Спондилолистез поясничного отдела позвоночника у детей
Спондилолистез (spondylolisthesis, греч. spondylos позвонок + olysthsis скольжение) — это смещение тела вышележащего позвонка относительно нижележащего в горизонтальной плоскости. Спондилолистез относится к мультифакториальным заболеваниям, в этиологии и патогенезе которого основную роль играют генетические и диспластические факторы. По мнению ряда исследователей, спондилолистез является следствием спондилолиза, представляющего собой стрессорный (усталостный) перелом межсуставной части дуги (спондилолиз), поэтому частота встречаемости его резко возрастает у спортсменов (в анамнезе у детей со спондилолистезом в ряде случаев выявляется хроническая травматизация пояснично-крестцового отдела позвоночника вследствие занятием такими видами спорта, как тяжелая атлетика, гимнастика, борьба, спортивные танцы и т.п.)). Спондилолиз встречается одинаково часто у мальчиков и у девочек, но тяжелые степени смещения L5 позвонка в четыре раза чаще встречаются у девочек. Однако в 30 — 50 % наблюдений спондилолиз не приводит к спондилолистезу. В патогенезе спондилолистеза также важную роль играет дисплазия люмбосакрального сегмента, в частности гипоплазия суставных отростков, поперечных отростков, дуг позвонков, spina bifida posterior,. Диспластические изменения задних опорных элементов базальных позвоночных сегментов на пояснично-крестцовом уровне уменьшают устойчивость этой зоны к сдвиговым напряжениям. Степень влияния спондилодза и дисплазиина возникновение и прогрессирование спондилолистеза зависит от наличия у ребенка факторов позвоночно-тазового баланса: ретроверсия таза, вертикализация крестца, переднее смещение тазобедренных суставов. Также развитие и прогрессирование спондилолистеза обусловлено следующими факторами: высоким стоянием L5 позвонка относительно биспинальной линии, трапециевидной деформацией тела смещенного позвонка и куполообразной деформацией верхней поверхности тела нижележащего позвонка, нестабильностью люмбосакрального сегмента, появлением и прогрессированием дегенеративных изменений межпозвонкового диска на пояснично-крестцовом уровне.
Диагностика спондилолистеза у детей основывалась на совокупности анамнестических, клинических данных (читать подробнее), результатов лучевых (рентгенография в стандартных проекциях и функциональная рентгенография в боковой проекции в положении пациента стоя, с наклонами вперед и назад; КТ; МРТ) и физиологических методов исследования (например, электронейромиография с мышц нижних конечностей). По характеру жалоб детей со спондилолистезом можно разделить на три группы: с локальным болевым синдромом в пояснично-крестцовом отделе позвоночника, с локальным болевым и радикулярным синдромами, с локальным болевым синдромом и неврологическими нарушениями. Часто дети предъявляют жалобы на боли в спине, возникающие после тренировок.
Кроме выяснения наличия болей в позвоночнике в ходе проводимого исследования детей большое значение для постановки диагноза имеет клинический осмотр. Общеизвестные клинические симптомы (признаки) спондилолистеза у детей выявляются редко. Основными симптомами спондилолиза и спондилолистеза LV-позвонка у детей являются (все или в какой-либо комбинации): болезненность позвоночника при пальпации, разнонаправленные функциональные блоки в межпозвонковых и реберно-поперечных суставах, асимметрия парных мягкотканых и костных образований передней и задней поверхностей туловища, отстояние нижних углов лопаток от задней поверхности грудной клетки, постуральный дисбаланс мышц передней и задней поверхностей туловища, напряжение мышц разгибателей поясничного отдела позвоночника, ограничение функции позвоночника в направлении активного сгибания и ограничение рекурвации в локтевых и коленных суставах, плоско-вальгусные стопы, сглаженность поясничного лордоза, установочная кривошея, асимметричное выстояние правой или левой половины грудной клетки при наклоне корпуса вперед (сколиоз с торсией грудных позвонков) с укорочением левой или правой нижней конечности.
