Сгибание в поясничном отделе

Сгибание в поясничном отделе thumbnail

Специалистам / Практика / Практика (статья)

Статья | 
7-07-2019, 14:08
 | 

Диагностика позвоночникаДиагностика позвоночникаПозвоночник (Columna vertebralis) состоит из позвонков и межпозвоночных дисков, переднезадняя асимметрия тел которых обуславливает физиологические изгибы – шейный и поясничный лордоз, грудной и крестцовый кифоз. Равномерное распределение силы гравитации на запирательную пластинку и наружное фиброзно-хрящевое кольцо позвонков обеспечивает центральное пульпозное ядро межпозвоночных дисков.

Сгибание и разгибание позвоночника в сагиттальной плоскости возможно во всех его отделах, но наиболее свободно эти движения выполняются в атлантозатылочном суставе (Articulatio atlantooccipitalis), а более ограничено – в шейном и поясничных отделах. Боковые сгибания возможны в атлантозатылочном суставе, поясничном и шейном отделах. Ротация (вращение вокруг оси) – атланто-осевое сочленение, а также в грудном отделе позвоночника (нужно отметить, что степень ротации зависит от формы апофизеальных (синовиальных) суставов).

Перед обследованием позвоночника пациента нужно раздеть. В первую очередь врач осматривает пациента со стороны спины, при этом оценивая состояние областей анатомической локализации позвоночника. Затем проводится осмотр отделов позвоночника. Особое внимание нужно обращать на осанку пациента (рисунок 1). При этом могут определяться увеличенные изгибы позвоночника (кифоза и лордоза) и боковые искривления (сколиоз).

Деформация позвоночника

Рисунок 1. Деформация позвоночника

Сколиоз легко выявляется при осмотре пациента со спины, особенно при наклоне вперед. Также хорошо выявляются и локальные искривления позвоночника (горб), что может быть обусловлено компрессионным переломом позвонков (при разного рода травмах, инфекционной (туберкулез) или опухолевой патологии).

Для оценки объема движений в каждом отделе и определения локальной болезненности позвоночника применяют пальпацию.

При обследовании шейного отдела пациент должен находится в сидячем положении. Во время осмотра врач должен выявлять возможные искривления в этом отделе, после чего провести пальпацию остистых отростков шейных позвонков. Бывают случаи, когда в надключичной ямке выявляется добавочное шейное ребро (часто обуславливает синдром верхней апертуры грудной клетки), косвенным признаком которого является отсутствие пульса лучевой артерии при оттягивании руки больного вниз – проба Адсона. Затем оценивается объем пассивных и активных движений шейного отдела. Для этого врач располагается сбоку от пациента и просит его прижать подбородок к груди – оценка сгибания (норма – 45°), — потом максимально запрокинуть голову назад – оценка разгибания (норма – до 45°). Оценка бокового сгибания (норма – до 45°) врач располагается сзади или спереди от пациента и просит максимально наклонить голову в стороны. Оценка ротации (вращения) шейного отдела позвоночника (норма – примерно 80°) проводится в положении пациента стоя: сначала пациент смотрит (оглядываясь) назад на пятки через левое плечо, потом через правое (рисунок 2). Важно отметить, что во время выполнения таких движений у пациента может возникать боль, причем не только в шее, но и в руках.

Оценка движений в шейном отделе позвоночника

Рисунок 2. Оценка движений в шейном отделе позвоночника

Также для оценки подвижности шейного отдела позвоночника применяют пробу Спурлинга – врач осторожно надавливает руками на голову пациента (пациент в положении сидя) (рисунок 3). В случае усиления боли или возникновении парастезии в верхних конечностях, следует подозревать поражение фасеточных суставов или ущемление корешков в межпозвоночном отверстии.

Проба Cпурлинга

Рисунок 3. Проба Cпурлинга

Врач должен проявлять особую осторожность при обследовании шейного отдела у пациентов с ревматоидным артритом и синдромом Дауна.

После проведения пробы Спурлинга пациента просят в положении сидя скрестить руки на груди и повернуть туловище сначала в одну, потом в другую сторону. В этом случае объем движений врачу удобно оценивать сверху.

