Спондилолистез поясничного отдела позвоночника операция последствия
Патологии позвоночника часто доставляют сильные болевые ощущения и создают проблемы при движении.
На начальной стадии спондилолистеза, заболевание протекает бессимптомно.
Затем пациенты начинают жаловаться на легкие или ярко проявляющиеся дискомфортные ощущения в пояснице, крестце, копчике или ногах.
Как правило, на начальной стадии данное заболевание удается устранить с помощью консервативных мер.
Хирургическое лечение применяется только в особо тяжелых случаях. После него требуется довольно длительный курс реабилитации.
Что такое спондилолистез
Спондилолистез является заболеванием позвоночника, которое развивается при смещении одного позвонка относительно другого. Как правило, в этом случае верхний позвонок несколько соскальзывает с нижнего. Если он выдвигается вперед, то диагностируется передний спондилолистез, если назад, то задний.
Чаще всего наблюдается поражение поясничного отдела позвоночника в области пятого позвонка и крестца. У данного заболевания нет возрастных ограничений, ему могут быть подвержены даже дети раннего возраста.
Данная патология позвоночника развивается из-за растяжения межпозвоночного диска. Это приводит к тому, что вышележащий позвонок смещается относительно нижнего. Обычно первичное смещение является незначительным, не доставляет проблем и не приносит дискомфорта. Но без применения консервативных методов лечения, со временем ситуация усугубляется, степень заболевания прогрессирует и появляются болевые ощущения.
По клиническим показателям спондилолистез может быть:
- Стабильным, при котором позвонки остаются зафиксированными в любом положении тела пациента;
- Нестабильным, когда позвонки смещаются при изменении позы.
Также существует классификация, составленная на основании степени смещения верхнего позвонка относительно нижнего, согласно ей при:
| 1 степени | позвонок смещается на одну четверть |
| 2 степени | позвонок смещается на одну вторую |
| 3 степени | позвонок смещается на три четверти |
| 4 степени | позвонок смещается более чем на три четверти |
| 5 степени | позвонок полностью смещен вперед |
На какой стадии спондилолистеза требуется операция
При диагностировании спондилолистеза хирургическое вмешательство требуется в случаях, неподдающихся лечению методами консервативной терапии, которые применялись не менее полугода.
Основанием к операции служит ухудшающееся состояние здоровья больного, которое сопровождается:
- Сильными, постоянными, интенсивно нарастающими болевыми ощущениями;
- Увеличением неврологических симптомов (корешковый симптом, поражение спинного мозга и прочее);
- Нарастанием смещения позвонков.
В обязательном порядке хирургическое лечение назначается при 4-5 степени смещения позвонков при стабильном спондолистезе. При нестабильной форме заболевания операция может быть рекомендована уже при 2 степени болезни, в том случае, если консервативные методы не дают ожидаемого результата.
Также операционное вмешательство показано детям до 14 лет, так как данное заболевание в таком возрасте очень быстро прогрессирует и приводит к тяжелым патологиям позвоночника. Поэтому потеря времени в данном случае может нанести серьезный вред здоровью ребенка.
Задачей хирурга при проведении операции является восстановление первоначального положения позвонков и нервных окончаний, а также их надежное фиксирование. До начала хирургического вмешательства врач должен определить, на какой степени находится смещение позвонков, а также процент деформации и сужения в межпозвоночных отверстиях.
Для этого после предварительно осмотра проводят следующие медицинские исследования:
- Лабораторные анализы;
- Рентгенограмму, которая должна содержать как прямую, так и боковую проекцию в повороте корпуса на 45 градусов;
- Компьютерную спиральную томографию;
- Электромиографию;
- Магнитно-резонансное обследование.
Эффективность операции и дальнейшей реабилитации зависит от правильности и качества проведенной диагностики заболевания.
Методы проведения операции при спондилолистезе
Проведение операции при спондилолистезе применяется несколькими методами, которые определяются только после точного определения факторов, спровоцировавших развитие заболевания. В настоящее время хирургическое вмешательство проводится ортопедическим и нейрохирургическим способом.
Ортопедический способ
Ортопедический способ лечения спондилолистеза направлен на восстановление положения позвонков и их дальнейшее скрепление между собой, для которого используются специальные фиксирующие винты.
Они способствуют качественному сращиванию позвонков и предотвращают их повторное смещение.