По рентгенограммам определяют степень смещения L5 — S1 по Mayerding и мобильность позвоночно-двигательного сегмента на этом уровне, выявляют признаки дисплазии люмбо-сакрального сегмента. КТ-исследование при спондилолистезе выполняют для оценки состояния костных структур задней опорной колонны позвоночника, размеров основания дуг позвонков L4 — L5 и крестцового S1 позвонка. По спиральным компьютерным томограммам проводят предоперационное планирование (определяют длину тел и диаметр основания дуг позвонков пояснично-крестцового отдела, величину углов введения транспедикулярных винтов в этой области и т.д.). МРТ-исследование позволяет определить состояние дурального мешка, корешков спинного мозга, дискового аппарата, степень деформации и стеноза позвоночного канала.
Основным клиническим симптомом спондилолиза и спондилолистеза LV позвонка у детей дошкольного и младшего школьного возраста являются боли в поясничном отделе позвоночника. Наличие болевого синдрома и механизма травмы в анамнезе, в совокупности с другими клиническими симптомами вертеброгенной патологии поясничной локализации, должны побуждать врача к проведению обзорной рентгенографии этого отдела позвоночника. Компьютерная томография (КТ) поясничного отдела позвоночника позволяет подтвердить наличие спондилолистеза и установить линии спондилолиза в межсуставной части дуги LV-позвонка.
Методики лечения спондилолистеза у детей: лечебно-охранительный режим, ношение корсета, противовоспалительное лечение, мануальная терапия, физические упражнения — как результат уменьшение нагрузки на спину. При неэффективности консервативного лечения (в течение 6 месяцев), производится хирургическое лечение. Также показаниями для хирургического лечения спондилолистеза являются: неврологические нарушения компрессионного генеза на фоне стеноза позвоночного канала или хронической травматизации корешка, спондилоптоз, прогрессирующее смещение L5 позвонка. Задачи хирургического лечения спондилолистеза делят на ортопедические (редукция тела L5 позвонка и стабилизация пояснично-крестцового сегмента позвоночника в достигнутом положении, восстановление сагиттального и фронтального профилей пояснично-крестцового отдела позвоночника) и нейрохирургические (купирование болевого синдрома, ликвидация вертебро-медуллярного конфликта, восстановление анатомии позвоночного канала).
Предлагаются следующие хирургические вмешательства: на задних отделах позвоночника, на передних отделах тел позвонков, комбинированные. При I — II степени спондилолистеза без неврологической симптоматики достаточно эффективным является заднебоковой спондилодез ауто- или аллотрансплантатами. При более тяжелых степенях спондилолистеза, помимо стабилизации, необходимо осуществлять и редукцию смещенного позвонка. Для этого используются дистракторы или устройства для вправления смещенного позвонка. В настоящее время применяются следующие виды операций: задний спондилодез без инструментария, задний спондилодез с применением инструментария (металлоконструкций), переднезадний спондилодез, переднезадний эпифизео-спондилодез. По мнению R. Winter (1995), задний спондилодез без инструментария остается золотым стандартом, с которым следует сравнивать другие подобные методы хирургического лечения. Дополнение заднего спондилодеза металлоконструкциями преследует цель добиться редукции тела L5 позвонка, большей стабильности позвоночно-двигательного сегмента, что уменьшает зависимость от качества внешней иммобилизации. Передне-задний спондилодез, согласно современным представлениям, оптимален с точки зрения остановки прогрессирования имеющейся деформации и стабилизации, а не восстановления нормальной анатомии пояснично-крестцового отдела позвоночника. Необходимость выполнения вентрального (переднего) доступа вследствие его травматичности и риска тяжелых интраоперационных осложнений некоторыми авторами расценивается как недостаток метода.
