Остеома в поясничном отделе

Остеоид-остеома позвоночника представляет собой новообразование, обладающее целым рядом специфических особенностей в клиническом проявлении, тёчении заболевания, морфологической картине. Термин «остеоид-остеома», предложенный Н. Jaffe в 1935 г., прочно вошел как в отечественную, так и в зарубежную литературу, несмотря на многочисленные попытки изменить название этого заболевания. Не получили распространения предложения ряда авторов, называвших это новообразование «cortical osteoid». В отечественной литературе остеоид-остеомы позвоночника у детей описаны в работах Л. Андрианова (1970, 1977), М. В. Волкова (1981), Т. Зацепина и В. Н. Бурбышна (1981).

Под нашим наблюдением было 19 детей в возрасте от 5 до 14 лет. Чаще всего остеоид-остеома поражает людей молодого возраста. Большинство из описанных в литературе больных были в возрасте старше 20 лет, средний возраст больных с остеоид-остеомой — 19,5 лет.

Клиническая картина остеоид-остеомы позвоночника неопределенна, запутанна, и поэтому проходит длительное время с момента появления первых признаков заболевания до установления правильного диагноза. За это время дети получают в лучшем случае бесполезное, а иногда и вредное лечение в виде тепловых процедур, физиотерапии. Длительное время их лечат от туберкулеза, радикулита, сколиоза, и поступают они в клинику нервными, истощенными, изнуренными длительной бессонницей. У всех наших больных с момента возникновения первых симптомов до установления правильного диагноза заболевания проходило в среднем около года. Эти данные совпадают с данными многих авторов, которые, подчеркивая трудность диагностики, обращают внимание на тот факт, что очень часто дети поступают в специализированные учреждения по 2-3 раза, прежде чем удается поставить правильный диагноз. Так, В. Sankoran (1954) описывает мальчика в возрасте 5 лет; он поступал в клинику дважды, и лишь при помощи биопсии удалось поставить правильный диагноз. Трижды в течение 2 лет обследовалась в клинике девочка 11 лет, у которой в конечном итоге диагностирована остеоид-остеома нижнего суставного отростка LIII.

Чаще всего остеоид-остеома поражает верхние и нижние отделы позвоночника. Из 19 наших больных у двоих был поражен шейный отдел позвоночника, у 5 — грудной, а у остальных остеоид-остеома локализовалась в поясничном (9 человек) и крестцовом (3 человека) отделах.

Основными симптомами остеоид-остеомы позвоночника являются боль, деформация позвоночника, мышечное напряжение, нарушение общего состояния в виде нервозности, похудания, нарушения сна и аппетита, вялости, бледности.

Боль у большинства больных является ведущим симптомом. Изредка она может быть незначительной, появляющейся при резких движениях, значительных физических нагрузках, что наблюдалось у одного нашего пациента. Чаще же это ноющие, мучительные боли, изнуряющие больного, появляющиеся в основном по ночам. Изредка они могут быть постоянными. Последние возникают обычно при локализации остеоид-остеомы вблизи нервных элементов, и к ноющим болям, характерным для остеоид-остеомы любой локализации, присоединяются радикулярные боли. У одних больных боли были непостоянными, преходящими и продолжались 2-4 мес, а затем на некоторое время исчезали. Других больных боли приковывали к постели. У ряда пациентов были и изнуряющие ночные боли, проходящие при приеме салицилатов. Эти боли лишали больных покоя, они становились раздражительными, легко возбудимыми, у них был снижен аппетит. За короткий промежуток времени больные теряли в массе.

Другим постоянным симптомом остеоид-остеомы позвоночника являлась деформация его в виде сколиоза, сглаженности или, наоборот, усиления физиологического лордоза и кифоза. Сколиоз мог быть ведущим симптомом у больных на протяжении нескольких месяцев.

Больной Г., 13 лет, находился в стационаре с диагнозом «остеоид-остеома поперечного отростка LI, «сколиоз». Поступил в январе 1961 г. с жалобами на искривление позвоночника, боли в икроножных мышцах. Болен с мая 1960 г., когда родители заметили искривление позвоночника в поясничном отделе. Занимался корригирующей гимнастикой, массажем, носил корсет. Деформация позвоночника не увеличивалась, но появились боли в позвоночнике при движениях, боли в ногах. Больной в течение 2 мес находился на санаторном лечении в одном из подмосковных ортопедических учреждений. Проводилась корригирующая гимнастика, вытяжение, витаминотерапия, которые не дали никакого эффекта. Боли в спине усилились, особенно беспокоили по ночам. С подозрением на опухоль позвоночника мальчик был переведен в ортопедический стационар.

