Поверхностный слой поясничной области в латеральном отделе

Поясничная область (regio lumbalis) — это часть задней брюшной стенки, ограниченная снутри остистыми отростками II—V поясничных позвонков (граница между правой и левой поясничной областью); сверху — линией, проведенной от остистого отростка II поясничного позвонка через конец XII ребра к XI, которое перекрещивается этой линией на границе между наружной и средней его третью; снизу — подвздошным гребнем; снаружи — вертикальной линией, проведенной от конца XI ребра до подвздошного гребня. Поскольку XI ребро вариабельно в размерах, наружная граница поясничной области является продолжением либо средней, либо (чаще) задней подмышечной линии.

Поясничную область можно разделить на медиальный и латеральный отделы, границу между ними образует наружный край мышцы, выпрямляющей туловище. Медиальный отдел несколько выступает, тогда как в латеральном у худощавых людей заметно углубление, даже выемка.

Кожа поясничной области сравнительно легко собирается в складки. Под поверхностной фасцией, между ней и собственной фасцией спины, имеется добавочный слой подкожной клетчатки, наиболее выраженный в нижнем отделе области, где он переходит в ягодичную область; его называют пояснично-ягодичной жировой подушкой (massa adiposa lumboglutealis).

Собственная фасция спины покрывает в виде тонкой пластинки поверхностные мышцы поясничной области.

В медиальном отделе поясничной области под собственной фасцией лежит поверхностный (задний) листок пояснично-грудной фасции (fascia thoracolumbalis). Он имеет строение плотного апоневроза и содержит значительное количество сухожильных волокон, придающих ему блестящий вид. Глубже располагается мышца, выпрямляющая туловище (m. erector spinae); она лежит в желобе, который в поясничной области образован остистыми и поперечными отростками позвонков, а выше расширен за счет начальных отрезков ребер. Мышца заключена в костно-фиброзное влагалище, в образовании передней стенки которого участвует глубокий (передний) листок fascia thoracolumbalis. Кпереди от этого листка, т. е. глубже него, располагается квадратная мышца поясницы (m. quadratus lumborum), а кпереди от нее и ближе к позвоночнику — большая поясничная мышца (m. psoas major). Наконец, кпереди от этих мышц находятся части внутренностной фасции живота, которые называются здесь fascia quadrata и fascia psoatis. Уплотненные участки этих фасций образуют две связки, переходящие одна в другую,— дугообразные связки диафрагмы (lig. arcuatum mediale et laterale) (рис. 1 и 2).

В латеральном отделе поясничной области первый мышечный слой составляют широкая мышца спины и наружная косая мышца живота (mm. latissimus dorsi et obliquus externus abdominis), причем волокна первой идут снизу вверх и сзади наперед, а волокна второй — сверху вниз и сзади наперед. В тех случаях, когда края обеих мышц вблизи подвздошного гребня расходятся, образуется треугольной формы промежуток, называемый поясничным, или петитовым, треугольником (trigonum lumbale). Основанием его является подвздошный гребень, а дном — внутренняя косая мышца живота. Сюда могут проникать гнойники забрюшинной клетчатки и очень редко здесь появляются поясничные грыжи (рис. 3).

Второй мышечный слой латерального отдела поясничной области образуют нижняя задняя зубчатая и внутренняя косая мышцы живота (mm. serratus posterior inferior et obliquus internus abdominis).

Волокна их идут снизу вверх и снутри кнаружи. Обращенные друг к другу края обеих мышц не соприкасаются, вследствие чего между ними образуется промежуток треугольной или четырехугольной формы, известный под названием треугольник, или ромб, Гринфельта — Лесгафта (spatium lumbale). Он ограничен, помимо нижней задней зубчатой и внутренней косой мышц живота, латеральным краем выпрямителя туловища и в ряде случаев XII ребром (тогда получается ромб). Дно промежутка образовано апоневрозом поперечной мышцы живота, а с поверхности он прикрыт только широкой мышцей спины и покровами. Поэтому треугольник, или ромб, Гринфельта — Лесгафта представляет самый податливый участок задней брюшной стенки, тем более что в апоневрозе поперечной мышцы имеется довольно значительное отверстие, через которое проходят подреберные сосуды и нерв (vasa subcostalia et n. subcostalis), сопровождаемые рыхлой клетчаткой. Последняя связывает забрюшинную клетчатку с межмышечной клетчаткой поясничной области и даже с подкожной, вследствие чего в пределы треугольника Гринфельта—Лесгафта нередко выходят забрюшинные гнойники, а иногда поясничные грыжи (рис. 3).