Источник
Материалы медицинских конференций
Главная / Материалы медицинских конференций / 1998 / Научно-практическая конференция с международным участием
Н.И. Хвисюк, И.Б. Зеленецкий, Ю.И. Вольвач, А.Ю. Глебов, А.Н.Хомяк. Харьковская медицинская академия последипломного образования. Областная клиническая травматологическая больница. Харьков, Украина
Считалось, что спондилолистез наблюдается преимущественно у взрослых, но в настоящее время доказано, что эта патология одинаково часто встречается как у детей, так и у взрослых.
В детском ортопедическом отделении за период с 1995 по 2001 год находилось на лечении 26 больных спондилолистезом.
Из них мальчиков – 12 человек (46%), девочек – 14 ( 54% ).
По возрастным группам:
детей 12–13 лет – 14, 14 лет – 4 человека, старше 14 лет – 8 детей.
Так, у большинства наших больных спондилолистез сочетался с признаками дисплазии пояснично-крестцового перехода. У 3-х больных был замечен переходный пояснично-крестцовый позвонок; у 10 детей – spina bifida L5, у 1 больного – hiatus sacralis totalis, у 2 – аплазия задней стенки крестцового канала. У 5 больных спондилолистез сочетался со сколиозом в грудопоясничном отделе и в одном случае спондилолистез возник на фоне фосфат-диабета. Следует так же отметить, что у всех детей со спондилолистезом при небольшой степени соскальзывания L5 позвонка определялось изменение угла наклона крестца до 90-95° (норма 120-130°). Мы считаем, что, это, наряду с дисплазией пояснично-крестцового перехода, является одним из факторов, способствующих возникновению спондилолистеза.
Основной жалобой, которые предъявляют больные, являются боли в области пояснично-крестцового отдела позвоночника. Диагностика начальных форм спондилолистеза является довольно трудной задачей. Большинство, так называемых, абсолютных признаков (горделивого лобка, вертикального крестца, телескопа и др.) отражают грубые изменения, прежде всего гиперлордотическую статику и определяются у больных с
3–4 степенью спондилолистеза
Всем больным выполнялась рентгенография поясничного отдела позвоночника в двух стандартных проекциях. В сомнительных случаях для визуализации межсуставной части дужки производилась рентгенография в косых проекциях или компьютерная томография. Для определения степени нестабильности пораженного сегмента больным производилась функциональная рентгенография. У 89% больных спондилолистез сочетался с нестабильностью смещенного позвонка и только у 3-х больных (11%) спондилолистез был расценен как стабильный.
Степень смещения позвонка оценивали, используя схему Мейердинга. При анализе рентгенограмм в динамике, определяли степень смещения позвонка в процентах, используя методику Тайлорда. У 22 больных при первичном обращении был диагностирован спондилолистез 1-й степени, а у четырёх больных выявлена 2-я степень. В динамике в течение года у троих детей смещение увеличилось с 1-й до 2-й степени, несмотря на проводимое консервативное лечение и фиксацию жёстким корсетом.
Мы считаем, что наиболее полной является классификация, предложенная в 1978 году международным обществом по изучению патологии поясничного отдела позвоночника. Согласно этой классификации, выделяют 5 форм спондилолистеза: диспластический, истмический (спондилолизный), дегенеративный, травматический, патологический. Среди больных детского ортопедического отделения у 22 больных был диагностирован истмический спондилолистез, и у 4- диспластический.
К лечению спондилолистеза необходимо подходить дифференцировано. Не прогрессирующие формы спондилолистеза подлежат консервативному лечению. Всем больным производилась фиксация поясничного отдела позвоночника при помощи корсетов различных конструкций. При выраженной нестабильности поясничного отдела позвоночника, наличии спондилолиза использовались жесткие корсеты, при стабильных формах – матерчатые корсеты. Фиксация поясничного отдела позвоночника жестким корсетом была проведена у 24 больных, у которых рентгенологически был выявлен дефект межсуставной части дужки. При этом следует отметить, что только у одного больного была получена консолидация зоны спондилолиза. Физиотерапевтические процедуры благоприятно отражаются на состоянии больных, устраняя локальные пояснично-крестцовые боли. Лечебная физкультура – важное средство в комплексном лечении спондилолистеза. Комплекс ЛФК предусматривает упражнения, направленные на уменьшение поясничного лордоза, укрепление мышц живота и нижних конечностей. Массаж, улучшая трофику тканей, облегчает восстановление функциональных возможностей мышц.