Подвижность реберно-позвоночных суставов оценивается путем оценки величины дыхательной экскурсии грудной клетки (в норме показатель экскурсии – 5 сантиметров). При хронической обструктивной болезни легких и болезни Бехтерева (анкилозирующий спондилоартрит – Ankylosing Spondylitis) показатель экскурсии грудной клетки снижается до 1-2 см.

Для обнаружения болезненных зон проводят пальпацию остистых отростков позвонков (при этом позвоночник должен быть слегка согнутым).

Поясничный отдел позвоночника также осматривается, пальпируется (остистые отростки) и оценивается объем его движений. Оценка степени сгибания позвоночника подразумевает проведение пробы Томайера (измерение расстояния от кончиков пальцев рук пациента до пола при максимальном наклоне туловища вперед, колени при этом прямые; норма – 0-5 см). В согнутом состоянии позвоночник образует плавную дугу. Если при сгибании остается поясничный лордоз, это признак ограничения подвижности позвоночника в поясничном отделе.

Для более точной оценки подвижности позвоночника в поясничном отделе применяют тест Шобера: пациент находится в положении стоя, на уровне остистого отростка L5 и на 10 см выше отмечают две точки и измеряют расстояние между ними; при максимальном наклоне туловища вперед проводят повторное измерение расстояния между этими точками (рисунок 4). В норме расстояние между точками при наклоне туловища увеличивается примерно на 4 сантиметра, при патологии – значительно меньше (например, при болезни Бехтерева).

Тест Шобера

Рисунок 4. Тест Шобера

Стабилизировав таз руками, пациента просят прогнуться назад – разгибание; потом выполнить боковые наклоны туловища – боковое сгибание. При этом врач оценивает амплитуду движений (рисунок 5).

Оценка подвижности позвоночника

Рисунок 5. Оценка подвижности грудного и поясничного отделов позвоночника

Сакроилеит (воспаление крестцово-подвздошных суставов) характеризуется появлением локальной боли при пальпировании кожных ямок в области поясницы (ossae lumbales laterales – «ямочки Венеры» или «боковые поясничные вдавления»).

Читайте также:  Чем лечить межпозвонковую грыжу поясничного отдела

Есть и другие диагностические признаки, позволяющие определять поражение крестцово-подвздошных сочленений, таких как симптомы Кушелевского. Для этого используют специальные приемы Кушелевского. Первый прием: пациент занимает положение лежа на спине, врач размещает руки на гребнях подвздошных костей и резко на них надавливает (рисунок 6). При саркоилеите у пациента возникает боль в крестцовой области.

Диагностика позвоночника

Рисунок 6. Первый прием Кушелевского

Второй прием Кушелевского: пациент в положении лежа на боку, врач располагает руки в области подвздошной кости с противоположной стороны и резко надавливает. В случае появления боли в крестцовой области симптом Кушелевского считается положительным. Третий прием Кушелевского: пациент в положении лежа на спине, одна нога выпрямлена, другая – согнута в коленном суставе и немного отведена в сторону. Врач одной рукой опирается на коленный сустав согнутой ноги, другой рукой оказывает давление на подвздошную кость с противоположной стороны (рисунок 7). В случае воспаления крестцово-подвздошных сочленений у пациента появляется боль.

Диагностика позвоночника

Рисунок 7. Третий прием Кушелевского

Боли, вызванные патологией нервных корешков, как правило, усиливаются при натяжении. Для определения этой патологии часто применяют прием Ласега (Lasegue), первая фаза которого подразумевает сгибание прямой ноги в тазобедренном суставе (пациента находится в положении лежа на спине; при пояснично-крестцовом радикулите у пациента в области поясницы, на задней поверхности бедра и голени возникает боль, которая усиливается при тыльном сгибании стопы). Вторая фаза приема Ласега: при выполнении действий, описанных в первой фазе, пациенту сгибают ногу в коленном суставе, при этом боль стихает, что делает возможным дальнейшее поднятие ноги (рисунок 8).