Глубже второго мышечного слоя находится поперечная мышца живота, начальный отдел которой имеет вид плотного апоневроза, являющегося продолжением глубокого листка (fascia thoracolumbalis). За счет апоневроза поперечной мышцы образуется пояснично-реберная связка (lig. lumbocostal), натянутая между I поясничным позвонком и ХII ребром; эту связку иногда рассекают при необходимости получить более широкий доступ к почке.

Кпереди от мышц обоих отделов поясничной области располагается поперечная фасция (fascia transversalis), являющаяся частью общей фасции живота, а еще глубже — первый слой забрюшинной клетчатки. Следующим, более глубоким слоем является позадибрюшинная фасция (fascia retroperitonealis); она разделяется на позадипочечную и пред-почечную фасции, заключающие в себе почку (с надпочечником) и мочеточник, окруженные обильным слоем клетчатки (рис. 4).

Артерии поясничной области (аа. lumbales) являются ветвями брюшной аорты (их четыре) и срединной крестцовой артерии (пятая поясничная артерия, называемая самой нижней — a. lumbalis ima). Вверху они анастомозируют с ветвями межреберных артерий, внизу — с ветвями подвздошных артерий. Сопутствующие им вены относятся к системе полых вен, а в слоях забрюшинной клетчатки, в частности в жировой капсуле почки, образуют порто-кавальные анастомозы (системы v. cava superior — v. cava inferior — v. portae).

Нервы поясничной области являются производными задних и передних ветвей поясничных нервов (см. Пояснично-крестцовое сплетение). Кожу медиального отдела поясничной области и мышцу, выпрямляющую туловище, иннервируют задние ветви поясничных нервов, а квадратную мышцу поясницы и большую поясничную мышцу — мышечные ветви поясничного сплетения. Кожу и мышцы латерального отдела поясничной области  иннервируют подреберный нерв (n. subcostalis), нервы поясничного сплетения (n. iliohypogastrics) и подвздошно-паховый (n. ilioinguinalis). Все три нерва проходят между квадратной мышцей поясницы и покрывающей ее фасцией, а сквозь толщу большой поясничной мышцы и ее фасцию проникает в забрюшинную клетчатку n. genitofemoralis (рис. 2). Широкую мышцу спины иннервирует грудо-спинной нерв (n. thoracodorsalis).

Рис. 5. Выраженное заднее поясничное сплетение справа и отсутствие его слева.

Нервы, возникающие из задних ветвей поясничных нервов, обмениваются соединительными ветвями, расположенными в толще m. erector spinae и на задней поверхности m. quadratus lumborum. Если эти связи образуются между всеми задними поясничными нервами, можно говорить о наличии заднего поясничного сплетения (рис. 5). А между передними и задними ветвями поясничных нервов образуются иногда связи в виде длинных коллатеральных нервных дуг, проходящих через ягодичную область и область большого вертела; особенно характерны эти связи для ветвей, возникающих из сегмента LII.

Лимфоотток от кожи верхнего отдела поясничной области происходит в сторону межреберных лимфатических узлов, а от кожи нижнего отдела — к поверхностным паховым узлам. Между лимфатическими сосудами обоих отделов имеются анастомозы. Лимфатические сосуды мышц спины расходятся в четырех направлениях по ходу мышечных артерий. От fascia thoracolumbalis и поясничных отделов мышц спины отток лимфы происходит главным образом в сторону поясничных лимфатических узлов.

Патология. Для поясничной области  довольно частым болезненным симптомом является так называемый прострел, люмбаго (см.). Нередки воспалительные заболевания и повреждения поясничной части позвоночника и органов забрюшинного пространства (почек, мочеточников). Гнойные воспалительные процессы могут локализоваться в мышцах поясничной области (см. Псоит) и в различных слоях забрюшинной клетчатки (паранефрит, параколит, ретроперитонит), а при расплавлении фасциальных перегородок гнойный процесс приобретает разлитой характер, в результате чего возникает обширная забрюшинная флегмона.

Опухоли поясничной области могут возникать из различных тканей забрюшинного пространства и поражать забрюшинные органы, причем злокачественные опухоли забрюшинной клетчатки встречаются в пять раз чаще, чем доброкачественные. Самая большая группа злокачественных опухолей — лимфосаркомы, на втором месте — тератоидный рак. Доброкачественные опухоли соединительнотканного происхождения (фиброма, фибролипома и др.) встречаются крайне редко. Опухоли забрюшинных органов — см. Почки, Мочеточник, Надпочечники.