Всем больным производилось рентгенологическое обследование с частотой один раз в 6 месяцев для изучения динамики течения заболевания. Получены следующие результаты после консервативного лечения. У 23 больных достигнута стабилизация процесса смещения позвонка, причем у одного больного отмечена консолидация зоны спондилолиза. У троих больных при наблюдении в динамике выявлено нарастание смещения позвонка, что явилось показанием к оперативному лечению. Одному больному, в связи с увеличением степени смещения позвонка, была выполнена операция – передний межтеловой спондилодез аллотрансплантатом. Результат оперативного лечения расценен как хороший.
В заключении хотелось бы отметить, что до настоящего времени в лечении спондилолистеза у детей превалировала консервативная, выжидательная тактика, с применением физиофункциональных методов, корсетотерапии. Но, как видно из данных литературы и по нашим наблюдениям, такое лечение кардинально не излечивает больного, не устраняет болевой фактор и существенно ограничивает активность больного. В связи с вышеизложенным, мы считаем, что необходимо шире внедрять хирургические методы лечения с использованием аллотрансплантатов, транспедикулярных фиксаторов
Источник
Спондилолистез – это смещение вышележащего позвонка по отношению к нижележащему. Причиной развития патологии являются врожденные аномалии, травмы, опухоли, дегенеративные изменения позвоночника или спондилолиз. Спондилолистез проявляется ограничением подвижности пораженного отдела и болями в нижней части спины. При сужении позвоночного канала и сдавлении нервных корешков может выявляться неврологическая симптоматика. Диагноз выставляется на основании рентгенографии, при необходимости назначают КТ и МРТ. Лечение обычно консервативное, при неэффективности проводят хирургические вмешательства.
Общие сведения
Спондилолистез – заболевание, при котором один позвонок смещается по отношению к другому. В подавляющем большинстве случаев поражается поясничный отдел позвоночника, при этом обычно страдают L4-L5, реже выявляется патология на уровне L3-L4. Спондилолистезу подвержены люди всех возрастов, включая наиболее активную и работоспособную категорию населения (от 20 до 40 лет). По различным данным, от этого заболевания страдает от 2 до 6% населения.
Может наблюдаться две формы спондилолистеза: более распространенный антеролистез (вышележащий позвонок смещается кпереди) и реже встречающийся ретролистез (вышележащий позвонок смещается кзади). Спондилолистез может быть изолированным, однако чаще наблюдаются сочетания с другими болезнями позвоночника: спондилолизом, спондилоартрозом, остеохондрозом, кифозом, сколиозом и т. д. Лечение спондилолистеза осуществляют врачи-вертебрологи или ортопеды-травматологи.
Спондилолистез
Причины спондилолистеза
С учетом причин в вертебрологии, травматологии и ортопедии выделяют пять видов спондилолистеза:
- Диспластический спондилолистез. Возникает вследствие врожденных пороков развития позвоночника: незаращения дужки позвонка (spina bifida), гипоплазии дуг позвонков, гипоплазии поперечных или суставных отростков, а также аномально высокого стояния пятого поясничного позвонка. Обычно появляется в детском или раннем юношеском возрасте и постепенно прогрессирует по мере роста позвоночника. При серьезных нарушениях развития может быть ярко выраженным.