На сегодняшний день данная операция не представляет собой никаких сложностей.
При ее правильном проведении пациент очень быстро избавляется от всех болевых ощущений и после курса реабилитации возвращается к полноценной жизни.
Нейрохирургический способ
Так как спондилолистез часто сопровождается невралгическими отклонениями в позвоночнике, то больному нужна дополнительная помощь нейрохирурга. Он поможет устранить защемление (декомпрессию) нервных окончаний позвоночника. Именно эта проблема часто вызывает у пациента сильные боли. С помощью несложных действий специалист восстановит правильное расположение нерва.
Для того чтобы правило выбрать тип операционного вмешательства, нужно правильно определить структуру, которая давит на нервные окончания и вызывает болевой синдром.
Защемление корешка нерва происходит по нескольким причинам:
- Грыжа межпозвоночного диска. При грыже межпозвоночного диска проводится дискэтомия, при которой происходит удаление части диска, давящей на нервные окончания. При этом происходит дестабилизация позвоночника. Поэтому требуется дальнейшее сращивание его сегментов. Для этого, образовавшееся после проведения операции пространство, заполняют имплантатами, трансплантатами и синтетическими веществами, которые стимулируют рост костной ткани. Во время сращивания позвонков пользуются крепежными винтами и стержнями;
- Сужение корешкового канала. Прогрессирующий спондилолистез вызывает сужение отверстий позвоночника, которые обеспечивают выход нервным окончаниям. Эта проблема устраняется при помощи фораминотопии, которая позволяет увеличить корешковые каналы и снять компрессионный синдром. Данная операция является малоинвазивной (мало проникающей) и широко используется на любых отделах позвоночника;
- Центральный стеноз позвоночного канала. Центральный стеноз характеризуется сужением спинно-мозгового канала, при этом происходит защемление спинного мозга. В этом случае специалисты проводят ламинэктомию, при которой производится рассечение задней дуги поврежденного позвонка. При этом удаляется небольшой участок избыточной рубцовой ткани в месте сдавливания нервных окончаний. После этого, выполняются манипуляции, направленные на стабилизацию позвоночных сегментов.
Лапароскопическая хирургия
Все вышеописанные хирургические методы лечения спондилолистеза уже давно и успешно используются для восстановления позвонков и снятия декомпрессии. К тому же в настоящее время параллельно с полостными операциями получает широкое распространение лапароскопическая хирургия.
При этом методе проводятся маленькие надрезы, а процесс проводится с помощью оптических приборов, например, эндоскопов и микрохирургического медицинского инструмента.
Превосходство этого оперативного способа лечения состоит в меньшей потере крови и сохранении в неприкосновенности многих мышц, связок и сухожилий в отличие от полостных операций. В связи с этим после лапароскопии происходит быстрое и безболезненное течение послеоперационного периода. Поэтому на сегодняшний день все чаще осуществляется применение лапароскопических операций, а также их совмещение с открытыми.
Реабилитация и методы ее проведения
Реабилитация в послеоперационный период представляет собой соблюдение противопоказаний и комплекс восстанавливающих и профилактических мероприятий, которые направлены на исключение ремиссии и осложнения заболевания.
Послеоперационный период всегда является достаточно сложным временем для больного. Это связано с тем, что при любом хирургическом вмешательстве организм испытывает сильную стрессовую ситуацию, из которой сложно выйти, не применяя специальных способов реабилитации. Особенно важно это при операциях на позвоночнике, для того чтобы вернуться к полноценному активному образу жизни.
После хирургического лечения спондилолистеза в зависимости от состояния пациента, ему большую часть времени следует находиться в лежачем, полусогнутом положении тела на протяжении от 2 до 4 месяцев.
В первые 5 дней после операции нельзя вставать с постели совсем, чтобы не допустить повторного смещения позвонков. В процессе реабилитационного периода идет сращивание позвонков, они пытаются привыкнуть к своему восстановленному положению.
К тому же на них значительно давят винты или стержни. Поэтому в это время периодически будут возникать болевые ощущения. В этом случае следует воспользоваться обезболивающими препаратами, которые должен назначить лечащий врач. Также рекомендуется прием нестероидных противовоспалительных средств.