Диагностика позвоночника

Рисунок 8. Прием Ласега

После этого пациент ложится на живот и сгибает ногу в коленном суставе. Таким образом определяется симптом натяжения бедренного нерва. Если при этом появляется боль на передней поверхности бедра, это указывает на патологию нервных корешков L2-L4 – симптом Мацкевича. В некоторых случаях у пациента при попытке разгибания тазобедренного сустава может возникать усиление боли – положительный симптом Вассермана (рисунок 9).

Диагностика позвоночника

Рисунок 9. Приемы натяжения бедренного нерва

Источник

Строение и свойства позвоночника можно изучать бесконечно, но нас в первую очередь интересуют те знания, которые мы можем применить в своей деятельности. Эта статья для тех, кто интересуется развитием гибкости спины, в том числе глубокими прогибам и сложными интересными скручиваниями. Репутация занятий растяжкой часто бывает подпорчена укоренившимися неверными представлениями, поэтому сегодня проведем ликбез на тему работы со спиной. Мы разберем следующие распространенные убеждения:

  1. Для хороших прогибов нужен гибкий позвоночник.
  2. Гибкость спины зависит от раскрытости бедер и плечевого пояса.
  3. Для хороших прогибов необходимо работать не поясницей, а грудным отделом позвоночника. 
  4. Шейные позвонки не созданы для нагрузок, активно работать с шейным отделом небезопасно.
  5. Скручивания позволяют “вытянуть” поясничные позвонки.

Убеждение 1: Для хороших прогибов нужен гибкий позвоночник.

Позвоночник – это система сложно устроенных суставов, можно сказать, “пирамидка” из косточек, которая создана для того, чтобы быть подвижной. Насколько подвижна эта пирамидка, и как вы этой подвижностью управляете, во многом зависит от того, что приводит позвоночник в движение: от мышц. Помимо этого, позвоночник является вместилищем невероятно важного спинного мозга, и его удерживают целые “заросли” связок, сухожилий, пленочек, ниточек и тросиков.  Когда для удержания позвоночника силы мышц недостаточно, эту работу берут на себя все эти соединительные элементы: они становятся жестче, прочнее, крепче. Ощущение “деревянной спины” дают вам скорее всего именно они, а не сам позвоночник. 

Позвоночник – это “пирамидка”

Это означает, что для глубоких прогибов, вам необходимо расшевелить эти соединительные структуры, но чтобы при этом позвоночник был хорошо защищен.  Поэтому необходимо укреплять мышцы так, чтобы организм доверился им и постепенно перестроил соединительные ткани в более подвижные. 

Для хороших прогибов нужны сильные мышцы и навык управления состоянием своего позвоночника во время прогибов. Путь к этому медленнее, чем когда вы просто форсируете себя в изогнутые позиции, но это – путь к долгосрочному и надежному результату. В итоге он станет для вас более выигрышным.

 Убеждение 2: Гибкость спины зависит от раскрытости бедер и плечевого пояса.

Хорошая демонстрация мягкого, но глубокого и активного прогиба, без перегрузки поясницы, с отличной работой плечей и бедер.

Да, это – хороший взгляд на прогибы, их успешность действительно во многом зависит от того, насколько вы способны вытянуть назад руки и ноги, ведь если плечи и бедра дают хорошую амплитуду движения, то это поможет избежать перегрузки поясницы. Поскольку зачастую у нас эти суставы страдают от нехватки подвижности, то при прогибах (да и в скручиваниях) может пострадать поясничный отдел: он самый мягкий и подвижный и плохо защищен от нагрузок. 

Важно при этом осознавать, что как бы вы ни работали над плечами и бедрами, поясница неизбежно будет гнуться. А помимо поясницы есть еще ткани, соединяющие нижние ребра и лобковое сращение: если они слишком укороченны, то будут вызывать ограничение в прогибах и проблемы с поясницей. 

Несколько слоев плотной соединительной ткани проходящих от грудной клетки до лобковой кости. Если она укорочена, например, из-за плохой осанки и сидячего образа жизни, то даже очень раскрытые бедра и плечи не дадут полноценного прогиба. А для ее реструктуризации может понадобиться не один год регулярной работы! 

