;
• нарушенную чувствительность некоторых частей тела.

Неприятный признак поражения нижнего отдела спинного мозга – нарушение функции сфинктеров, вызывающее недержание кала, мочи, нарушение половой функции.

Если опухоль вырастает из корешков позвоночника в поясничном канале ниже нижнего спинномозгового конца, могут возникнуть симптомы синдрома Кауды.

Диагностика

При появлении проблем человек обычно осматривается неврологом, который определяет присутствие физического нарушения функции спинного мозга в определенной области. Пациент направляется на обследование этой зоны с помощью некоторых методов визуализации, таких как КТ или МРТ. При опухолях, распространяющихся в спинномозговую жидкость, проводится ее цитологическое исследование с помощью люмбальной пункции.

Лечение

Основа терапии опухолей спинного мозга – их хирургическое удаление. Но из-за локализации поражений часто требуются очень сложные нейрохирургические процедуры, имеющие высокий риск осложнений и постоянных последствий. Другие формы лечения некоторых опухолей – лучевая терапия и химиотерапия.

Сосудистые заболевания спинного мозга

Сосудистые заболевания головного и спинного мозга обусловлены расстройством, приводящим к снижению насыщения спинного и головного мозга кислородом и, как следствие, к нарушению метаболизма нейроглиальных популяций.

Кровоизлияния менее распространены, но прогностически являются очень серьезной группой цереброваскулярных заболеваний. С кровотечением врачи чаще сталкиваются у пациентов, принимающих антикоагулянты или антиагреганты, людей с коагулопатией или амилоидной ангиопатией.

Причины

Локальные причины:

• патологии развития;
• артериосклероз приводных сосудов или фиброз артерий головного или спинного мозга;
• воспалительные заболевания сосудов (сифилис, опоясывающий лишай, боррелиоз);
• хирургия аорты (аневризма, рассечение);
• спонтанное расслоение стенки аорты вследствие истончения;
• васкулит;
• травма (часто наряду с шейной миелопатией);
• эмболия (спонтанная, ятрогенная);
• спинальная ангиография;
• пострадиационное поражение сосудистой стенки;
• воспаления, вызванные бактериями, вирусами.

Общие причины:

• гипоксия (в т.ч. у новорожденных);
• гипоперфузия;
• сердечная недостаточность;
• гиповолемия (абсолютная или относительная);
• венозные инфекции спинного мозга, возникающие при сепсисе, злокачественных опухолях.

Причины кровотечения в позвоночный канал разные. Чаще всего встречаются сосудистые мальформации (венозные ангиомы, аномалии A-V), образованные неравномерно распределенными сосудами в спинном мозге и лептоменингеальном пространстве с наиболее частой локализацией в Th-L переходе.

Проявления

Каждая патология спинного мозга имеет свои типичные проявления.

Прерывистая недостаточность спинного мозга характерна повторными обратимыми ишемическими симптомами (парапарез, пирамидные явления, парестезия нижних конечностей, расстройства чувствительности т др.). При появлении признаков при ходьбе, чаще всего у пожилых людей, речь идет о перемежающейся хромоте:

• нарушения в шейном отделе – приступы падения;
• поражения в поясничном отделе – спинальная хромота (слабость нижних конечностей при физической нагрузке, исчезающая в состоянии покоя).

Первоначально прерывистые симптомы расстройства кровообращения могут в конечном итоге привести к постоянным нарушениям.

При миеломаляции с длительным поражением клиническая картина разнообразна, соответствует очаговому нарушению, как в вертикальном, так и в горизонтальном направлениях. Поражение поперечника при ишемии можно разделить на несколько синдромов в соответствии с кровоснабжением.

Гематомиелия:

• боль в спине в сочетании с корешковой симптоматикой;
• синдром неполного поперечного поражения;
• диссоциированное расстройство чувствительности в пораженном сегменте, дистальная спастичность;
• синдром Брауна-Секварда.

Эпидуральная гематома:

• сильная боль в спине, иногда отдающая в тазовую область;
• парапарез нижних конечностей;
• расстройства сфинктера.

Спинальная ишемия:

• сильная локальная боль;
• менингеальные симптомы.

При кисте, свище, мальфомации признаки чаще всего локализованы в переходе Th-L. Они обычно появляются внезапно, реже – медленно, постепенно. Первоначально возникает локальная или корешковая боль. Часто уже на ранних стадиях болезни происходит расстройство мочеиспускания, что может быть использовано в рамках дифференциальной диагностики при опухолях или других сжатиях.

Часто течение заболеваний колеблется с более или менее полными ремиссиями.

Диагностика

В случае внезапного парапареза или тетрапареза нижних конечностей, сначала необходимо исключить другие причины, известные в неврологии, в частности, процесс расширения, приводящий к сжатию спинного мозга (опухоль, грыжа, кровоизлияние и т.д.). Эти состояния потребовали бы срочного выполнения нейрохирургической операции.

Диагностические методы:

• МРТ;
• биохимическая экспертиза;
• КТ-ангиография аорты (исключение расслоения или другой патологии, например, тромботической аневризмы и т.д.);
• спинальная ангиография (обнаружение мальформации);
• исследование биомаркеров (при подозрении на миелит, синдром Гийена-Барре и рассеянный склероз).

Лечение

Лечение спинного мозга при ишемии аналогично терапии ишемического инсульта. У пациентов, перенесших эпизод кровотечения из-за сосудистой мальформации, аневризмы, существует необходимость выбора между интервенционной радиологией и тромботизацией источника кровотечения или хирургическим решением.