Далее около года нужно пользоваться жестким корсетом. Более длительное ношение корсета не рекомендуется, так как это может ослабить мышцы спины, что может вновь привести к проблемам с позвоночником.
Противопоказания в этот период
Реабилитационный период после операции включает в себя ряд противопоказаний, которые следует тщательно соблюдать в течение некоторого времени.
В этот период специалисты советуют:
- На протяжении 2-4 месяцев не сидеть, не находиться на ногах более 2 часов, не совершать резкие движения, повороты и наклоны;
- В течение года не поднимать тяжести и испытывать интенсивные физические нагрузки. В дальнейшем рекомендуется поднимать не более 3 килограмм;
- В первые месяцы ездить в автомобиле только в лежачем положении на разложенном сиденье;
- Не посещать баню и сауну около 4 месяцев.
Несоблюдение этих рекомендаций приводит к тяжелым осложнениям и ухудшению состояния здоровья пациента.
Упражнения для восстановления
Спустя 2-4 месяца после операции врачи рекомендую приступать к активным методам реабилитации, которые включают в себя лечебную гимнастику. Изначально лучше это делать в санатории или реабилитационном центре под наблюдением опытного инструктора.
По медицинским показаниям он подберет индивидуальный комплекс упражнений, который в дальнейшем можно использовать самостоятельно. При этом важно помнить, что после данной операции в течение длительного периода, упражнения выполняются только в положении лежа на спине или животе. В дальнейшем после консультации специалиста рекомендуется регулярное посещение бассейна.
Видео: «Реабилитация после операции при спондилолистезе: отзыв пациента»
Физиотерапия
Физиотерапия позволяет ускорить процесс излечения. Она включает в себя применение лазеротерапии, диадинамотерапии, синусоидальных модулированных токов, электрофореза. Какой именно метод подойдет в том или ином случае, должен определить врач.
Прогноз выздоровления и жизнь после операции
На сегодняшний день специалисты дают достаточно благоприятные прогнозы после хирургического лечения спондилолистеза. Как правило, пациенты, обратившиеся за помощью в нужное время, полностью восстанавливаются и ведут привычный образ жизни без ощущения боли и дискомфортных ощущений. У больных, которые имеют поздние стадии заболевания, осложненные неврологическими проблемами, некоторые функции организма могут восстановиться лишь частично.
Заключение
Изучив вышеизложенную информацию, можно прийти к следующим выводам:
- Спондололистез считается заболеванием позвоночника, причиной которого является смещение позвонков относительно друг друга;
- На ранних этапах развития оно может быть устранено консервативными методами лечения;
- На поздних стадиях заболевания может помочь только хирургическое вмешательство;
- После операции требуется длительный период реабилитации, направленный на восстановление привычного образа жизни.
Вертебролог, Ортопед
Проводит лечение и диагностику дегенеративно-дистрофических и инфекционных заболеваний позвоночника таких как: остеохондроз, грыжи, протрузии, остеомиелит.Другие авторы
Комментарии для сайта Cackle
Источник
- Спондилолистез
Спондилолистез – патология опорно-двигательного аппарата, для которой характерно смещение тел одного или нескольких позвонковдруг по отношению друга.
Патология может возникнуть в любом отделе позвоночного столба в детском или взрослом возрасте. В подавляющем большинстве случаев встречается спондилолистез пояснично-крестцового отдела позвоночника. Лечение необходимо начинать незамедлительно, поскольку халатность может повлечь непоправимые последствия. Развитие спондилолистеза проходит 4 стадии, поэтому его симптомы могут проявляться с разной интенсивностью и отличаться в характеристиках.
Если диагноз уже поставлен, обратитесь к специалистам нашей клиники. Высококвалифицированные врачи проведут подробную диагностику и подберут оптимальный курс лечения.
Спондилолистез. Причины
Чаще всего спондилолитез возникает как следствие других заболеваний позвоночника. Среди основных причин его появления выделяют следующие:
- Д истрофические процессы позвоночного столба (например, у людей старшего возраста) и сопутствующие им заболевания (остеохондроз, межпозвоночные грыжи и пр.)