Читайте также:  Позвоночник поясничного отдела заболевания

Поэтому с плечами и бедрами работать обязательно надо, но важно не забывать укреплять и настраивать то, что между ними. Для работы с соединительными тканями требуется адаптация тела, а это зависит от регулярности, частоты тренировок и требует времени. А для поясницы требуются многочисленные укрепляющие упражнения, и игнорировать их ни в коем случае не стоит. 

Убеждение 3: Для хороших прогибов необходимо работать не поясницей, а грудным отделом позвоночника. 

Приведу таблицу биомеханики позвонков. В ней показано, какая подвижность может быть между каждыми двумя позвонками. Например, если мы посмотрим на последнюю строчку, то увидим что соединение между 5м поясничным (L5) и 1м крестцовым (S1) позвонками может сгибаться и разгибаться (то есть вперед и назад) примерно на 18 градусов.

Таблица биомеханики соединений между позвонками

 Давайте посмотрим на транспортир, которым многие из вас пользовались в школе и посмотрим, сколько это: 18 градусов. По-моему, неплохая подвижность.  

Транспортир для демонстрации подвижности между позвонками в градусах.

Далее видим, что в столбце “Наклоны в сторону” примерно 3 градуса. Посмотрите на транспортир, это совсем чуть-чуть. Поняли, как работать с таблицей? 

Дело в том, что форма позвонков определяет, как два позвонка могут взаимодействовать между собой. Форма грудных позвонков такова, что для прогибов они ну никак не предусмотрены. Те 3-4 градуса, что стоят в столбце “Сгибание-Разгибание” это, скорее, для наклона вперед. Позвоночные отростки лежат друг на друге, как чешуйки, и движение назад между ними попросту невозможно. 

Позвоночные отростки грудных позвонков лежат друг на друге.

Иногда прогиб в грудном отделе кажется таким очевидным, но на самом деле это – иллюзия, создаваемая формой напряженных мышц спины и лопатками. Если же вы посмотрите на рентгеновский снимок контросиониста, то увидите, что хотя человек здесь сложен почти пополам, позвонки грудного отдела выстроены в ровную линию – это максимум, что с ними может сделать даже мега-гибкий человек. 

Обратите внимание, что для позвоночника прогибы неизбежны в поясничном и шейном отделах, основная часть грудного отдела даже в самых глубоких прогибах назад не прогибается: форма позвонков не позволяет. 

Убеждение 4: Шейные позвонки не созданы для нагрузок, активно работать с шейным отделом небезопасно.

Вернитесь к изображению рентгеновского снимка выше. Посмотрите, в каких отделах спины прогиб реально осуществляется. Это – поясница и шейный отдел. Но ведь шейные позвонки такие хрупкие, как же их разрабатывать? Дело в том, что они не такие уж и хрупкие вообще, вы помните какая у маленьких детей большая голова, относительно тела? И всего за месяц-два новорожденный уже может ее держать! Ваша шея – это очередное чудо природы, страдающее от вредных привычек и нехватки внимания. 

Во-первых слабость мышц влияет на ограничение подвижности шеи, во вторых чисто психологически мы боимся что-то не так сделать с шеей и поэтому особо и не работаем с ней. В итоге у нас часть позвоночника получает внимание, а часть – не получает. По-моему дисбаланс уже очевиден. Конечно, с шеей надо работать грамотно и осторожно, а с чем не надо? Ее необходимо укреплять, возвращать ей подвижность и развивать свой контроль над этой подвижностью. 

Хороший вариант работы с шейным отделом – через направление взгляда. Например если мы просто запрокинем голову наверх, потому что нам так сказали сделать, то скорее всего мы просто зажмете шейный отдел весом своей головы. А если мы попробуем поднять взгляд вверх, как будто хотим разглядеть что-то над нами, то мышцы шеи включатся иначе. То же самое касается и поворотов головы из стороны в сторону. Поворачивайте голову не машинально, а вслед за взглядом, как будто хотите увидеть что-то позади себя. Обратите внимание на разницу в ощущениях: как правило, когда мы хотим что-то разглядеть, наша шея автоматически вытягивается, таким образом можно избежать компрессии позвонков. Боитесь зажимов возвращения старых травм: постигайте диапазон движения медленно, учитесь контролю. 