Частым оперативным приемом в пределах поясничной области является паранефральная блокада (см. Блокада новокаиновая). Разрезы в поясничной области (lumbotomia) производят для вскрытия забрюшинных гнойников, оперативного лечения поясничных грыж, оперативных вмешательств на органах забрюшинного пространства (см.). Разрезы для доступа к этим органам чаще всего являются модификациями внебрюшинного пояснично-подвздошно-пахового разреза Пирогова, предложившего его для обнажения брюшной аорты и общей подвздошной артерии. Из этих модификаций чаще всего пользуются разрезами С. П. Федорова и Бергманна — Израэля.

Поясничная область рассматривается как задняя стенка живота. Ее границы: верхняя — XII ребро; нижняя — подвздошный гребень; латеральная — средняя подмышечная линия; медиальная — задняя срединная линия. В пределах области различают медиальный отдел, в котором лежат позвоночник и мышца, выпрямляющая его, и латеральный отдел, содержащий широкие боковые мышцы живота.

Послойное строение поясничной области

Кожа толстая и малоподвижная, иннервируется задними ветвями поясничных спинномозговых нервов.

Подкожная клетчатка вверху развита слабо. Поверхностная фасция разделяет ее на поверхностный и глубокий слои. В нижнем отделе поясничной области глубокий слой подкожной клетчатки хорошо выражен и называется пояснично-ягодичной жировой подушкой.

В латеральном отделе поясничной области за подкожной клетчаткой располагается широчайшая мышца спины, покрытая собственной фасцией. Мышца начинается от остистых отростков шести нижних грудных позвонков, поверхностной пластинки пояснично-грудной фасции и через нее от остистых отростков всех поясничных и крестцовых позвонков и подвздошного гребня. Местом прикрепления мышцы служит гребень малого бугорка плечевой кости. Иннервация — грудоспинной нерв. С широчайшей мышцы спины собственная фасция переходит на наружную косую мышцу живота, лежащую в 1 -м мышечном слое латерального отдела. Далее, во 2-м слое, расположены нижняя задняя зубчатая мышца (снаружи покрыта поверхностной пластинкой пояснично-грудной фасции) и внутренняя косая мышца живота, а еще глубже, в 3-м слое, — поперечная мышца живота, покрытая одноименной фасцией.

Между мышцами латерального отдела поясничной области есть дефекты — потенциальные места выхода поясничных грыж и распространения гнойных воспалительных процессов из забрюшинной клетчатки:

• • нижний поясничный треугольник (треугольник Пти (Petit)) — промежуток между наружным краем широчайшей мышцы спины, наружной косой мышцей живота и подвздошным гребнем (снизу); дно треугольника образует внутренняя косая мышца живота;
• • верхний поясничный треугольник (ромб Лесгафта — Грин- фельда (Lesshaft — Grynfeldt)) ограничен: сверху — XII ребром и краем нижней задней зубчатой мышцы; латерально — внутренней косой мышцей живота; медиально — мышцей, выпрямляющей позвоночник. Поверхностно лежат широчайшая мышца спины и наружная косая мышца живота, а дно треугольника формируют пояснично-грудная фасция и апоневроз поперечной мышцы живота, который прободают подреберные артерия, вена и нерв.

В медиальном отделе поясничной области за подкожной клетчаткой располагается поверхностная (.задняя) пластинка пояснично-грудной фасции. Она прикрепляется к остистым отросткам позвонков, срастается с сухожилием широчайшей мышцы спины и покрывает снаружи мышцу, выпрямляющую позвоночник. Средняя пластинка фасции покрывает мышцу изнутри (спереди) и по ее латеральному краю срастается с поверхностной пластинкой, а через нее фиксируется к поперечным отросткам поясничных позвонков и подвздошному гребню. Кпереди от средней пластинки лежит квадратная мышца поясницы, покрытая глубокой {передней) пластинкой пояснично-грудной фасции, отделяющей эту мышцу от большой поясничной мышцы.

Забрюшинное пространство {spatium retroperitoneale) ограничено: сверху — диафрагмой; сзади и с боков — позвоночным столбом, большой поясничной мышцей, квадратной мышцей поясницы и поперечной мышцей живота; спереди — париетальной брюшиной, покрывающей заднюю стенку брюшной полости. В забрюшинном пространстве располагаются почки, мочеточники, надпочечники, поджелудочная железа, двенадцатиперстная кишка, забрюшинные отделы восходящей и нисходящей ободочных кишок, аорта и ее ветви, нижняя полая вена и ее притоки, нервы, лимфатические сосуды и узлы.