- Резкие физические перегрузки и травмы позвоночника, переломы
- Врожденные аномалии и дефекты позвоночного столба
- Опухоли позвоночника
- Резкий поворот тела или быстрый рост скелета в детстве
Указывающие на спондилолистез симптомы могут появиться при наличии следующих факторов риска:
- Беременность
- Избыточная масса тела
- Наследственная предрасположенность
- Переохлаждение
- Длительное пребывание в одной позе
Спондилолистез. Признаки и классификация
Симптомы спондилолитеза классифицируются в зависимости от того, на какой стадии развития находится болезнь.
1 стадия (смещение позвонка не превышает четверти его тела)
Никакого особенного дискомфорта при этом можно не чувствовать, периодически возникают несильные боли после долгого сидения, резкого поворота, подъема тяжести или наклона корпуса.
2 стадия (сдвиг позвонка достигает 50% размера тела)
Болевой симптом появляется во время движения и даже в состоянии покоя, однако приступы случаются редко.
3 стадия (сдвиг на 50-75%)
Пораженный участок позвоночника теряет подвижность, боль носит постоянный характер, заметное изменение осанки. Не исключено возникновение паралича, пареза.
4 стадия (смещение более чем на 75%)
Непрекращающаяся боль, в том числе сильная. Изменения заметны не только в походке и осанке, но даже форме тела.
Некоторые авторы выделяют также 5-ю стадию спондилолитеза, для которой характерен 100%-й сдвиг позвонка и его опрокидывание вниз. Она называется спондилоптозом.
Вяло и долго развивается спондилолистез шейного отдела позвоночника. Симптомы часто проявляются только после 35 лет, тогда как толчком к развитию болезни может стать травма шеи, полученная еще в детстве. Самым достоверным признаком болезни в шейном отделе является боль, и чем интенсивнее ее проявления, тем более поздней стадии достигло развитие спондилолистеза.
Стадии развития – не единственный метод классификации спондилолистеза.
По причинам возникновения он делится на:
- Диспластический спондилолистез. Провоцирующим фактором становятся врожденные аномалии в развитии позвоночника . Часто возникает с раннего детства и прогрессирует с годами. При серьезных отклонениях может развиться до 4 степени.
- Спондилолизный спондилолистез. Симптомы болезни постоянно наблюдается у спортсменов, но могут появиться и у людей, которые мало двигаются. Спондилолистез бывает вызван дефектными изменениями дужки позвонка, возникшими вследствии физических перегрузок и травм. Может появиться в любом возрасте, но у детей в легкой форме, у взрослых степень его развития, как правило, не превышает 2-й.
- Дегенеративный спондилолистез. Симптомы его развития кроются в усилении лордоза или кифоза. Наблюдается, в основном, у людей пожилого возраста и является следствием артроза.
- Травматический спондилолистез. Возникает из-за переломов и других механических повреждений участков позвоночного столба.
- Патологический спондилолистез. Проявляется вследствии деформации кости, вызванной другими заболеваниями (опухоль, артрогрипоз и пр.)
Существует классификация спондилолистеза по направлению сдвига позвонка:
- Передний (сдвиг вперед)
- Задний (сдвиг назад)
- Боковой (тело позвонка соскальзывает в одну из сторон)
- Лестничный (сдвиг сразу нескольких тел позвонков)
Статистика говорит о том, что самым частым случаем является смещение позвонка L5 (5-й поясничный позвонок). Даже если вы изучили все симптомы, и, сопоставив их со своими, заподозрили у себя спондилолистез поясничного отдела позвоночника, лечение обязаны проходить под строгим контролем врача.
Помните: самодеятельность в вопросах борьбы с болезнями позвоночника может быть очень опасной!
Последствия
Смещение позвонков может вызвать самые разные последствия и нарушения в организме. Их специфика зависит от локализации болезни.
Смещение в шейном отделе ведет к сбою функционирования органов, расположенных в голове. Урон может быть нанесен органам зрения и слуха (глухота, косоглазие и пр.), обоняния и речи (катар, аденоиды, лор заболевания, хрипота), возможно появление неврита, сбои в работе щитовидной железы и пр. В крайних проявлениях возможно сдавливание спинного мозга с последующими фатальными последствиями.
Смещение в грудном отделе провоцирует самую многочисленную группу заболеваний: это болезни пищевода, сердца и кровеносной системой, желчного пузыря и протоков, печени, поджелудочной железы, кишечника и пр. Спондилолистез может быть причиной возникновения сбоев работы лимфатической системы и надпочечников.