Что касается давления на шейный отдел в перевернутых позициях, действует правило “тише едешь – дальше будешь”, Спешка здесь неуместна. Со временем, структуры удерживающие шею приспосабливаются к стрессу, которому вы их подвергаете (см. статью про законы Вульфа и Дэвиса), станут крепче и надежней.

Убеждение 5: Скручивания позволяют “вытянуть” поясничные позвонки.

Взгляните еще раз на таблицу, где разъясняется биомеханика движения между позвонками. Что там про скручивания в поясничном отделе?

Посмотрите, как ставятся друг на друга поясничные позвонки. Сгибать и разгибать такое соединение легко. Наклонять из стороны в сторону можно, но не очень сильно. А вот скручивание там крайне ограничено, и, если оно происходит, то лишь потому, что позвонки стоят не впритирку друг к другу (мы бы не хотели создавать для них положение “впритирку”, правда?)

“Ножки” верхнего позвонка размещаются между “рожками”нижнего позвонка. Это делает скручивания почти невозможными.

Про скручивания я уже писала, но сегодня у нас день анатомических подробностей, поэтому вот еще раз для сравнения позвонки грудного отдела: лежат один на другом как чешуйки экзотического ящера. В них заложена возможность скручиваться, хотя во многом это движение дополняет плечевой пояс. 

Слева – поясничный отдел, справа – грудной: форма позвонков очень отличается!

Ну а то, что бедрами крутить мы можем по-всякому, я думаю, и так понятно! Из суммы вот этих слагаемых и складывается ваше глубокое скручивание. А ощущение в пояснице возникает потому, что мышцы и ткани, проходящие через поясничный отдел, неминуемо натягиваются во время скручивания, вот это мы и чувствуем. Еще одна иллюзия, создаваемая мышцами и тканями тела. 

При скручивании натягиваются мышцы проходящие через поясничный отдел, мы это чувствуем и поэтому нам кажется что скручивается поясница.

Источник

Стабильность
позвоночника обеспечивают также
связочные структуры и другие соединительные
ткани (рис. 18.6). Их задача заключается в
ограничении или видоизменении движения
сустава. Чтобы обеспечить максимальную
стабильность, связки должны быть
короткими, плотными и прочными; однако
для обеспечения максимального диапазона
движения они должны быть длинными. В
идеале структуры должны обеспечивать
оптимальную степень подвижности и
стабильности. Следовательно, более
предпочтительными являются длинные,
плотные и прочные связки, что встречается
довольно редко.

Читайте также:  Пластырь при межпозвоночной грыже поясничного отдела

304

Г л а в а 18. Анатомия и гибкость
позвоночного столба

Надостная

Межостная

Капсула суставной поверхности

Желтая Межпоперечная

Задняя продольная

Передняя продольная

Поперечная часть

Ядро Кольцо

ЭСгибание в поясничном отделеффективность
контролирования
связкой чрезмерного движения
зависит не только от ее длины и размера,
но и от размещения и удаления
от оси движения. Иными словами,
максимальная нагрузка приходится
на связки и структуры, наиболее удаленные
от оси движения,
и наоборот.

Вид сверху

  1. Надостная

  2. Межостная

  3. Межпоперечная

  4. Капсула суставной
    поверхности

  5. Желтая

  6. Задняя продольная

  7. Передняя продольная

Латеральная часть

Рис. 18.6. Связки,
стабилизирующие позвоночник (Fisk
and
Rose,
1977)

Сгибание в поясничном отделе

Сгибание и
разгибание позвоночника.
Поскольку
максимальная нагрузка приходится на
связки, наиболее удаленные от оси
движения структурами, ограничивающими
сгибание, являются задняя часть
фиброзного кольца, задняя продольная
связка, желтая связка, суставная
поверхность межпозвонкового сустава,
межпоперечные и межостистые связки и
надостная связка. Наибольшая нагрузка
приходится на последнюю связку. Другими
структурами, которые могут в определенной
степени ограничивать сгибание, являются
мышцы-разгибатели спины
и нижняя люмбодорсальная фасция.
Последняя представляет собой плотную
фасциальную оболочку соединительной
ткани, окружающей мышцы-разгибатели
спины (Farfan,
1973; Fisk
и Rose,
1977). С другой стороны, чрезмерное
выпрямление позвоночника ограничивают
передняя часть фиброзного
кольца и передняя продольная связка,
которым в этом помогают мышцы
живота и окружающие их соединительнотканные
образования.