- Истмический спондилолистез. Обусловлен дефектом дужки позвонка (спондилолизом) вследствие усталостного перелома, возникшего из-за повышенных нагрузок и многократного чрезмерного разгибания поясничного отдела позвоночника. Часто выявляется у спортсменов (гимнастов, гребцов, игроков в регби и т. д.), но может диагностироваться и у людей, ведущих малоактивный образ жизни. Выявляется у пациентов всех возрастов, при этом у детей, как правило, наблюдается легкая степень, у взрослых – не выше средней.
- Дегенеративный (инволютивный) спондилолистез. Возникает вследствие артрозных изменений суставов позвонков. Причиной развития артроза являются дегенеративные изменения хряща. Этот вариант спондилолистеза, в основном, диагностируется у пациентов старше 65 лет. Чаще обнаруживается при увеличении поясничного лордоза и грудного кифоза.
- Травматический спондилолистез. Образуется после повреждения межсуставной части дуги или перелома суставных отростков.
- Патологический спондилолистез. Возникает вследствие дефекта кости, обусловленного опухолью, болезнью Педжета, артрогрипозом и т. д.
Классификация
Клинически различают стабильный и нестабильный спондилолистез. При стабильном спондилолистезе взаимоотношения между позвонками остаются постоянными вне зависимости от позы пациента, при нестабильном – изменяются при перемене положения тела. Существует две классификации, основанные на выраженности рентгенологических признаков спондилолистеза. В классификации Мейердинга, составленной с учетом степени смещения вышестоящего позвонка по отношению к нижестоящему, выделяют:
- 1 степень – позвонок смещен не более чем на ¼.
- 2 степень – позвонок смещен не более чем на ½.
- 3 степень – позвонок смещен не более чем на ¾.
- 4 степень – позвонок смещен более чем на ¾.
Кюль и Юнге дополнительно выделяют 5 степень смещения позвонка – полное смещение кпереди (спондилоптоз). Классификация спондилолистеза, составленная Беленьким и Митбрейтом, основана на оценке степени смещения позвонка по углу между вертикальной линией и линией, проведенной через центры соседних позвонков. Согласно этой классификации различают:
- 1 степень – угол 46-60 градусов.
- 2 степень – угол 61-75 градусов.
- 3 степень – угол 76-90 градусов.
- 4 степень – угол 91-105 градусов.
- 5 степень – угол 106 градусов и более.
КТ пояснично-крестцового отдела позвоночника. Смещение L5 кпереди на 1,5 см (2-й ст).
Симптомы спондилолистеза
Больные могут предъявлять жалобы на умеренные или выраженные боли в области поясницы, крестца, копчика и нижних конечностей. Существует взаимосвязь между локализаций боли и возрастом пациента. Больные среднего возраста нередко отмечают боли в пояснице в сочетании с болями в шейном и грудном отделе позвоночника (обусловлено перегрузками и начинающимися дегенеративно-дистрофическими изменениями). Дети со спондилолистезом чаще жалуются на боль в пояснице и нижних конечностях.
В ходе внешнего осмотра выявляется изменение положения таза (в зависимости от степени спондилолистеза возможен как наклон вперед, так и поворот назад), усиление грудного кифоза и углубление поясничного лордоза. При выраженном спондилолистезе может наблюдаться относительное удлинение конечностей, укорочение туловища, углубление спинной борозды, гипотрофия ягодичных мышц, асимметрия ромба Михаэлиса, контрактура мышц, выпрямляющих позвоночник, и мышц-сгибателей голени. При пальпации определяется углубление над остистым отростком верхнего (сместившегося) позвонка, боли при пальпации остистого отростка и локальная боль в области поражения при осевой нагрузке на позвоночник.