Смещение в пояснично-крестцовом отделе. Заболевания мочеполовой системы (импотенция, выкидыш, сбои менструального цикла у женщин), толстой кишки (понос, грыжи, ), прямой кишки (геморрой) и пр. Могут наблюдаться судороги, отек лодыжек, боли в области поясницы и при мочеиспускании.
Диагностика спондилолистеза
Много информации могут дать стандартный внешний осмотр и пальпация, ведь изменение положения таза, усиление кифоза или лордоза заметны и без специального оборудования. К характерным признакам также относятся: различия в длинне ног, гипотрофия ягодичных мышц, боли при пальпации, углубление спинной борозды и пр.
Указывающие на спондилолистез симптомы могут носить неврологический характер (парестезии в состоянии покоя и при движении). Нередко пациент страдает недержанием мочи, у него повышается коленный рефлекс, возникают боли в области ягодиц, крестца, промежности.
Главный и обязательный метод диагностики – это рентгенография позвоночного столба. Именно она позволяет точно определить стадию развития патологии и выявить провоцирующие ее заболевания.
Дополнительно могут быть назначены МРТ или КТ позвоночника, рентгеноконтрастные исследования, рекомендовано посещение невролога.
Лечение
Одним из залогов успеха является оперативность. Если проявились симптомы, указывающие на сдвиг позвонков в шейном или грудном отделах, спондилолистез поясничного отдела позвоночника, лечение нужно начинать незамедлительно. Чем раньше вы обратитесь за помощью к врачу, тем легче и быстрее избавитесь от этой патологии. Полный, точный и верный диагноз может поставить только специалист. Не занимайтесь самолечением. Спондилолистез – это сложное заболевание, без необходимых знаний и информации ваши действия принесут больше вреда, чем пользы.
На ранних стадиях (1,2) болезнь лечится консервативными методами. В запущенных случаях решением может стать только операция.
Не стоит отчаиваться, унывать или бояться. Даже если вам уже диагностировали спондилолистез поясничного отдела, лечение в нашей клинике позволит привести позвоночник в норму.
Консервативное лечение
Большинство методов консервативной терапии базируются на пробуждении и стимуляции скрытых ресурсов человеческого тела. Они нередко позволяют полностью победить спондилолистез, лечение же проходит мягко, бережно и не предполагает грубых вмешательств в работу внутренних систем организма.
Ее основными задачами являются: снятие мышечных спазмов, устранение болевого симптома, восстановление осанки, общее оздоровление организма, укрепление и развитие связочно-мышечного аппарата, фиксирование позвонков в правильном положении.
Чаще всего для этих целей используют следующие методы:
- Дозирование физических нагрузок
- Лечебная гимнастика, массаж и физиотерапия
- Ношение специальных ортопедических приспособлений (например, корсета)
- При обострениях использование лекарственных препаратов с целью снятия болевого симптома и воспаления
Если рассматривается спондилолистез пояснично-крестцового отдела позвоночника, лечение должно иметь своей целью создание «мышечного корсета» с целью уменьшения нагрузки на костные структуры.
Мануальная терапия
«Лечение руками» – один из наиболее эффективных консервативных методов борьбы со спондилолистезом.
Все усилия сеанса направлены на то, чтобы позвонок встал на свое исходное место, а в окружающих его тканях усилилось кровообращение. Один курс мануальной терапии способен полностью устранить спондилолистез. Лечение приносит быстрый результат и заметное облегчение болевых симптомов.
Применение лекарственных препаратов
Медикаменты не могут устранить спондилолистез, лечение направлено лишь на снятие вторичного воспаления и болевого симптома. При слабых приступах к применению показаны анальгетики и противовоспалительные препараты, однако злоупотреблять не следует, так как организм быстро к ним привыкает, в связи с чем эффективность средств падает. При более запущенных случаях болезни используются сильнодействующие препараты, которые отпускаются только по рецепту врача. Среди них: нейропатические средства, миорелаксанты, опиоиды. Применение может быть пероральным и инъекционным. Последний способ является более эффективным, так как лекарственные вещества сразу попадают к очагу боли.
Спондилолистез. Лечение народными средствами
В том случае, если сдвиг позвонков обнаружен в шейном или грудном отделах, или диагностирован спондилолистез поясничного отдела, лечение народными средствами может только частично облегчить симптомы. Ни в коем случае его нельзя воспринимать как основную меру противодействия, а лишь как вспомогательный метод снятия болевого синдрома.