Латеральное
сгибание
ограничивают
все связочные структуры, латеральные
к средней линии. Максимальная нагрузка
снова приходится на наиболее удаленные
от оси движения структуры. Соответственно
квадратная мышца
поясницы (соединяющая верхний край
таза с нижними ребрами), мышцы-разгибатели
спины, косые мышцы живота, три слоя
спинопояс-ничной
фасции и капсулярные связки играют
наиболее важную роль, тогда
как межпоперечные связки выполняют
вспомогательные функции.

ОГРАНИЧЕНИЕ
ДИАПАЗОНА ДВИЖЕНИЯ В ПОЯСНИЧНОМ ОТДЕЛЕ
ПОЗВОНОЧНИКА

Диапазон
движения между двумя последовательными
позвонками очень
невелик. Однако сумма этих движений
оказывается значительной, если
позвоночный столб рассматривать как
одно целое. Диапазон движения различных
участков позвоночного столба зависит
от множества факторов.

20,,,,

305

Наука о гибкости

Сгибание
туловища
определяют
как наклон или перемещение грудной
клетки к бедрам. Это движение выполняется
преимущественно прямой мышцей живота,
которой помогают наружная и внутренняя
косая мышцы
живота. Когда сгибание туловища происходит
в положении стоя, оно
осуществляется главным образом за счет
силы тяжести и контролируется
эксцентрическим сокращением
мышц-разгибателей спины. Прямая мышца
живота задействуется только для
выполнения сгибания туловища при
преодолении силы тяжести, например в
положении лежа на спине. Диапазон
движения ограничивается сократительной
недостаточностью сгибателя туловища,
напряжением мышц-разгибателей спины,
пассивным напряжением
задних структур спины (задней частью
фиброзного кольца, задней продольной
связкой, желтой связкой, межпоперечными
связками, межостистыми
связками и супраостистой связкой),
костной аппозицией тел
позвонков кпереди с поверхностями
соседних позвонков, сжатием вентральных
частей межпозвонкового фиброхрящевого
диска и соприкосновением
ребер с животом. Сгибание туловища
происходит почти исключительно
в поясничном отделе.

Как
отмечают Грин и Хекмен (1994), стандартные
методы измерения движения суставов в
грудном и поясничном отделах использовать
нельзя. С этой целью применяют визуальную
оценку, гониометрические измерения,
а также инклинометрическую методику.

Разгибание
туловища
представляет
собой возвращение туловища из согнутого
положения в нейтральное, или анатомическое.
Чрезмерное выпрямление туловища
определяют как его дорсальный наклон.
Это движение связано
с увеличением поясничной кривизны и
осуществляется мышцами-разгибателями
спины. Диапазон движения ограничивают
недостаточная
сократительная способность разгибателей,
напряжение прямых мышц живота,
напряжение передних структур спины
(фиброзного кольца и передней продольной
связки) и соприкосновение соседних
отростков и кау-дальных
суставных краев с пластинками.

Латеральное
сгибание туловища
определяют
как наклон туловища в сторону.
Это движение выполняется наружной и
внутренней косыми мышцами
живота, которым помогают мышцы-разгибатели
спины. Диапазон движения
ограничивает сократительная недостаточность
этих мышц, напряжение косых мышц живота,
напряжение структур спины (фиброзные
кольца
между позвонками, контралатеральные
желтые связки и межпоперечные
связки), взаимное «запирание» суставных
поверхностей и аппози-ция’соседних
ребер.

Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]

  • #
  • #
  • #
  • #
  • #
  • #
  • #
  • #
  • #
  • #
  • #

Источник