Хирургическое вмешательство на позвоночнике бывает сложным и рискованным. Врач обязательно предупреждает пациента о возможных последствиях.

Травмы спинного мозга

Травматическое повреждение спинного мозга, позвоночника (код по МКБ-10 – S14) – это собирательное название разрушительных изменений, которые вызывают временное или постоянное изменение его функции. Изменяются, в частности, двигательные, чувствительные, вегетативные функции организма, использующие спинной мозг ниже места поражения.

Травма позвоночника – это одна из наиболее серьезных травм, часто ассоциирующаяся с постоянными физическими и психологическими последствиями. Ушибы, приводящие к повреждению позвоночника, происходят, преимущественно при ДТП, зимних видах спорта.

Причины

В 70% тяжелые травмы позвоночника связаны с автомобильной аварией. Повреждение может возникать на разных уровнях, и иметь связь с другими травмами, такими как поражение головы, груди, живота, конечностей.

Часто подобные травмы случаются с пассажирами на задних сиденьях, не пристегнутых ремнями безопасности. Повреждения позвоночника и спинного мозга сегодня также встречаются при спортивных занятиях, как на высшем, так и на любительском уровне. Рисковые виды спорта включают горные лыжи, сноуборд, хоккей, катание на коньках.

В основном такие поражения происходят как монотравмы. Редко встречается еще одна группа повреждений спинного мозга – производственные травмы, особенно падения с высоты или придавливание тяжелым грузом.

Другие причины включают падения (особенно у людей в возрасте 45+ лет), несчастные случаи (напр., прыжки на мелководье), спортивные травмы и уголовные преступления. Следующие причины включают сосудистые и вертеброгенные заболевания, опухоли, воспаления, рассеянный склероз, инфекционные заболевания, врожденные и дегенеративные патологии.

Характеристика повреждений

По высоте поражения различаются 2 основные группы: параплегия и тетраплегия. При травме спинного мозга в грудном или поясничном отделах позвоночника говорится о параплегии. Параплегия имеет разную степень выраженности нарушений подвижности туловища и нижних конечностей. Поскольку человек имеет ненарушенный импульс на верхних конечностях, он может быть полностью самостоятелен, способен выполнять обычную работу в разумно приспособленной среде (без лестницы, при наличии широких дверей, достаточного пространства в ванной и т.д.).

Если поражение позвоночника находится в поясничном отделе, то подвижность нижних конечностей может быть частично сохранена, человек может ходить с различными вспомогательными средствами.

При повреждении на уровне шеи подвижность нижних конечностей, туловища и, в разной степени, верхних конечностей нарушается. В этом случае речь идет о тетраплегии. Такое обширное повреждение с дефицитом движений верхних конечностей не дает полной независимости, пациент с тетраплегией зависит от помощи другого человека.

Важно различать, произошло полное или частичное поражение. При частичном (неполном) нарушении мышечная активность в различной степени может поддерживаться ниже уровня поражения, неврологические и функциональные прогнозы более благоприятны.

Из общего числа повреждений спинного мозга, почти 50% случаев – это поражения в шейном отделе.

Посттравматическое состояние

Повреждение спинного мозга означает не только потерю подвижности конечностей с последующей жизненной потребностью в инвалидной коляске, но также нарушение чувствительности ниже очага поражения, расстройство рефлексов, мочеиспускания, сексуальной функции. При повреждении вегетативной нервной системы возникает нарушение контроля артериального давления и температуры тела. На этом список серьезных осложнений не заканчивается.

Сразу после травмы существует значительный риск возникновения пролежней, поэтому необходимо располагать пациента попеременно на боках и спине. Позиционирование проводится через 3 часа.

Другое распространенное осложнение, особенно у пациентов с поражениями шеи или верхних отделов грудной клетки, – нарушение дыхания, повышенный риск развития респираторной инфекции.

Третья основная группа осложнений – инфекции мочевыводящих путей. Человек, как правило, заболевает при длительно установленном мочевом катетере или проведении альтернативных методов опорожнения мочевого пузыря в случае отсутствия возможности спонтанного мочеиспускания. Эти осложнения могут возникнуть в раннем посттравматическом периоде, но часто происходят через несколько лет после травмы.

Есть несколько факторов, способных повлиять на посттравматическое состояние человека. Прежде всего, это тип травмы и степень повреждения нервных структур (первичная травма). Сразу после травмы развивается отек спинного мозга в месте давления возможного перелома и кровотечения (вторичная травма).

На этом этапе можно смягчить последствия повреждений. Успех зависит от правильной терапии и ранней операции, направленной на восстановление ширины позвоночного канала, расслабление нервных структур. Сразу после спондилохирургии начинается интенсивная реабилитация. Только через несколько месяцев можно оценить (в соответствии с течением) конечное функциональное состояние.

Типы травм

Типы травм можно оценить по состоянию ряда функций, таких как:

• двигательные функции (парез, плегия);
• чувствительные функции (количественные – дизестезия, гипестезия; качественные – поверхностные и глубокие ощущения, диссоциированные расстройства);
• расстройства сфинктеров (задержка и недержание мочи);
• вегетативные расстройства (гипертония, пульсирующая цефалея, повышенное потоотделение, пилоэрекция, гиперемия);
• нарушение сердечной функции (аритмия, наджелудочковая экстрасистолия, брадикардия, нарушение атриовентрикулярной проводимости).

Поражение позвоночника делится на несколько групп в зависимости от типа функционального