Народная медицина насчитывает множество рецептов для снятия боли (с добавлением меда, водки, алоэ и пр.). Они общедоступны, просты и не требуют больших материальных затрат при воплощении. Ощутимым плюсом является безопасность, подобное лечение можно применять без контроля врача.
Оперативное лечение спондилолистеза
Хирургическое вмешательство может быть показано в 3-х случаях:
- Когда применение консервативных методов не дало нужных результатов
- Если болезнь развивается слишком быстро
- При запоздалом лечении, на 3 и 4 стадии спондилолистеза
Оперативное лечение спондилолистеза подразумевает решение ортопедических и нейрохирургических задач.
Во-первых, врач должен посредствам специальных винтов зафиксировать позвонки в правильном положении. Такое вмешательство называется спондилодезом.
Во-вторых, если нервные окончания позвоночника защемлены или травмированы, их необходимо освободить.
По месту доступа, оперативное вмешательство может делиться на несколько видов: переднее, заднее, боковое. В случае с передним доступ к позвоночному столбу осуществляется посредствам рассечения передней брюшной стенки, при заднем – со стороны спины, и через разрез мягких тканей сбоку
Оперативное лечение спондилолистеза также проводится популярными сегодня лапароскопическими методами. Такое вмешательство снижает послеоперационные риски, поскольку обладает меньшей травматичностью. В ходе операции задействован тонкий зонд с возможностью видеосъемки, который вводится через маленький надрез. Технология позволяет минимизировать кровотечение, снизить риск повреждения мягких тканей, нервных волокон, связок и мышц. После такой операции период реабилитации проходит легче и пациент быстрее возвращается к нормальной жизни.
Есть несколько видов имплантов, используемых при операциях по поводу спондилолистеза:
- Вентральная пластина
- Фиксация винтами
- Титановый имплант
- Кольцевой имплант
Нередко устанавливается сразу несколько видов имплантов. Выбор материала зависит от степени развития заболевания и индивидуальных показателей к операции.
Реабилитационный период
Вопрос реабилитации, конечно, более характерен для операции, чем для консервативной терапии. Оперативное лечение спондилолистеза не является сегодня эксклюзивным, однако чтобы реабилитация прошла легче и быстрее, необходимо усвоить и соблюдать несколько простых правил:
- Не вставайте с постели первые 5 дней, иначе позвонки могут сместиться вновь
- Приживаемость имплантов какое-то время будет вызывать беспокойства, так что придется попринимать обезболивающие
- Хотя бы на полгода полностью исключите физические нагрузки. Позвонкам нужно время, чтобы закрепиться в новом положении, в противном случае произойдет смещение и все придется начинать заново
Учитывая то, что оперативное лечение спондилолистеза, ни много, ни мало способно вернуть пациента к нормальной жизни, связанные с последующей реабилитацией неудобства вполне можно перетерпеть. Кроме того, всегда есть возможность обратиться за помощью к врачу.
Профилактика спондилолистеза
Нельзя предотвратить спондилолистез. Признаки болезни могут появиться когда угодно, однако существенно снизить риск ее развития можно. Лучшая страховка от спондилолистеза — крепкий мышечный каркас. Нужно развивать мышцы спины, внимательно лечить старые травмы и избегать появление новых, строго нормировать физическую нагрузку. Если вы занимаетесь спортом, то перед соревнованиями или тренировкой проводите разминания и разогервающий массаж. Беременным женщинам будут полезны специальная гимнастика и ношение бандажа, обязателен полный отказ от обуви на высоком каблуке.
Регулярные профилактические визиты к врачу помогут обнаружить болезнь на ранней стадии. Спондилолистез, признаки которого человек может долго не замечать, врач без труда диагностирует на самых первых этапах развития.
Если вас мучает беспокойство, боль, и вы подозреваете, что с позвоночником что-то не так, запишитесь на консультацию к опытному специалисту. Врачи нашей клиники точно диагностируют причину ваших волнений. Если окажется, что это спондилолистез, лечение будет начато быстро и на очень высоком уровне.
Сделайте выбор в пользу профессиональной медицины!
Наши клиники в Москве
Запишитесь на прием к врачу
Источник