Осложнения
У некоторых пациентов со спондилолистезом обнаруживается неврологическая симптоматика, обусловленная сужением позвоночного канала или сдавлением нервных корешков. Больные отмечают парестезии (ползание мурашек, чувство тяжести в ногах) при стоянии и ходьбе. Возможны расстройства чувствительности (гиперестезии, гипестезии, дизестезии), гипотрофия мышц и парезы нижних конечностей, повышение коленных рефлексов, выпадение или снижение брюшных, ахилловых и анальных рефлексов и положительный симптом Ласега (боль и чувство натяжения по задней поверхности нижней конечности при попытке поднять ногу в положении лежа на спине). У отдельных больных со спондилолистезом выявляется синдром конского хвоста: недержание мочи, анестезия промежности, анестезия и вялый парез нижних конечностей, а также выраженные корешковые боли в промежности, ягодицах, ногах и крестце.
Диагностика
Основным методом инструментальной диагностики спондилолистеза является рентгенография позвоночника. Данное исследование позволяет определить степень спондилолистеза и выявить сопутствующую патологию (врожденные пороки развития, спондилолиз, спондилоартроз и т. д.). На начальных стадиях проводят функциональные рентгенологические исследования, поскольку слабо выраженные признаки спондилолистеза могут не определяться на стандартных рентгенограммах. При необходимости назначают КТ позвоночника, рентгенконтрастные исследования и МРТ позвоночника. Пациентов направляют на консультацию к неврологу.
МРТ поясничного отдела позвоночника. Смещение L4 кпереди (спондилолистез 1-й ст.)
Лечение спондилолистеза
Вначале используют консервативные методы лечения. Пациентам рекомендуют исключить физические нагрузки, особенно связанные со сгибанием и поднятием тяжестей, назначают физиотерапевтические процедуры, массаж и бальнеотерапию, при воспалении и выраженном болевом синдроме применяют НПВС. При упорном болевом синдроме осуществляют эпидуральные инъекции кортизона. Больным с истмическим спондилолистезом рекомендуют носить корсет, фиксирующий поясничный отдел позвоночника и предупреждающий перерастяжение.
Большое значение при спондилолистезе 1-2 степени имеют грамотно организованные занятия лечебной физкультурой. ЛФК помогает укрепить мышечный корсет и снизить нагрузку на позвоночник, а также уменьшить патологический поясничный лордоз, что особенно важно при лечении больных, у которых спондилолистез сочетается со сколиозом. Кроме того, пациентов обучают специальным позам, которые способствуют уменьшению мышечных контрактур и возврату сместившегося позвонка в физиологичное положение.
Детям и подросткам хирургическая операция на позвоночнике показана при прогрессирующем спондилолистезе 2 и более степени, взрослым – при нестабильном спондилолистезе, не поддающемся консервативной терапии. Показанием к операции также являются прогрессирующие неврологические нарушения. Целью оперативного вмешательства становится возвращение сместившегося позвонка в нормальное положение (по возможности) и фиксация позвоночника путем проведения переднего спондилодеза.
При сужении позвоночного канала, нарушении ликворообращения, арахноидальных кистах и грубых изменениях в оболочках спинного мозга проводят ламинэктомию с ревизией позвоночного канала в сочетании с одновременным или последующим спондилодезом. В послеоперационном периоде в течение 2-4 месяцев показано пребывание в постели в полусогнутом положении лежа на спине. В последующем в течение года необходимо использовать жесткий корсет.
Прогноз и профилактика
Прогноз при спондилолистезе в большинстве случаев благоприятный. Профилактика данного заболевания заключается в раннем выявлении пороков развития и последующем диспансерном наблюдении. Взрослым перед устройством на работу, связанную с поднятием тяжестей, и перед началом занятий некоторыми видами спорта рекомендуют пройти рентгенографию поясничного отдела позвоночника. Наличие врожденных аномалий, спондилолиза, спондилоартроза и остеохондроза является противопоказанием для перечисленных выше занятий. Для того чтобы избежать углубления поясничного лордоза и снизить вероятность развития спондилолистеза во время беременности, женщинам советуют заниматься специальной гимнастикой, не носить обувь на высоком каблуке и пользоваться бандажом.
Источник