При поступлении больной бледный, худой, обращает на себя внимание резкий сколиоз влево в грудном и поясничном отделах. Значительная болезненность на уровне ТX-ТXII, особенно в околопозвоночных точках. При неврологическом обследовании определяются резкое снижение слева коленного и пяточного рефлексов, гиперестезия в зоне корешков X-XII сегментов спинного мозга. Спинномозговая жидкость и ликвородинамические пробы без особых изменений. Рентгенологически в правом поперечном отростке LI на фоне неравномерного уплотнения костной ткани определяется небольших размеров участок разрежения со склерозом вокруг.

20.06.61 г. произведена операция — удаление опухоли LI. Доступ костотрансверзальный с резекцией XII ребра. В правом поперечном отростке обнаружена опухоль красновато-бурого цвета, рыхлая, которая удалена вместе с прилежащими здоровыми тканями. При гистологическом исследовании обнаружена остеоид-остеома. В течение ближайших дней после операции у больного совершенно исчезли боли, быстро восстановились сухожильные рефлексы. Через 12 лет здоров, служит в армии.

Неврологические изменения у больных с остеоид-остеомой позвоночника зависели, в первую очередь, от локализации и длительности заболевания. При нахождении остеоид-остеомы в дугах, поперечных или суставных отростках позвонков во всех без исключения случаях имели место неврологические расстройства. При поражении остеоид-остеомой задних отделов тела позвонка неврологическая картина не имела каких-либо определенных закономерностей, и в большинстве случаев она была неопределенной.

Так, у больного с остеоид-остеомой остистого отростка был выражен двусторонний симптом Ласега, у 2 больных с поражением дуг крестца отмечались умеренная атрофия нижней конечности на стороне поражения и явления вторичного радикулита. При поражении дуг и поперечных отростков наблюдались двусторонний симптом Вассермана, понижение мышечной силы конечности, снижение сухожильных рефлексов на стороне поражения и болевая гиперестезия в зоне поражения.

При пункции спинномозгового канала у 6 наших больных с исследованием ликвородинамических проб каких-либо отклонений от нормы не было. При исследовании спинномозговой жидкости у всех пациентов никаких отклонений от нормальных величин не выявлено. Только у одного больного при поражении поперечного отростка LI был отмечен цитоз 7?103/л клеток при нормальном содержании белка. Необходимость исследования спинномозговой жидкости и ликвородинамических проб при остеоид-остеоме диктуется запутанностью клинической картины и необходимостью дифференциации от опухолей спинного мозга и воспалительного процесса. Особенно важны эти исследования при отсутствии четкой рентгенологической картины.

Рентгенологическое исследование при остеоид-остеоме позвоночника в большинстве случаев является единственным методом, дающим возможность правильно диагностировать это редкое, с противоречивыми признаками заболевание. При этом иногда возникает необходимость в томографическом исследовании и исследовании с помощью необычных, нестандартных укладок. Реже для уточнения распространения опухоли в сторону спинного мозга приходится прибегать к контрастному исследованию спинномозгового канала. В последнее время для более правильной ориентировки мы применяем рентгенографию с прямым увеличением.

Классической рентгенологической картиной остеоид-остеомы является очаг поражения со значительной склеротической реакцией и просветлением в центре. Однако у большинства больных такой яркой склеротической реакции, как это наблюдается в длинных трубчатых костях, мы не встретили. Только у одного пациента была картина остеоид-остеомы с очагом округлой формы и склерозом вокруг при локализации очага в дуге LI. У других больных рентгенологическая картина характеризовалась очагом просветления неправильной формы с резко очерченным ободком; по рентгенологической картине никак нельзя было думать об остеоид-остеоме, и только на основании клинической картины с наличием изнурительных болей мы предположили наряду с другими заболеваниями остеоид-остеому. В двух таких наблюдениях на рентгенограмме отмечалось резкое вздутие остистых отростков.

Макроскопически опухоль состоит из остеоидной остеогенной ткани и локализуется в кортикальном или губчатом слое. Небольшой очаг («гнездо») по своему цвету и консистенции резко выделяется от окружающей склеротической ткани. Ткань «гнезда» темно-красного цвета, рыхлая, крошащаяся, легко отделяющаяся от окружающей склеротической ткани. Необходимо отметить, что склеротические явления вокруг «гнезда» остеоид-остеомы в позвоночнике выражены в значительно меньшей степени, чем при остеоид-остеоме трубчатых костей.

При микроскопическом исследовании «гнездо» остеоид-остеомы представляет собой богатую сосудами остеогенную ткань с большим количеством клеток остеобластического ряда. Костные трабекулы примитивного строения расположены беспорядочно, лишены обычной волокнистости, пластинчатости и имеют гомогенный вид. Вокруг трабекул располагалась богатая сосудами остеогенная ткань, состоящая из круглых или несколько вытянутых сочных клеток остеобластического ряда с круглыми гиперхромными ядрами. Иногда встречаются также многоядерные клетки типа остеокластов. Очаг поражения может быть отделен от зоны склероза слоем фиброзной ткани, или же костные балочки его примыкают непосредственно к окружающим опухоль костным структурам.

37 врачей лечящих остеому